PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE - PAC

1. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE - PAC Dr. Renato de A. Medeiros UFRN - 2012

2. DEFINIÇÃO • Processo inflamatório produzido por agente INFECCIOSO que acomete bronquíolos e alvéolos (parênquima pulmonar) • Acomete o paciente na comunidade ou nas primeiras 48 horas da admissão.

3. INCIDÊNCIA E MORTALIDADE • 5 a 11 casos/1000 indivíduos adultos • Maior incidência • Menor que 5 e maior que 70 anos • Necessidade de internação • Enfermaria: 15 - 42% • UTI: 05 - 10% • Mortalidade: • Ambulatorial – 1% • Hospitalizados – 12% • Comorbidades e pacientes em UTI – 30 a 50%

4. INCIDÊNCIA E MORTALIDADE • 2008: 720.000 internações (SUS) • Brasil: 2 a 5 milhões de casos/ano • 65% tinham mais de 60 anos • 12% tinham menos de 5 anos

7. VIAS DE ACESSO DOS PATÓGENOS AO PARÊNQUIMA PULMONAR • Aspiração de secreção da orofaringe • Inalação de aerossóis • Legionella e micobactérias • Disseminação hematogênica • Estafilococo • Disseminação por contiguidade • Reativação local

8. PONTOS ESSENCIAIS PARA O DIAGNÓSTICO • Sintomas de doença aguda do T.R. Inferior • Achados focais ao exame físico do tórax • Pelo menos UM achado sistêmico (confusão, febre, calafrios, mialgias, sudorese) • Infiltrado radiológico não presente antes • Afastamento de outras condições que tenham achados semelhantes • Neoplasias, infarto pulmonar, edema pulmonar, hemorragia pulmonar

9. FATORES CLÍNICOS • Tosse – Achado mais comum (+ em até 80%) • Expectoração purulenta ou ferruginosa • Dispneia • Hemoptoicos • Dor torácica aguda - pleurítica • Febre • Sintomas gerais • Adinamia – Astenia – Hiporexia - Sudorese • Mialgia – Náuseas – Vômitos - Diarreia • Alteração do sensório - Queda do estado geral

10. FATORES CLÍNICOS – IDOSOSATENÇÃO • Ausência de febre e sintomas respiratórios são sugestivos de aumento de mortalidade • Tosse é bem menos frequente • Sintomas comuns são extra-pulmonares • Confusão • Delírio • Queda • Queda súbita do estado geral • Piora de doença préexistente (ICC, DM, DPOC) • Taquipneia – 60% dos casos, tendo valor prognóstico de maior mortalidade quando FR > 30 ipm

11. Achados ao exame físico • FTV aumentado • Macicez ou Sub-macicez • MV reduzido com crepitações • Sopro tubário • Achados de derrame pleural – Abolição do MV, Macicez, FTV abolido

12. ACHADOS CLÍNICOS • O DIAGNÓSTICO DE PAC COM BASE NA HISTÓRIA E EXAME FÍSICO NÃO É ACURADO SEM O ESTUDO RADIOGRÁFICO!!!!!

13. FATORES RADIOLÓGICOS • O Rx de tórax é essencial no diagnóstico e avaliação de sua gravidade • Sugere outras condições • Abscesso, derrame pleural, obstrução brônquica • Avalia a resposta ao tratamento • Não se correlaciona com a etiologia, mas é sugestiva em alguns casos • Padrão intersticial – Vírus, Micoplasma • Cavitação – S. aureus, anaeróbios, BGN, TB

14. FATORES RADIOLÓGICOS • Resolução radiológica é mais lenta que a clínica: 2 a 6 semanas (85% - 4 semanas) • Presença de idade avançada, ICC, DPOC, DM, alcoolismo, imunossupressão – Mais lenta ainda • Tabagistas com mais de 50 anos: • Repetir exame em 6 semanas • Risco de Ca. Brônquico subjacente

15. FATORES RADIOLÓGICOS • TOMOGRAFIA • Útil na dúvida do infiltrado • Quadro clínico mais grave • Rx de tórax normal • Detecção de complicações • Derrame pleural septado • Abscessos • Massas pulmonares

16. ETIOLOGIA • DE ACORDO COM FATOR DE RISCO • Idade avançada: Gram negativos • DPOC: Pneumococo, enterobactérias, Pseudomonas • DM: Pneumococo com bacteriemia • Etilismo: Anaeróbios, Klebsiella, pneumococo • Corticoterapia: Legionella, Pseudomonas • Doença estrutural do pulmão: Pseudomonas

17. ETIOLOGIA • PAC AMBULATORIAL • Pneumococo: 22% • Micoplasma: 18% • Clamídia: 16% • Vírus: 10% • Hemófilus: 04% • Legionela: Rara

18. ETIOLOGIA • PAC TRATADA NA ENFERMARIA • Pneumococo: 17% • Micoplasma: 06% • Clamídia: 06% • Vírus respiratórios: 07% • Hemófilos: 04% • Legionela: 04% • BGN: 02% • S. aureus: 01% • Pseudomonas: < 01%

19. ETIOLOGIA • PAC TRATADA EM UTI • Pneumococo: 20% • BGN: 10% • Legionela: 07% • Hemófilos: 06% • S. aureus: 05% • Pseudomonas • Deve ser considerada em portadores de bronquiectasias difusas, DPOC em uso de antibióticos/corticóides, internações recentes

20. Alcoholism S. pneumoniae, oral anaerobes, K. pneumoniae, Acinetobacter, M. tuberculosis COPD and/or smoking H. influenzae, P. aeruginosa, Legionella species, S. pneumoniae, M. catarrhalis, C. pneumoniae Aspiration Gram-negative enteric pathogens, oral anaerobes Lung abscess CA-MRSA, oral anaerobes, endemic fungal pneumonia, M. tuberculosis, atypical mycobacteria Exposure to farm animals or parturient cats Coxiella burnetti (Q fever) Exposure to rabbits Francisella tularensis HIV infection (early) S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis HIV infection (late) The pathogens listed for early infection plus Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus,atypical mycobacteria (M. kansasii), P. aeruginosa, H. influenzae Hotel or cruise ship stay in previous 2 weeks Legionella species Travel to or residence in southwestern United States Coccidioides species, Hantavirus Travel to or residence in Southeast and East Asia Burkholderia pseudomallei, avian influenza, SARS, Influenza active in community Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae Cough 12 weeks with whoop or posttussive vomiting Bordetella pertussis Structural lung disease (e.g., bronchiectasis) P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus Injection drug use S. aureus, anaerobes, M. tuberculosis, S. pneumoniae Endobronchial obstruction Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus Exposure to bat or bird droppings H. capsulatum Exposure to birds C. psittaci (if poultry: avian influenza) In context of bioterrorism Bacillus anthracis (anthrax), Yersinia pestis (plague), Francisella tularensis (tularemia). Epidemiologic conditions and/or risk factors related to specific pathogens in community-acquired pneumonia – ATS Guidelines

21. AVALIAÇÃO DA GRAVIDADEDA PAC • Adotam-se critérios clínicos-radiológicos para e estratégia diagnóstica e orientação de tratamento

22. CRITÉRIOS DE FINE

23. CURB-65(Sociedade Britânica – 2004) • Confusão mental • Uréia > 50 • Freqüência Respiratória > 30 • PAS < 90 ou PAD < 60 • Idade > 65 anos • Cada item – 1 ponto • 0-1 = Ambulatorial • 2-5 = Internação

24. CURB – 65 • ÍNDICE DE MORTALIDADE • 0 a 1 PONTO: 1,5% • ttt ambulatorial • 2 PONTOS: 9,2% • ttt hospitalar • 3 a 5 PONTOS: 22,0% • ttt hospitalar, considerar UTI quando 4 a 5 pontos

25. SBPT • CURB-65 • Presença de fatores de risco • Doenças associadas: DPOC – DM – ICC • Hipoxemia com Saturação O2< 90% • Comprometimento multilobar ao Raio X • Fatores psicossociais e econômicos

27. A AVALIAÇÃO CLÍNICA É IMPRESCINDÍVEL E SOBERANA NA DECISÃO DA INTERNAÇÃO

28. CRITÉRIOS DEINTERNAÇÃO EM UTI(ATS E IDSA - 2007)

29. MAIORES Necessidade de Ventilação mecânica Choque séptico com necessidade de vasopressores MENORES PaO2/FiO2< 250 PAS< 90 e PAD< 60FR> 30 Infiltrado Multilobar Confusão mental Desorientação Uremia Leucopenia < 4.000 Plaquetas < 100.000 Hipotermia < 36o C CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃOEM UTI (ATS E IDSA - 2007)

30. OUTROS FATORES DE RISCO Hipotensão requerendo grandes volumes Hipoglicemia em não diabéticos Alcoolismo agudo Hiponatremia Acidose metabólica Lactato elevado Cirrose Asplenia CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃOEM UTI (ATS E IDSA - 2007)

31. TESTES DIAGNÓSTICOS • Indicados nos casos complicados e internados ou com falha terapêutica • Bacterioscopia do escarro • Hemoculturas • Bacterioscopia e cultura do líquido pleural • Cultura de aspirado brônquico • Broncofibroscopia para coleta de material - LBA • Biópsia a céu aberto • Sorologia

32. TESTES DIAGNÓSTICOS • Detecção de antígenos • Pneumococo: Sensib: 70-80%, Espec: 90% • Legionela: Sensib 70-90%, Espec >99% • Proteína C Reativa • No PS, sugere diferenciação de IVAI e PAC • Fator prognóstico no TTT

33. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

34. DD – ABSCESSO PULMONAR

35. DD - ASPERGILOMA

36. DD - ATELECTASIA

37. DD – MICOSES PULMONARES • Paracococidioidomicose

38. TRATAMENTODA PNEUMONIA

39. TRATAMENTO DA PAC • Na maioria das vezes é EMPÍRICO • Baseia-se na gravidade, apresentação e agente etiológico mais provável • A antibioticoterapia deve ser guiada com base: • Espectro de atividade • Farmacocinética • Eficácia • Perfil de segurança • Custo • Se o isolamento do agente foi possível

40. Paciente não internado • Previamente sadio • Azitromicina 500mg VO dia – 5 a 7 dias • Claritromicina 500mg VO 2x dia – 7 a 10 dias • Amoxacilina 500mg VO 3x dia – 7 a 10 dias • 875mg ou 1G VO 2X dia • Levofloxacina 750mg VO 1x dia – 7 dias • Moxifloxacina 400mg 1x dia – 5 a 7 dias

41. Paciente não internado • CI para fluoroquinolonas • Cefuroxima 500mg 2x dia • Amoxacilina + macrolídeo • Suspeita de Aspiração • Amoxacilina-clavulanato 1G VO 2x dia • Clindamicina 600mg VO 4x dia • Influenza + Super-infecção bacteriana • Fluoroquinolonas

42. Paciente Internado • Enfermaria • Levofloxacina 750mg IV 1x dia • Moxifloxacino 400mg IV 1x dia • OU • Ceftriaxona 1G IV 2x dia • Ceftazidima 500mg IV 8/8h + Azitromicina 500mg IV 1x ou Claritromicina 500mg IV 2x

44. Fatores de risco para PAC grave • Idade • BGN • DPOC • Pneumococo • Enterobactérias • Pseudomonas • Diabetes • Pneumococo • Alcoolismo • Klebsiella • Pneumococo • Uso CE sistêmico • Legionella • Pseudomonas • Doença estrutural do pulmão • Pseudomonas

45. Sem fator de risco para Pseudomonas Beta-lactâmico (A) + Macrolídeo (B) Beta-lactâmico (A) + Fluoroquinolona (C) Com fator de risco para Pseudomonas Beta-lactâmico antipneumococo (A) ou anti-pseudomonas (D) + Quinolona anti-pseudomonas (E) Opções para PAC grave

46. Antibióticos utilizados • A – Ceftriaxona 1G IV 12/12h ou Cefuroxina 1,5G IV 8/8h • B – Azitromicina 500mg IV 1x ou Claritromicina 500mg IV 12/12h • C – Levofloxacina 500mg IV 1x ou Moxifloxacina 400mg IV 1x • D – Ceftazidima 2G IV 8/8h ou Cefepime 2G IV 8/8h ou Piperaciclinatazobactan 4,5G IV 8/8h ou Imipenem 500mg IV 6/6h ou Meropenem 2G IV 8/8h • E – Ciprofloxacina 400mg IV 12/12h ou levofloxacina 750mg IV 1x

47. RADIOLOGIAPNEUMONIAS

48. PNEUMONIAS