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Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas?

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Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas?

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  1. Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Não há conflito de interesses Professor Associado FMB/UFBA

  2. Diretrizes - SBPT Previamente hígidos Macrolídeo -lactâm? Ambulatório Comorbidades Antibióticos (3 meses) Quinolona ou -lactâm+Macrolídeo Enfermaria Quinolona ou -lactâmico + Macrolídeo Sem risco de Pseudomonas -lactâm + Quinolona ou Macrolídeo UTI Com risco de Pseudomonas -lactâmico(*)+ Quinolona(**) J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601

  3. Diretrizes ERS, 2005 Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180

  4. Diretrizes ATS, 2001 Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-1754

  5. Qual a prevalência e qual o impacto das infecções do trato respiratório inferior por Pseudomonas?

  6. Estudo prospectivo - Principais etiologias (n=395) Pseudomonas: relação direta com comorbidades pulmonares (OR 3,1) e gravidade (OR 2,5) Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-405

  7. n (%) Thorax 2011;66:340-346

  8. 2005 Mortalidade 2006 2006 (14,4%) 2005 (13,7%) Ambos Incidência Gripo etário Thorax 2009;64:1062–1069

  9. Comorbidades Thorax 2009;64:1062–1069

  10. PACS 126 (17,3%) vs. PAC 601 (82,7&) Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10):3568-3573

  11. Outros não-fermentadores Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10):3568-3573

  12. Quais os fatores de risco para imfecção do trato respiratório por Pseudomonas? Prospectivo (n=5.120) Eur Respir J 2010; 35: 598–605

  13. PAC vs. PACS • 780 pacientes consecutivos com PAC • Excluídos aqueles com PACS • Daqueles com PAC grave, muito poucos pacientes sob risco realmente tinham infecção por Pseudomonas Mortalidade: 8% Eur Respir J 2008; 32: 892–901

  14. Mortalidade em pacientes internados com PAC • PAC por Pseudomonas em indivíduos previamente hígidos é raro, entretanto acarreta maior mortalidade • O tratamento da PAC por Pseudomonas difere daquele direcionado às outras etiologias, razão pela qual é preciso reconhecer os fatores de risco • Idade • Comorbidades • Etiologia microbiana • Antibioticoterapia adequada instituída • precocemente Eur Respir J 2010; 35: 473–474

  15. Estariam os pacientes com DPOC sob o mesmo risco de adquirir infecção por Pseudomonas?

  16. Curva de declínio do VEF1 em fumantes, não-fumantes e ex-fumantes Nunca fumaram e não-suscetíveis 100 75 Abstêmios aos 45a Fumantes regulares e suscetíveis 50 % do valor do VEF1 aos 25a Inaptidão 25 Abstêmios aos 65a Óbito 75 50 25 Idade (anos) BritMed J 1977; 1:1645-8

  17. Agressões às Vias Aéreas Disfunção Muco-Ciliar Progressão da DPOC “Círculo Vicioso” da DPOC Colonização/ Infecção Dano Epitelial Elastases / Anti-Elastases Produtos Bacterianos Resposta Inflamatória (mediadores) Atividade Elastolítica () ClinMicrobRev 2001; 14(2):336–363

  18. Concentração bacteriana no LBA – DPOC estável vs. Exacerbada p<0,05 p<0,05 ClinMicrobRev 2001; 14(2):336–363

  19. Número de exacerbações e declínio funcional PFE (L/min) VEF1 (L) Anos • Maior ftrquência de exacerbações, maior o prejuízo funcional Anos Thorax 2002;57:847–852

  20. VEF1 <50% VEF1 > 50% Maior risco para aqueles com o VEF1<50% Chest 1999; 116:40-46

  21. Eur Respir J 2006; 27: 1210–1216

  22. Diretrizes ERS, 2005 Fatores de risco para Pseudomonas em DPOC • Hospitalização recente • Uso frequente (>4 tratamentos/ano) ou recente • (últimos 3 meses) de antibióticos • DPOC grave (VEF1 <30%) • Identificação de Pseudomonas em episódio prévio • de exacerbação, ou colonização por Pseudomonas Pelo menos 2/4 critérios Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180

  23. Quais as características das bronquiectasias que predispõem às infecções por Pseudomonas?

  24. Pacientes com bronquiectasias clinicamente estáveis têm uma inflamação neutrofílica nas vias aéreas • Quanto maior a carga bacteriana maior a intensidade da inflamação • A resposta inflamatória sistêmica é pobre e parece compartimentalizada Neutrófilos (%) TNF- (pg/mL) UFC/mL UFC/mL IL-8 (pg/mL) IL 1- (pg/mL) UFC/mL UFC/mL Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1628-1632

  25. P<0,005 VEF1 basal (% do previsto) 77,4±24,3 67,3±25,7 55,2±18,5 Nunca Intermitente Crônica Características da colonização por Pseudomonas Eur Respir J 2006; 28: 974–979

  26. n=77 Fatores de risco para colonização das vias aéreas por Pseudomonas de 77 pacientes estáveis com bronquiectasias • Colonização por Pseudomonas em 26% dos casos • Boa correlação entre as culturas do escarro e do LBA Thorax 2002;57:15–19

  27. Recomendações para exacerbações de bronquiectasias • Verificação periódica de colonização (registrar a • frequência) • A maioria beneficia-se de antibióticos • Obter amostra de escarro para cultura antes de • iniciar antibiótico, sobretudo quando se requer • internação • Considerar os fatores de risco para Pseudomonas • na antibioticoterapia empírica Fatores de risco para Pseudomonas = aos de DPOC Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180

  28. Quais os principais fatores de risco para infecções por bacilos entéricos Gram negativos e Pseudomonas?

  29. Preditores independentes para PAC por BGN (n=559) Arch Intern Med 2002; 162:1849-58

  30. Clinical risk factors for infection with Pseudomonas species include structural lung diseases, such as bronchiectasis, or repeated exacerbations of severe COPD leading to frequent steroid and/or antibiotic use, as well as prior antibiotic therapy Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72

  31. POR QUE A INFECÇÃO POR PSEUDOMONAS É MAIS COMUM EM PACIENTES COM DPOC GRAVE? • Uso prolongado de corticóide sistêmico • Exacerbações mais frequentes • Internações hospitalares • Maior consumo de antibióticos • Comorbidades • Assistência extra-hospitalar • Práticas intervencionistas • Colonização das vias aéreas (patógenos incomuns)

  32. Conclusões

  33. Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões • Indivíduos previamente hígidos raramente tem • PAC por Pseudomonas • PAC por Pseudomonas acarreta pior • prognóstico • Pacientes com PACS, por suas características • individuais, devem ser distinguidos • daqueles com PAC

  34. Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões • Indivíduos previamente hígidos raramente tem • PAC por Pseudomonas • PAC por Pseudomonas acarreta pior • prognóstico • Pacientes com PACS, por suas características • individuais, devem ser distinguidos • daqueles com PAC

  35. Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões • Indivíduos previamente hígidos raramente tem • PAC por Pseudomonas • PAC por Pseudomonas acarreta pior • prognóstico • Pacientes com PACS, por suas características • individuais, devem ser distinguidos • daqueles com PAC

  36. Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões • Quando acomete indivíduos com DPOC, • Pseudomonas costuma estar presente nos casos • funcionalmente graves (VEF1<50%), que • estiveram internados recentemente, que • usaram antibióticos (30 dias) e/ou corticóide • sistêmico (>10mg/dia) • Os fatores de risco para infecção por • Pseudomonas em indivíduos não-fibrocísticos com • bronquiectasias (císticas e de lobos inferiores) são • semelhantes aos da DPOC

  37. Infecção em doença estrutural pulmonar: o agente etiológico é sempre Pseudomonas? Conclusões • Existe um subgrupo de indivíduos com doença • pulmonar estrutural (DPOC e bronquiectasias), de • maior risco de infecção por Pseudomonas • A correta identificação destes pacientes pode • permitir o uso racional de antibióticos e selecionar • o esquema terapêutico empírico mais adequado • Novos estudos são necessários para estabelecer, • com base em desfechos bem-definidos, o real • impacto desta estratégia