
Árbol de decisión Trastorno disocial. Catedra y Servicio de Psiquiatria Prof Casas Paidopsiquiatría Vall d’Hebron UAB. BCN J. Tomàs, C.Raheb, A. Rafael. Disruptivo (I). El comportamiento del niño es un problema. ¿El comportamiento es disruptivo?. SI. Evaluación de los síntomas y diagnóstico.
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Catedra y Servicio de Psiquiatria Prof Casas Paidopsiquiatría Vall d’Hebron UAB. BCN
J. Tomàs, C.Raheb, A. Rafael
¿El comportamiento es disruptivo?
SI
Evaluación de los síntomas y diagnóstico
y
Evaluación de la intervención
Falta de atención y/o hiperactividad
Comportamiento antisocial, problemas de conducta
Conducta oposicionista
¿Qué tipos de síntomas están presentes?
¿Son los síntomas clínicamente significativos?
N0
SI
Orientar
¿Hay problemas comórbidos?
NO
SI
Educar
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos
Tratar cada problema comórbido
¿Están presentes los problemas de conducta?
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos específicos
SI
Edad de inicio
Gravedad del comportamiento
Terapia familiar
Terapia individual
Fracaso del tratamiento externo
Tratamiento farmacológico
Facilitar tratamiento: ingreso, residencias...
¿Qué parámetros influyen en las intervenciones?
¿Qué motivaciones están presentes?
¿Qué fuentes/restricciones están presentes?
El comportamiento del niño es un problema
¿El comportamiento es disruptivo?
SI
Niño objeto
Familia
Escuelas
Cohorte
Sistemas sociales y de salud
Oportunidades de socialización
Características temperamentales
Factores familiares
Respuesta de los pares
DIFICULTADES DE RELACIÓN
Crónica
Aguda
Inmaduro
Interioriza
Ambiental
Externaliza
Conflictos internos
Ansioso
TDAH
Físicamente
Socialmente
Deprimido
No TDAH
Conflictos internos
Inmadurez
Física
Social
Interioriza
Ansioso
Deprimido
Externaliza
TDAH
No TDAH
Citas de juegos, grupo social
Terapia breve, terapia de familia
Tiempo, restablecer confianza
Compañeros de juego menores, actividades estructuradas
Desensibilización, entrenamiento en habilidades sociales
Terapia, medicación
Medicación, manejo de conducta, asesoramiento familiar
Habilidades sociales, terapia familiar
Intervención para las dificultades de relaciónCONDICIÓN:
INTERVENCIÓN:
Pautas educativas y guía a los padres
NO
Sistema de Justicia Juvenil Sistema de Protección al Menor
Pautas y entrenamiento a padres
Valoración Familiar Evaluación psiquiátrica Entrenamiento a padres Modificación de conducta
ROBOS
¿El niño tiene 6 años o más?
NO
SI
¿El niño solo roba en la familia?
NO
SI
¿Los padres perdonan o ignoran el robo?
¿Los padres perdonan o ignoran el robo?
SI
SI
NO
NO
SI
Valorar Entorno Social Evaluación psiquiátrica Sistema de Justicia Juvenil Servicios de Protección al Menor
Tratamiento Multimodal
Evaluación psicoeducativa Valoración TDAH Tratamiento Multimodal
SI
Valoración psiquiátrica
Tratamiento Multimodal Hospitalización si existe
riesgo suicida
Valorar Trastorno Personalidad Tratamiento Multimodal
Valorar familia Tratamiento Multimodal
¿El niño solo roba en la familia?
NO
¿Los padres perdonan o ignoran el robo?
NO
¿El niño es capaz de mantener relaciones de lealtad y amistad?
¿Roba impulsivamente?
SI
NO
¿Está deprimido?
NO
¿Está abusando de drogas?
NO
SI
Evaluación psiquiátrica Valoración de la familia Terapia familiar
Terapia individual Entrenamiento a padres Modificación de conducta
NO
SI
Educación y entrenamiento a padres, amigos y familia extensa Servicios de Protección al Menor
Guía a padres Evaluación psiquiátrica
¿El niño solo roba en la familia?
SI
¿Los padres perdonan o ignoran el robo?
NO
¿Está apropiadamente supervisado el niño?
A
B
D
E
CONDUCTA DE FUGA
I
I
III
IV
II
Problema Psiquiátrico Estabilizado
Problema Médico Estabilizado
Si ---- ir a
No --- ir a
Si ---- ir a
No --- ir a
CONDUCTA DE FUGA
SI
Médico
Peligro Médico y Psiquiátrico
Peligro psiquiátrico
SI
Hospitalización Médica con Consulta Psiquiátrica (si fuera necesario)
Hospitalización Médica con Tratamiento médico adecuado(si fuera necesario)
Recomendar seguimiento y tratamiento médico
Abuso presente
F
III
IV
II
F
F
CONDUCTA DE FUGA
NO
¿Abuso presente?
SI
NO
Informar a Protección de Menores
Determinar la seguridad en casa
Determinar el deseo de la familia por tener al niño en casa Asegurar su bienestar
NO
SI
Recomendar emplazamiento de emergencia
SI
NO
Asegurar bienestar del niño Seguimiento
Informar a Protección de Menores
Emplazamiento de emergencia
Seguimiento ambulatorio médico y psiquiátrico del niño
MENTIRAS
¿La mentiras es persistente?
NO
SI
Guía a los padres y educación
¿Puede el niño diferenciar realidad de fantasía?
NO
SI
¿Están las circunstancias familiares induciendo a mentir?
Evaluación psiquiátrica Valorar psicosis o
Trastorno profundo del desarrollo
Tratamiento multimodal
SI
NO
¿Miente para encubrir sus limitaciones?
¿Hay evidencia de maltrato por parte del cuidador?
¿Están las circunstancias familiares induciendo a mentir?
Mentiras (III)
NO
SI
NO
SI
SI
¿Hay evidencia de maltrato por parte del cuidador?
NO
SI
¿Los cuidadores fomentan la mentira?
Evaluación psiquiátrica
Evaluación de la familia y del trauma
Servicios de Protección del Menor
¿Hay circunstancias familiares embarazosas?
¿Están los padres involucrados en actividades antisociales?
NO
SI
Evaluación psiquiátrica Valoración familiar Entrenamiento a padres
Evaluación psiquiátrica
Valoración Familiar
Terapia individual
Asesoramiento a padres
Evaluación psiquiátrica Servicios de Protección del Menor
Evaluación psiquiátrica Valoración Familiar Entrenamiento a padres
¿Están las circunstancias familiares induciendo a mentir?
Mentiras (IV)
NO
NO
SI
NO
¿Miente para encubrir sus limitaciones?
NO
SI
¿Está la mentira asociada a experiencias normales de la adolescencia?
Evaluación psiquiátrica
Valoración Familiar
Evaluación Neurológica y Pediátrica
Terapia individual
Asesoramiento a padres
SI
¿Está abusando de drogas?
Guía a los padres y educación
NO
SI
Evaluación psiquiátrica Valoración familiar
¿Está involucrado en otras actividades antisociales?
NO
SI
SI
Mentiras (V)
¿Está la mentira asociada a experiencias normales de la adolescencia?
NO
¿Está abusando de drogas?
SI
¿Está involucrado en otras actividades antisociales?
¿El niño es capaz de soportar, preocuparse y ser leal en las relaciones?
Evaluación psiquiátrica Tratamiento para el Abuso de Substancias
Evaluación psiquiátrica
Valoración Familiar
Tratamiento Multimodal
¿Tratamiento Residencial?
Evaluación psiquiátrica
Valoración Familiar
Tratamiento Multimodal
¿Tratamiento Residencial?
Factores Intrínsecos
Trastorno Negativista Desafiante:
Problemas neurológicos:
Entrenamiento en solución de problemas
Intervenciones escolares y en el grupo de iguales
Intervención comunitaria
Tratamiento de los trastornos comórbidos
.....Farmacológico
impulsividad, irritabilidad, agresividad, ....,
Dr JR Gutiérrez Casares
Existen más de 230 tipos de psicoterapias,
Pocas han sido específicamente valoradas en T_de_C,
No modifican la “enfermedad” ni su mal pronóstico,
Algunas técnicas han demostrado* su beneficio:
Entrenamiento en habilidades para resolver problemas (cognitivos)
Entrenamiento en habilidades parentales
Terapia familiar parental
Terapia multisistémica
Dr JR Gutiérrez Casares
Abandonos en Tatos psicológicos:
Entre las familias que inician el tratamiento,
un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente.
Problemas socio-económicos,
Madres jóvenes,
Familias mono parentales,
Altas tasas de estrés en los padres,
Mala ralentización (castigos excesivos, falta de control.. ).
La comorbilidad,
Las conducta antisociales o delincuencias severas, y
El funcionamiento académico pobre.
Abandonos en trat psicológicos:
Entre las familias que inician el tratamiento,
un 40-60% de ellas lo terminan prematuramente.
Debemos recordar que estas características las seguirá teniendo cuando inicien el tratamiento farmacológico
*Aunque los investigadores y los clínicos han buscado durante décadas la proverbial “bala mágica” para disminuir la conducta agresiva,
*no debería sorprendernos que no se haya encontrado un agente farmacológico o un tipo de tratamiento
*(salvo quizás la anestesia general)
*que reduzca la agresión.
Dr JR Gutiérrez Casares
Se utiliza frecuentemente
Su uso suele ser síntoma-orientado (agresividad)
No ligadoal síndrome o a la etiopatogenia.
Dada la alta presencia de comorbilidad con el TDAH y con los TDM, los psicofármacos utilizados en el tratamiento de estos síndromes van a ser moneda de cambio frecuente en el tratamiento psicofarmacológico general de los T_de_C.
Pocos ensayos clínicos doble-ciego-placebo (EC-DCP)
Se han utilizado, entre otros:
Haloperidol Metilfenidato Litio ADTs o ISRS Propranolol Bupropión
Clonidina Risperidona Trazodona Buspirona FAEs
Carbonato de Litio,
Clonazepan,
Gabapentina,
Lamotrigina,
Oxcarbazepina,
Topiramato,
Valproato
A excepción del litio, eficaz tanto como antimaníaco, como en la profilaxis de las recurrencias del trastorno bipolar,
El resto que han demostrado cierta eficacia en el espectro afectivo son los anticonvulsivantes.a partir de su perfil antikindling.
Sin embargo no todos los anticonvulsivantes han demostrado eficacia o actividad alguna en la manía o en la depresión.
La lamotrigina es un antiepiléptico, eficaz tanto para las convulsiones generalizadas como para las parciales.
Su interés psiquiátrico está en relación con su efecto "antikindling“y al igual que el valproato o la carbamazepina su indicación en la manía, la depr. bipolar o la profilaxis de la ciclación.
Como la carbamazepina y el valproato tiene efectos indeseables, pero la tolerancia de la lamotrigina es sensiblemente mayor. Hay que recordar que los antiepilépticos interfieren con el metabolismo de los folatos por lo que pueden llevar a carencias en ácido fólico que obligan a dar tratamiento sustitutorio.
Lamictal no interfiere en los niveles de estrógenos (anovulación).
Su mecanismo de acción es por antagonismo del sistema del glutamato a través del receptor NMDA, interfiere en el proceso de excitación de las sinapsis, puede tener un papel poco conocido, en la neurotoxicidad.
En el complejo NMDA existen una serie de substancias relacionadas con la apertura y cierre de los canales de Ca con un papel importante en la neuroprotección: el magnesio, los lazaroides, y la PCP (fenciclidina).
De momento sabemos que la lamotrigina:
**revierte los síntomas disociativos y psicóticos (incluyendo distorsiones perceptivas) inducidas por la ketamina (que actúa en el mismo receptor de la fenciclidina (PCP), y
**además protege del riesgo de depresión tras el uso agudo o continuado de dicha substancia,
**todo lo cual abunda en que el camino de la neuroprotección es posible y el sistema NMDA tiene mucho que decir en ese capitulo que sólo comenzamos a conocer desde hace muy poco tiempo