Trastorno de Pánico

1. Trastorno de Pánico Dr. Bernardo Castro Dobles CatedráticoAsociadoUcimed 2013

2. Trastorno de PánicoyAgorafobia • La crisis intensayaguda de ansiedadacompañadapor la sensación de catástrofe se conocecomoTrastorno de Pánico (Angustia) • Pueden ser de varias crisis en un solo día a algunasdurante un año • Puedeo no acompañarse de Agorafobiaque se refiere al temor a ciertoslugares de los cualesesdifícilescapar, deriva del griego agora yfobos: miedo a la plaza del mercado, gente con temor a aventurarse en lugarespúblicos.

3. Epidemiología • Prevalencia a través de la vida: 1 al 4% • Mujeres : Hombres 2 a 3:1 • Asociado al antecedente de divorciooseparación • Adultosjóvenes, promedio 25 añosedad de aparición • La agorafobia se presenta en 2 al 6% a lo largo de la vida • 75% de pacientesagorafóbicostienenTrastorno de Pánicocomórbido en poblacionespsiquiátricaspero solo un 50% en poblacionesgenerales

4. Comorbilidad • Trastorno de Pánico: 91% con otrotrastornopsiquiátrico • Agorafobia: 84% con otrotrastornopsiquiátrico • TrastornoPánico: 10 a 15% con Depresión Mayor, 15 al 30% Fobia Social,2 al 20 % FobiaEspecífica, 15 al 30% TAG, 2 al 10 % TEPT yhasta 30% TOC. Hipocondría, Trastornos de personalidadyAbuso de Sustancias

5. Etiología • Factoresbiológicos: Hipersensibilidadpostsinática a la SE Aumento NE Disminución GABA SistemaLímbicoasociado a AngustiaAnticipatoriayCortezaPrefontal con la EvitaciónFóbica ( Ansiedad en general)

6. Sustanciasinductoras de angustia • Cafeina • Dióxido de Carbono • LactatoSódico • BicarbonatoSódico • Yohimbina (Agonistareceptoresalfa 2 adrenérgicos) • Flumazenilo (AntagonistareceptoresGABAb) • Isoproterenol

7. Neuroimagen Cerebral • RM: Afectación de los lóbulostemporales, particularmenteHipocampoyAmígdala. Predominio en el lóbulo Cortical Derecho • TEP: mala regulación del flujosanguíneo cerebral, con vasoconstricción cerebral con síntomas del SNC comomareoo del SNA por la hiperventilacióny la hipocapnea

8. Prolapso de la Válvula Mitral • Solamente se debeconsiderarparadiagnósticodiferencial. • No hay una mayor asociación entre el Prolapso de Válvula Mitral y el Trastorno de Pánico, como se sospechó en el pasado

9. FactoresGenéticos • El trastorno de angustiay la agorafobiatienencomponentesgenéticosdistintos. • Estudiossugierenque el trastorno depánicocon agorafobiaesuna forma grave del trastorno depánicoypor lo tanto, esmásintenso el impactohereditario. • Familiares de primer grado de pacientes con trastorno depánicopresentan un incremento del riesgo de cuatro a ochoveces superior para el trastorno depánicoque los familiares de primer grado de otrospacientespsiquiátricos. • Se ha descrito mayor concordancia del trastorno depánicoen gemelosmonocigotosque en los dicigotos.

10. FactoresPsicosociales • Teoríascognitivoconductuales:laansiedadcomounarespuestaaprendida de la conducta de los padres oque se ha producido a través del proceso del condicionamientoclásico. Vínculo entre la sensación de síntomassomáticosmínimos (porejempo: palpitaciones) y la generación de una crisis de angustia.

11. FactoresPsicosociales • Teoríaspsicoanalíticas: las crisis de angustiasurgencomounadefensainadecuadafrente a un impulsoqueprovocaansiedad. Lo quepreviamente era unaleveseñal de ansiedad se convierte en unasensaciónabrumadora de aprehensión, que se completa con síntomassomáticos. • Agorafobia, se explicaríacomounapérdida de uno de los padres en la infanciay el antecedente de ansiedad de separación. El hecho de hallarse solos en lugarespúblicos revive la ansiedadinfantil de ser abandonados. Los mecanismos de defensaempleadosincluyen la represión, el desplazamiento, la evitacióny la simbolización.

12. FactoresPsicosociales • Las separacionestraumáticasdurante la infanciapuedenafectar al sistemanervioso en desarrollo del niño, de maneraqueeste se torna susceptible a lasansiedades en la edadadulta. • Estudios en gemelospostulanque los acontecimientospsicológicosestresantesinducencambiosneurofisiológicos en el trastorno depánico. • El trastorno depánicose asociaestrechamentetanto a la separacióncomo a la muertede los padres antes de que el niñocumpla los diezaños, estacaracterísticaestáasociada al trastorno de angustia con agorafobia de 4 a 7 vecesmás.

13. FactoresPsicosociales • El trastorno de angustiaestámásrelacionado con la separación de la madreque la del padre. • Otrosfactoresasociados son el abusofísicoy sexual durante la infancia. • Es convenientesiempreunacompletavaloraciónpsicodinámicacuando se evalúa un paciente con trastorno de angustia.

14. Diagnóstico • El trastorno de angustiapuede ser con o sin agorafobia. • Criteriosdiagnósticos: aparición temporal yaislada de miedoomalestarintensos, acompañado de al menos 4 de los siguientessíntomas, que se inicianbruscamenteyalcanzansumáximaexpresión en los primeros 10 minutos: 1.Palpitaciones 2.Sudoración 3.Temblores 4. Sensación de ahogo

15. Diagnóstico 5. Sensación de atragantarse 6. Opresiónomalestartoráxico 7. Naúseasomolestiasabdominales 8. Inestabilidad, mareoodesmayo. 9. Desrealizaciónodespersonalización 10. Miedo a perder el control ovolverse loco. 11. Miedo a morir 12. Parestesias 13. Escalofríososofocaciones

16. DiagnósticosDiferenciales • Hipotiroidismoohipertiroidismo • Hiperparatiroidismo • Feocromocitoma • Hipoglicemiaepisódicaasociada al insulinoma. • Trastornosepilépticos. • Disfunción vestibular. • Neoplasias. • Medicamentosyotrassustancias. • Arritmias • EPOC • Asma

17. DiagnósticoDiferencial con otrostrastornosmentales • Las crisis depánicoaparecen en muchostrastornos de ansiedadcomolasfobias, el TEPT eincluso el TOC. • Las crisis depánicoclásicas se caracterizanpor un iniciorápido (en unosminutos) yunaduraciónbreve, habitualmentemenos de 10 a 15 minutos. • Tambiénesimportante el diagnósticodiferencial con trastornosafectivosypsicosis.

18. EvoluciónyPronóstico • En general el trastorno de angustiaescrónico, aunquesuevoluciónes variable. • Aproximadamente del 30 al 40 % se tornanasintomáticosdurante el seguimiento a largo plazo. • 50% presentansíntomasleves. • Entre el 10 y el 20% siguenpresentandosíntomassignificativos. • La ingestión de cafeínao de nicotina en excesopuedenexacerbar los síntomas.

19. EvoluciónyPronóstico • 40% se asocia con depresión. • 20% al 40% puedenpresentarabuso de sustanciasy de alcohol. • La mayoría de los casos de agarofobiaestánrelacionados con un trastorno depánico.

20. Tratamiento • Con el tratamiento, los síntomas del trastorno depánicoy la agorafobiamejoranespectacularmente en la mayoría de los pacientes. • Tratamientofarmacológicoy la terapiacognitivoconductual. • La terapia familiar y de grupopueden ser útilesparapacientesyfamiliaresparamejorarlasdificultadespsicocialesque el trastornopuedehaberprecipitado.

21. Tratamientofarmacológico • Alprazolamyotrasbenzodiazepinas. • Paroxetinayotros ISRS. • ISRN

22. Terapiacognitivoconductual • Terapiacognitiva, educación de lasfalsascreencias del paciente. • Informaciónsobrelas crisis de angustia. • Relajación. • Entrenamientorespiratorio: entrenando al pacienteparaquecontrole el impulso de hiperventilar. • Exposicióninvivo con la desensibilización a sensacionesinternasquecausentemor, porejemplo: taquipneay el miedo a sufriruna crisis de angustia, opánico pre pánico.

23. Terapiacognitivoconductual • Terapia familiar ypsicoterapiapsicodinámica. • Los mejoresresultados se obtienen de la combinación de la psicoterapiajunto con el trataminetofarmacológico.