EVALUACIÓN Y VALORACIÓN FUNCIONAL.

1. EVALUACIÓN Y VALORACIÓN FUNCIONAL. • AUTOR: MsC.Leonides Castellanos Fuentes.

2. EXÁMEN FÍSICO (EVALUACIÓN)

3. Objetivos de la Evaluación 1 Determinar los objetivos y elegir los medios terapéuticos basándose en el conocimiento de la patomecánica y del estado actual de las lesiones. 2 Constituir un conjunto de datos cualitativos y cuantitativo suficientes por sí mismos y bastante precisos para establecer un diálogo en el equipo terapéutico.

4. Valoración Clínica. Mensuración.Se realiza fundamentalmente con la cinta métrica, partiendo de un punto escogido, ( desde un punto de reparo óseo a x distancia ; se mide el diámetro del área muscular a estudiar), y se compara con el homólogo del miembro contrario, mide la atrofia muscular en (cm). Es usado también para la evaluación del diámetro torácico y longitud de los miembros.Goniometría.Se realiza con un instrumento llamado artrómetro. Se trata de un transportador de ángulo en cuyo centro se fijan dos delgados brazos o palancas. Solo es móvil uno de los brazos los valores se dan en grados.Valoración muscular. Existe una metodología que abarca una valoración numérica de seis cifra,( del 0 al 5), llamada nota muscular y nos da la información de la fuerza muscular.

5. GONIOMETRÍA ARTICULAR Se denomina goniometría o balance articular, a la medición de los movimientos realizados por las palancas óseas de una articulación.

6. SISTEMAS DE PALANCAS • La mayor parte de los movimientos articulares resultan del comportamiento de las estructuras corporales actuando como sistemas de palancas. «Una palanca es una estructura rígida, fija en un solo punto, a la cual dos fuerzas se aplican en dos puntos diferentes». El punto fijo corresponde a la articulación; la potencia se halla representada en el músculo que mueve el hueso, que actúa de brazo de palanca, y la resistencia es la fuerza que ha de vencer.

7. CLASIFICACIÓN DE LOS SISTEMAS DE PALANCAS Los componentes de los sistemas de palancas se relacionan espacialmente unos con otros en tres configuraciones diferentes: Palanca de primera clase : El fulcro se encuentra entre la resistencia y la fuerza aplicada Palanca de segunda clase: Tiene la resistencia entre al fuerza aplicada y el fulcro Palanca de tercera clase: Tiene la fuerza aplicada entre la resistencia y el fulcro

8. CLASES DE PALANCAS EN EL CUERPO HUMANO • La de primer género es relativamente abundante; un ejemplo es la cabeza mantenida en equilibrio sobre la columna vertebral. • La de segundo género sólo cuenta con un ejemplo en el hombre: cuando se levanta el talón y todo el cuerpo descansa sobre la punta de los pies. • La de tercer género es con mucho la más frecuente en el organismo: se la encuentra en la mayoría de movimientos de las extremidades, especialmente en los movimientos de flexo-extensión del codo, de la rodilla.

9. EJES Y PLANOS DE MOVIMIENTO. La posición de referencia que se utiliza en las profesiones médicas y paramédicas coincide con la llamada posición de referencia anatómica. Se puede describir como la posición de un sujeto sano, en bipedestación, con el tronco extendido, las extremidades inferiores rectas, los talones juntos, los pies puestos de plano sobre el suelo y paralelos; las extremidades superiores extendidas a lo largo del cuerpo, las palmas de las manos vueltas hacia delante y los dedos juntos. A partir de esta posición anatómica, se definen los planos de movimiento, y distinguimos tres:

10. Plano frontal o coronal: Llamado así por seguir la sutura coronal del cráneo que une el hueso frontal con los dos parietales. Divide al cuerpo humano en dos partes: anterior y posterior o ventral y dorsal. Sobre él se realizan los movimientos de abducción y adducción, produciéndose sobre el eje anteroposterior que es perpendicular al plano frontal.

11. Plano sagital: divide al cuerpo humano en derecha e izquierda. Los movimientos se producen sobre un eje perpendicular a ese plano y son los de flexión o extensión.

12. Plano horizontal o transversal: Divide el cuerpo en superior e inferior; o craneal o caudal. Se ejecutan los movimientos de giro o rotación sobre un eje perpendicular al plano. Se originan aquí los movimientos de rotación interna o externa según el sentido del giro.

13. SENTIDO DE ROTACIÓN DEL EJE FRONTAL HORIZONTAL • El plano sagital rota alrededor del eje frontal horizontal. La rodilla es un eje frontal horizontal y el miembro inferior es el objeto que se mueve en el plano sagital cuando se dobla la rodilla

14. SENTIDO DE ROTACIÓN DEL EJE VERTICAL • El plano horizontal rota alrededor del eje vertical (longitudinal). Cuando se rota la cabeza de izquierda a derecha (cuando decimos no gestualmente), la cabeza rota en un plano horizontal alrededor del eje vertical creado por la columna en la articulación en pivote atlanto-odontoidea

15. SENTIDO DE ROTACIÓN DEL EJE SAGITAL HORIZONTAL • El plano frontal rota alrededor el eje sagital horizontal. Cuando se levanta el brazo hacia un lado, el hombro es el eje sagital horizontal y el brazo es el objeto que se mueve en el plano frontal

16. Nombre de los tipos comunes de desplazamiento.Articulación desplazamientonombreshombro adelante flexión “ afuera abducción “ adentro aducción“ atrás extensiónmuñeca palmar flexión “ dorsal extensión “ radial desv. Radial“ cubital desv. Cubital Pulgar radial extensión “ cubital flexión “ palmar abducción“ dorsal aducción Cadera adelante flexión “ atrás extensión “ adentro aducción“ afuera Abducción Tobillo arriba dorsiflexión “ abajo flexión “ abajo y adentro nversión“ arriba y afuera eversión

17. Para que una medición articular sea correcta es necesario en su valoración cumplir tres condiciones: Conocer las posibilidades normales de cada articulación en los tres planos del espacio. Utilizar un sistema de medida que sea comúnmente adoptado y comparable. Tomar las medidas lo más objetivamente posible: ésta es realmente la finalidad de la goniometría y recurrimos a cuantificaciones y calificaciones instrumentales, aunque bien es cierto que en la práctica la exactitud no es matemática y debemos trabajar con márgenes de error que no superan el 10%.

18. El aparato de medidas del movimiento articular es el goniómetro. Existen de cuatro tipos distintos: · Goniómetros de dos brazos con un eje común y un cuadrante dividido en grados (es el más típico). · Goniómetros que se basan en la indicación permanente de la vertical. · Goniómetros que utilizan la desviación magnética (solo es utilizable en el plano horizontal). · Goniómetros electrónicos.

19. METODOLOGIA. Una vez fijada la posición en la cual se desea realizar la goniometría, se debe colocar el goniómetro de tal forma que haga coincidir su eje con el eje de rotación de la articulación y los brazos del goniómetro se sitúan paralelos a los ejes longitudinales de los segmentos corporales. No debe acompañarse con el goniómetro el movimiento de la articulación a medir; sino que situaremos el goniómetro en la posición inicial, y cuando haya completado el movimiento, moveremos los brazos del mismo hasta hacerlo coincidir con los puntos de referencia que necesitemos.

20. GONIOMETRÍA ARTICULAR Para hacer un balance articular el paciente debe estar relajado en una sala temperatura agradable, se suelen hacer sin ropa. Con la posición más cómodo a tanto el paciente como del fisioterapeuta para evitar las compensaciones. Los balances articulares se pueden realizar de forma activa y de forma pasiva.

21. Existen dos tipos de apreciación angular al realizar estas mediciones: · Apreciación angular directa: Cuando en la posición articular de referencia la posición en el espacio de los segmentos determina en el goniómetro el valor angular 0º. Las posiciones alcanzadas más allá de esta posición son registradas directamente por el instrumento. Por ejemplo, la extensión de rodillas a 0º y se tiene una flexión de 150. Pues directamente el arco de recorrido articular viene determinado por los 150º que hemos medido. Apreciación angular indirecta: Cuando en la posición de inicio el goniómetro no registra 0º; y se hace necesario proceder a una traslación de las coordenadas de origen. Por ejemplo, contamos con una hiperextensión de rodilla de 10º. Si medimos finalmente 150º, éste no es el arco de movimiento total, sino que habrá que sumarle los 10º iniciales. Los mismo puede ocurrir pero en sentido inverso y habrá que restar si el paciente tiene un genu flexo.

22. Registro El registro de la goniometría se realiza utilizando unos documentos que reflejan los ítems a medir en cada articulación y, en muchos casos, las amplitudes normales de este movimiento como referencia. Si no se dispusiera de hojas de recogida, se utilizan las iniciales de los movimientos , por ejemplo E/F, ABD/ADD, RE/RI…, separados por una barra, y se colocan a la derecha los resultados de la goniometría.

23. Amplitud del movimiento articular.Hombro: Flexión.-----------------180°. Extensión.----------------45°. Aducción.----------------40°. Abducción.-------------180°. Rotación interna.--------90°. Rotación Externa.-------90°Codo.Flexión.-----------------145° extensión.--------------180°Antebrazo.Pronación.--------------80°Supinación.-------------85°Muñeca.Extensión................... 45° Flexión.-----------------70° Abducción..................20° Aducción....................45° Amplitud del movimiento articular.Cadera. Flexión.....................125° Extensión...................10° Abducción.................45° Aducción...................40° Rotación interna........45° Rotación externa.......45°RodillaFlexión....................140° Extensión .................O°Tobillo.Flexión......................45°Flexoextensión..........20°Pie.Inversión...................40° Eversión....................20° Movimientos de la columna. Cervical Lumbar.Flexión frontal................65° 95°Extensión dorsal.............50° 35° Flexión lateral................40° 40°Rotación.........................55° 35°

24. Un caso práctico podría ser un paciente que presenta una rodilla con una flexión de 80º y una extensión normal, se anotaría así: Utilizando una apreciación angular directa fijaríamos en 0º la posición anatómica con lo cual E/F à 0º/80º. Aunque también podríamos atribuir la posición anatómica a 180º, con lo que nos quedaría: E/F à 180º/100º (esto último es menos usual). Útil es también la notación conocida como paso del cero, así el caso que explicábamos en el apartado anterior de hiperextensión de rodilla no se notaría como E/F à 10º/80. Pues podría parecer que tiene un genu flexo de 10º. Al ser una hiperextensión anotaríamos el paso por el cero como sigue: 10º/0º/80º. Si se tratase de un genu flexo se anotaría así: 0º/10º/80º, donde se ve claramente que tiene un recorrido en flexión de 70º, restándole 10º para la extensión completa.

25. Existen una serie de condiciones que se deben anotar a la hora de hacer una goniometría, debiéndose incluir todos estos datos para una futura y correcta interpretación de la medición: · Si se realizó de forma activa o pasiva. · Si se forzó o no el movimiento en alguna parte del recorrido articular. · Si hubo dolor y en qué parte del arco de movimiento. · Si hubo oposición al movimiento, voluntaria o no. · Si colaboró el paciente o no. · Si el paciente se encontraba bajo tensión o relajado. · Si el movimiento estaba dificultado por la presencia de férulas, heridas… · Edad y sexo del paciente.

26. TÉCNICAS GONIOMÉTRICAS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES Goniometría del hombro Flexo-Extensión: El brazo del paciente va a lo largo del cuerpo. El goniómetro se centra en el hombro, exactamente por debajo del metro se coloca paralelo a la línea axilar media del tronco, y el otro, paralelo al eje longitudinal del húmero a lo largo de la parte lateral del brazo del paciente. Éste se mueve hacia delante en flexión, o posteriormente en extensión. Las lecturas se anotan al completar el movimiento.

27. Goniometría de la muñeca Flexo-extensión: El antebrazo y la mano se colocan en pronación. El goniómetro se centra en la apófisis estiloide, uno de los brazos se coloca paralelo al eje longitudinal del antebrazo a lo largo del borde cubital. El otro brazo se coloca paralelo al eje longitudinal del quinto metacarpiano y se mueve con él para medir la flexión y la extensión.

28. Goniometría de la articulación metacarpofalángica Goniometría de las articulaciones interfalángicas

31. TEST MUSCULAR

32. BALANCE MUSCULAR La valoración muscular comprende generalmente el examen de la motricidad voluntaria, aunque no hay que olvidar que también podemos hacer una evaluación pasiva del estado de la musculatura. La evaluación pasiva se realiza mediante la observación, palpación y movilización, que luego se comparan con la zona contralateral. Al igual que en la realización de un balance muscular activo, debe ir precedido de un balance articular pasivo para asegurar la ausencia de dolor, la movilidad completa y la ausencia de restricciones de partes blandas. La evaluación activa se realiza primordialmente a través del balance muscular. Este balance muscular intenta establecer medidas cuantitativas y descriptivas de la capacidad de contracción de un músculo o grupo de músculos.

33. A principios de siglo solo existían 3 grados de balance muscular: Normal, parcialmente paralítico y totalmente paralítico. En 1912, Lowett introduce la gravedad (peso del segmento corporal) y resistencia (fuerza del fisioterapeuta en oposición al movimiento) como referencias para la valoración muscular. Estableció 5 grados: · Grado 1: Normal: movimiento contra gravedad y resistencia · Grado 2: Buena: Movimiento realizado contra gravedad. · Grado 3: Débil: Movimiento realizado sin gravedad. · Grado 4: Pobre: movimiento realizado con ayuda y sin gravedad · Grado 5: Malo: Incapaz de realizar el movimiento.

34. En 1946, hay otra clasificación del matrimonio Kendall, que añade el concepto de fatiga: • 100%: Se realiza todo el arco de movimiento contra gravedad y resistencia máxima, sin síntoma alguno de fatiga. • 75%: Movimiento de arco completo contra gravedad y resistencia moderada, apareciendo una ligera fatiga. • 50%: Efecto motor en toda su amplitud y contra gravedad únicamente (sin resistencia). • 25%: Todo el arco de movimiento pero sin que actúe ni la fuerza de la gravedad. • 10%: Se aprecia contracción muscular, pero sin movimiento alguno (vestigios) • 0%: No hay muestra ninguna de contracción muscular. Además pueden aparecer letras aclaratoria: E ó EE (Espasmo), C ó CC (Contractura)... También se puede matizar el número con un + ó -. La fatiga aparece tras varias veces de realizar el ejercicio (+) mientras que si se pone un - significa que la fatiga aparece muy pronto.

35. Otra clasificación para valorar los grupos musculares es la de Pinzler: · 0: No hay movimiento. · +: Inicio del movimiento/Vestigios. · ++: No realiza el movimiento completo. · +++: Se realiza todo el arco completo del movimiento.

37. Evaluación manual del estado muscular.Test Muscular.Es un método sencillo, muy útil y nos ocupa de 15 a 20 minutos de tiempo, pero de una importancia trascendental en fisiatría.Es necesario tener en cuenta en este examen varios aspectos importantes para garantizar el éxito de la evaluación:- Posición del paciente, acorde al músculo y la nota a examinar.- Comenzar por la nota 3 e ir buscando la nota muscular en ascenso o descenso según resultado de la nota 3. o estado muscular del paciente.- Posición del examinador.- Conocer origen e inserción del músculo, así como su inervación.- Con una mano se fija el músculo a examinar, sin presionarlo que pueda efectuar su función. Y con la otra se aplica la resistencia necesaria. - Se realiza de forma evolutiva lo que no solo nos da un diagnóstico del musculo, sino el pronóstico del paciente guiándonos a una conducta terapéutica futura necesaria.- El examen inicial como los evolutivos debe hacerlo la misma persona

38. El Test muscular se da en una valoración numérica que va de 0 a 5 traduciendo así la fuerza muscular que conserva el músculo.Nota 0no existe contracción muscular alguna.Nota 1existe sólo vestigio palpable tenuemente de contracción.Nota 2El paciente presenta contracción muscular pero no existe la fuerza necesaria para completar el arco articular contra la gravedad o solo lo completa evitando esta en un plano inclinado.Nota 3 El paciente logra completar el arco articular contra la gravedad sin más resistencia.Nota 4El paciente completa el arco articular completamente y vence cierta resistencia.Nota 5Músculo normal, vence la resistencia máxima sin llegar a la fatiga muscular.

39. Influencia del paciente sobre el balance muscular . Se deben tener en cuenta las siguientes circunstancias: • Pueden existir variaciones en la evaluación del esfuerzo real realizado por el paciente en una determinada prueba (refleja el deseo del paciente de rendir bien o de parecer más afectado de lo que en realidad está). • Puede variar la capacidad del paciente para soportar las molestias o el dolor • La capacidad del paciente para comprender los requisitos de la prueba puede estar limitada en ocasiones debido a barreras de comprensión y de lenguaje. • Las destrezas motrices necesarias para realizar la evaluación pueden estar fuera del alcance de algunos pacientes (p. ej., el paciente torpe o incapacitado, que simplemente no puede hacer lo que se le pide). • La desgana y la depresión pueden hacer que el paciente se muestre indiferente a la prueba y al examinador. • Las costumbres culturales, sociales y de género pueden plantear dificultades para la palpación y la exposición de ciertas partes corporales durante la realización de la prueba.

40. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DE UNA GRADUACIÓN AL BALANCE MUSCULAR Músculo grado 5 (Normal) Dentro de lo que se considera un músculo "normal" existe un amplio rango de comportamientos, y esto puede conducir a subestimar la capacidad del músculo En casi todos los casos, cuando el examinador no puede romper la posición mantenida por el paciente, asigna un grado 5 (Normal). Este grado sólo se debe asignar si el sujeto es capaz de completar la amplitud de movimiento, o de mantener la posición final de la amplitud contra la resistencia máxima.

41. Músculo grado 4 (Bueno) El grado 4 (Bueno) corresponde a una debilidad real muscular durante las pruebas de exploración manual El grado 4 se usa para designar un grupo muscular capaz de realizar una amplitud de movimiento completa contra la gravedad, y de tolerar una resistencia fuerte sin modificar su postura para la exploración. El músculo grado 4 "cede" algo en su posición límite con resistencia máxima.

42. Músculo grado 3 (Aceptable) El músculo o grupo muscular puede completar la amplitud de movimiento sólo contra la resistencia de la gravedad. Si el músculo explorado puede realizar la amplitud de movimiento completa contra la gravedad pero una resistencia adicional, aunque sea ligera, produce rotura de la posición, se continúa asignando al músculo el grado 3 (Aceptable). el grado 3 (Aceptable) representa un umbral funcionaldefinido para cada movimiento explorado, lo que indica que el músculo o el grupo muscular puede realizar la mínima tarea de desplazar un miembro en contra de la fuerza de la gravedad en toda su amplitud de movimiento.

43. Músculo grado 2 (Deficiente) El músculo grado 2 (Deficiente) puede realizar la amplitud de movimiento completa en una posición que minimice la fuerza de la gravedad. Esta posición "de mínima gravedad"se describe frecuentemente como el plano horizontal de movimiento.

44. Músculo grado 1 (Vestigio) Significa que el examinador puede detectar, visualmente o mediante palpación, alguna actividad contráctil en uno o más de los músculos participantes en el movimiento explorado (siempre que el músculo sea suficientemente superficial para palparlo),puede ver o palpar la tensión del tendón cuando el paciente intenta realizar el movimiento. Sin embargo, no existe movimiento de la región corporal como resultado de esa mínima actividad contráctil. Músculo grado 0 (Nulo) El músculo grado 0 (Nulo) se muestra carente de actividad a la palpación o la inspección visual.

45. Balance muscular del hombro Flexión del hombro Para valorar grados 5, 4 y 3. Grado 5 si el paciente es capaz de realizar todo el arco de movimiento contra resistencia máxima; 4 contra resistencia moderada y grado 3 si logra vencer la fuerza de la gravedad. Valora como 2 si ejecuta el movimiento pero en amplitud limitada, 1 si se palpa cierta contracción muscular y 0 si no hay vestigios de contracción. Extensión del hombro Abducción del hombro Aducción del hombro

46. Balance muscular del codo Balance muscular de la cadera

47. MUCHAS GRACIAS