“Per gli ossessionati non c'è scelta: l'ossessione ha già scelto per loro, prima di loro”

1. L’IDEA OSSESSIVA “Per gli ossessionati non c'è scelta: l'ossessione ha già scelto per loro, prima di loro” E.M. Cioran

2. Qualcosa è cambiato (As goodasitgets) Di James L. Brooks Con Jack Nicholson e Helen Hunt Commedia, USA, 1997

4. L’IDEA OSSESSIVA E LE SUE COMPONENTI Nella psicopatologia funzionale i fenomeni ossessivi e quelli compulsivi vengono tradizionalmente associati tra loro Però i meccanismi funzionali e le strutture cerebrali che regolano queste due dimensioni psicopatologiche sono differenti

5. L’IDEA OSSESSIVA E LE SUE COMPONENTI OSSESSIONE dal latino “obsidere (assediare)” è usato per indicare lo “stare addosso” Un’idea, un pensiero, una parola, un ricordo, un’immagine che si intromette nella mente e che non si riesce ad allontanare pur riconoscendone l’irragionavolezza Causa profonda ansia, disagio che il soggetto tenta di neutralizzare con pensieri o azioni

6. LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO Jasper (1959): l’ossessione come costituita da rappresentazioni, angosce o impulsi ai quali l’individuo deve sempre pensare pur essendo consapevole della loro infondatezza, insensatezza ed impossibilità Processi “Coatti” dai quali l’individuo si difende ed il cui contenuto appare senza ragione, insensato ed incomprensibile

7. LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO Schneider(1950): quando c’è coazione (ossessione) esiste una coscienza di essere guidati, quindi non soltanto nel pensiero ma anche nella sfera della tendenza e dei sentimenti. Mai la coazione viene dal di fuori e si può parlare di pensiero coatto solo quando un pensiero intrusivo non può venire represso, pur essendo nello stesso tempo giudicato assurdo nel contenuto

8. LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO Bini e Bazzi (1972): è un disturbo formale del pensiero per cui idee intrinsecamente normali permangono e si ripetono nonostante la volontà del soggetto, che ne è infastidito, capace di criticarle e desideroso di eliminarle.

9. LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO Attualmente l’ossessione è definita come un pensiero, un’idea, una parola, un ricordo, un’immagine mentale che occupa in modo ricorrente, invasivo e persistente la mente, la coscienza del soggetto contro la sua volontà Il soggetto, almeno in qualche momento, ne riconosce l’irragionevolezza e l’intrusività o quanto meno ne percepisce l’esagerazione di tale persistenza

10. LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO • La natura dell’idea ossessiva può essere così riassunta: • Estraneità/egodistonia • Intrusività • Persistenza e ripetitività

11. LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO 1- LA DIMENSIONE DELL'ESTRANEITÀ E DELL'INSIGHT Il pensiero ossessivo è definito parassita poiché l’individuo non lo riconosce come appartenente a se stesso ma come qualcosa di estraneo, lo sente molto forte e non riesce a liberarsene Si rende conto della sua assurdità ed estraneità senza però riuscire a fare a meno di pensare a quella determinata cosa

12. 1- LA DIMENSIONE DELL'ESTRANEITÀ E DELL'INSIGHT ESTRANEITÀ è un concetto classicamente riferito al contenuto dell’ossessione che si presenta come non adeguato rispetto al normale procedere dell’esperienza dell’individuo che la esperisce PERO’ non è tanto l’estraneità del contenuto del pensiero a caratterizzarne la natura patologica ma il fatto che tale ideazione assuma caratteristiche di persistenza ed amplificazione così da definire un’alterazione quantitativa nella forma del pensiero

13. 1- LA DIMENSIONE DELL'ESTRANEITÀ E DELL'INSIGHT INSIGHT In italiano è tradotto con “convinzione” o “comprensione” ed in psicopatologia indica il grado di consapevolezza di malattia Attualmente non è più considerato un fenomeno “tutto o nulla” ma come un costrutto variabile lungo un continuum che va dalla completa all’assenza di consapevolezza, dalla critica del pensiero all’adesione a questo Nella pratica clinica si possono incontrare pazienti con ideazione ossessiva nei quali la critica o l’accettazione del contenuto del pensiero sono difficilmente identificabili

14. 1- LA DIMENSIONE DELL'ESTRANEITÀ E DELL'INSIGHT INSIGHT Lo stesso paziente visto in periodi e fasi differenti della sua malattia può presentarsi con gradi differenti di insight completo parziale ridotto minimo assente egosintonia egodistonia

15. LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO 2- LA DIMENSIONE DELL’INTRUSIVITÀ L’estraneità dell’ideazione patologica consente spesso la differenziazione dall’idea ossessiva da altre idee patologiche (es. delirante) Il soggetto si sente dominato contro la sua volontà e le caratteristiche soggettive dell’esperienza si identificano nel senso di obbligatorietà, imposizione e coazione (intrusività) Il pensiero è percepito come inutile, immotivato ed ingiustamente dannoso poiché interferisce con il proprio mondo psichico e comportamentale

16. LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO 2- LA DIMENSIONE DELL’INTRUSIVITÀ I tentativi di allontanamento dal pensiero imposto falliscono producendo un profondo stato di angoscia e conducendo alla messa in atto di strategie di controllo e di difesa (psichismo di difesa) • È caratterizzato da: • Rituali compulsivi agiti e/o mentali • Evitamento È vista come la via di fuga più vantaggiosa dall’angoscia del pensiero ossessivo

17. Contenuti di coscienza: • Estraneità/egodistonia • Intrusività • Persistenza e ripetitività OSSESSIONI Tentativi di controllo volontario Fallimento ANSIA E DEPRESSIONE Ricerca di contromisure Psichismo di difesa EVITAMENTO COMPULSIONI

18. LE CARATTERISTICHE DEL PENSIERO OSSESSIVO 3- LA DIMENSIONE DELLA PERSISTENZA E RIPETITIVITÀ il pensiero intrusivo viene vissuto come un pensiero o un’idea illogica ed immotivata che risuona nella mente senza che la volontà abbia capacità di contrastarlo ma Occupano costantemente la mente del soggetto riproponendosi continuamente => questo tipo di pensiero è denominato pensiero assediante

19. LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO Sono quegli aspetti della psicopatologia del pensiero ossessivo comprensibili alla luce delle conoscenze biologiche, dei meccanismi eziopatogenetici e degli aspetti cognitivi del disturbo ossessivo-compulsivo

20. LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO 1- Riskassessment Il pensiero probabilistico ci guida nelle azioni di vita quotidiana con elaborazioni mentali anche inconsapevoli in un soggetto con ideazione ossessiva è presente dubbiosità e incapacità di distinguere il possibile dal probabile (dubbio patologico).

21. LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO 2- Incapacità di apprendere dall’esperienza Espressione classica di ciò è la reiterazione dei comportamenti compulsivi e di evitamento, in modo incurante rispetto alla percezione delle conseguenze negative delle proprie azioni e nell’incapacità di discriminazione o nello stabilire analogie tra un’esperienza e un’altra. Correlato clinico di ciò è la continua richiesta di rassicurazione

22. LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO 3- Just right e perfezionismo Bisogno di completezza e perfezionismo che si accompagna all’ideazione ossessiva, da cui deriva la necessità di procrastinare, ripetere, controllare e di non concludere perdendosi nei dettagli e nei presupposti

23. LE CARATTERISTICHE NUCLEARI DEL PENSIERO OSSESSIVO 3- Just right e perfezionismo Caratteristiche compatibili con i modelli neurobiologici sul DOC: La disregolazione dell’attività del sistema frontostriatale sembra essere sottesa all’aumento del monitoraggio della risposta osservato nei pazienti che si manifesta come un segnale di errore persistente che costringe l’individuo ad agire per correggere i presunti o temuti sbagli (Gehringet al., 2002; Szechtman e Woody, 2004).

24. Perché le ossessioni?

25. PERCHE’ LE OSSESSIONI? IPOTESI NEUROPSICOLOGICHE A- DEFICIT MEMORIA Ossessioni e compulsioni come prodotto di un deficit della memoria in rapporto con una disfunzione dei circuiti temporo-ippocampali >>>> dubbio patologico B- DEFICIT FUNZIONI ESECUTIVE Ossessioni e compulsioni come espressione di un disturbo delle funzioni esecutive in rapporto con una disfunzione dei sistemi fronto-striatali >>>> lentezza patologica

26. PERCHE’ LE OSSESSIONI? IPOTESI NEUROPSICOLOGICHE Fanno riferimento a quegli aspetti di ripetitività, incertezza e dubbio che caratterizzano tale pensiero, attribuendoli, come ipotesi, a deficit intellettivi e di memoria. Dalla letteratura emerge come sia possibile escludere che alla base del pensiero ossessivo ci sia un deficit intellettivo ma viene confermata la presenza di un deficit mnestico Più che un vero e proprio deficit mnesico si ipotizza sia il nucleo dubitativo (dubbio patologico) a generare scarsa affidabilità nei pazienti affetti dal disturbo nei confronti della propria capacità di elaborare informazioni e di manipolare il materiale mnestico -> deficit metacognitivo (Savage, 2000)

27. PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria 1 IPOTESI: il nucleo dubitativo ossessivo sarebbe l’espressione diretta di un deficit mnesico DEFICIT MENSICO NUCLEO DUBITATIVO 2 IPOTESI: il nucleo dubitativo genererebbe una scarsa affidabilità a manipolare le informazioni in genere, ed il materiale mensico in particolare, definibile come deficit metacognitivo NUCLEO DUBITATIVO SENSAZIONE D’INAFFIDABILITA’ A MANIPOLARE MATERIALE MNESICO DEFICIT METACOGNITIVO DI MEMORIA

28. PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria DEFICIT RICHIAMO DEL MATERIALE MNESICO DEFICIT MENSICO MODELLO DIRETTO Il deficit mnesico, evidenziato dallo scadimento a prove di memoria verbale e non-verbale, sarebbe l’espressione diretta di un deficit nel richiamo del materiale mnesico DEFCIT MNESICO PROCESSI ORGANIZZATIVI DI IMMAGAZZINAMENTO DEL MATERIALE MNESICO DEFICIT RICHIAMO DEL MATERIALE MNESICO MODELLO MEDIATO IIl deficit mnesico, evidenziato dallo scadimento a prove di memoria verbale e non-verbale, sarebbe espresso indirettamente attraverso l’influenza dei processi organizzativi di immagazzinamento del materiale mnesico

29. PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria • Test temporo-ippocampali • Wechsler Memory Scale • Wechsler Adult Intelligence Scale-R NI • Rey-Osterrieth Complex Figure Test • Benton Visual Retention Test • Luria’s Neuropsychological Investigation • Integrazione visuo-spaziale: • aree parietali • Memoria non-verbale: • circuiti temporo-ippocampali • Memoria verbale e non-verbale: • circuiti temporo-ippocampali Le abilità indagate da questi test comprendono:

30. PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria • Deficit della memoria visuo-spaziale (Cox, 1989; Christensen, 1992) • Deficit della memoria verbale (Otto, 1992) • Nessun deficit della memoria (Abbruzzese, 1993) centralità dei circuiti limbici collegati alle regioni anteriori prefrontali o ai circuiti posteriori temporo-ippocampali disfunzione delle aree parietali (per il ruolo che queste svolgono nell’integrazione della percezione spaziale) e temporo-limbiche (per quello che concerne più specificatamente la memoria dell’emisfero di destra)

31. PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria

32. PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria Etrogeneità dei risultati sul deficit di memoria : • problemi interpretativi • etrogenità neuropsicologica • possibilità di un deficit metacognitivo di memoria • interferenza delle funzioni esecutive sull’efficienza dei sistemi mnesici (deficit cognitivo primitivo della funzione esecutiva)

33. PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit di memoria Studi più recenti in letteratura sui deficit di memoria : • Identificazione di deficit nella processazione e organizzazione delle informazioni nella memoria (Segalaset al., 2009, Segalaset al., 2010, Raoet al., 2009).

34. PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit delle funzioni esecutive iperattività del circuito che include la corteccia frontale (in particolare orbitofrontale) e cingolata ed i nuclei della base (Brain Imaging) identificazione della lentezza patologica come risultato di una disfunzione specifica dei circuiti neuronali fronto-sottocorticali e non solo come variabile di confondimento aspecifica

35. Studi di neuropsicologia • deficit nei DOC in molteplici domini cognitivi: decision-making, memoria, perseverazione, set-shifting, attenzione (Cavediniet al., 2002; Kuelzet al., 2004). • compromissioni nelle abilità di processazione e organizzazione delle informazioni nella memoria non verbale e nel task-switching (Segalaset al., 2010; Shinet al., 2010). • prestazioni deficitarie in tali domini cognitivi anche nei familiari di primo grado dei pazienti con DOC (Viswanathet al., 2009; Cavediniet al., 2010). • Deficit sovrapponibili a quelli evidenziati da pazienti con disturbi neurologici a carico della corteccia frontale e dei gangli della base

36. PERCHE’ LE OSSESSIONI? Il deficit delle funzioni esecutive

37. Sebbene la patofisiologia del DOC è ancoralontanadall’esseredefinitivamenteidentificatal’esistenzadellebasibiologichediquestodisturboi, e deidisturbi del suospettro, sonochiaramentestabilite PSICOPATOLOGIA NEUROBIOLOGIA

38. Osservazione clinica • Presenza sintomi ossessivo-compulsivi in disturbi neurologici caratterizzati da alterazioni della corteccia frontale e gangli della base • Corea di Huntington (Rappoport, 1989) • Disturbo di Tourette (Worbeet al., 2010) • Corea di Sydenham (Cummings and Cunningham, 1992) • Morbo di Parkinson (Jellife, 1992) • Lesioni focali prefrontali (Eslingher and Damasio, 1985) • Elevata comorbiditàlinkage familiare tra Disturbo di Tourette o altri Disturbi da TIC (Pauls, 1986) • Comparsa di sintomi ossessivo-compulsivi conseguente alla stimolazione della corteccia del cingolo in pazienti epilettici (Talairach, 1973)

39. Studi di genetica • Studi gemellari: maggiore concordanza per il disturbo nei gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti, stimando al 50% l’ereditabilità del DOC. • Identificazione di possibili geni candidati per il DOC: il gene trasportatore della serotonina (SLC6A4) nel cromosoma 17 con il suo polimorfismo nella regione promoter 5HTTLPR. • Più recentemente è stato identificato come gene candidato per il DOC anche il trasportatore del glutammato SLC1A1 (Katehrberget al., 2009)

40. Studi di neurofisiologia • Anomalie dei potenziali evocati visivi durante compiti di risposta discriminativa Go-No Go (Malloy, 1989; Di Russo, 2000) • Anomalie dei movimenti lenti e rapidi di inseguimento degli occhi (Gambini, 1993; Pallanti, 1996) • Anomalie nella soppressione di risposte oculomotorie (Rosenberg, 1997)

41. Pazienti DOC refrattari alla terapia farmacologica: miglioramento clinico dopo trattamento neurochirurgico (capsulotomia, cingulotomia, tractotomia nella porzione del subcaudato e lesioni a livello delle proiezioni dal talamo verso la corteccia frontale) (Bingley, 1977; Kelly, 1980; Jenike, 1991) Interventi di neurochirurgia

42. Studi di imagingstrutturale • “loopcortico-striato-talamo-corticale” nel DOC • Studi di Tomografia Computerizzata (TAC) • 10 DOC maschi vs. 10 CTR  Incremento volume del Nucleo caudato inferiore; nessuna differenza tra nuclei lenticolari, terzo ventricolo e ventricolo laterale (Luxenberg, 1988) • Studi di Risonanza Magnetica (RMN) • 32 DOC vs 14 CTR  anomalie non specifiche (Garber, 1989) • 20 DOC vs 16 CTR  significativo incremento del volume della testa del nucleo caudato di dx (Scarone, 1992)

43. Studi di imaging funzionale • Aumento del metabolismo della corteccia del cingolo del pallido del putamen e del talamo (Perani, 1995) • più elevate attività metaboliche negli emisferi cerebrali, nel nucleo caudato e nel giro orbitale nei pazienti con DOC rispetto ai controlli; • differenze nei DOC rispetto ai controlli nella attività metabolica nella sola corteccia frontale (Saxena, 2004).

44. Studi di imaging funzionale • Anomalie nelle regioni orbitofrontostratali nei soggetti con DOC e anomalie funzionali anche nella corteccia frontale laterale e cingolata anteriore, e ancora in quella occipitale e parietale (Menzieset al., 2008) • Tecniche di brainimaging funzionale (fMRI) mediante paradigmi di provocazione di sintomi: confermano l’implicazione delle disfunzioni a livello del looporbitofrontostriatale e delle strutture limbiche ad esso connesse (gingolato anteriore e amigdala) nella patogenesi del DOC (Mataix-Cols, 2004).

45. Stimolazione magnetica transcranica(TMS) • Una singola sessione di una stimolazione a livello della corteccia prefrontale destra produce una significativa diminuzione della urgenza da parte del soggetto ad attuare compulsioni, che si mantiene per 8 ore (Greenberget al., 1997) • Miglioramenti transitori solo nel tono dell’umore, non risultano evidenze significative per cambiamenti nei livelli di ansia o nella sintomatologia OC (Rodriguez-Martinet al., 2009)

46. Deepbrain stimulation (DBS) Interventi neurochirurgici e la DBS sono praticati a livello del limbo interiore della capsula interna, del cingolato anteriore e della regione subcaudata, con benefici per i soggetti con DOC grave, non responder ad altre strategie di intervento (Greenberget al., 2010)

47. Ipotesi neurochimica: serotonina • Studi di farmacologia clinica • Efficacia antiossessiva con l’introduzione degli SSRI che inibiscono in modo selettivo il reuptake della serotonina (Greist, 1995) • Studi su marker periferici: • Aumento della concentrazione di acido 5-idrossindolacetico (5-HIAA) nel liquido cefalorachidiano lombare (Insel, 1985) • Studi di provocazione • Esacerbazione dei sintomi O-C dopo somministrazione di dose orale di mCPP, metabolita ad azione proserotoninergica del trazodone (Zohar, 1987; Hollander, 1992; Erzegovesi, 2001)

48. Ipotesi neurochimica: dopamina • Osservazioni Cliniche • Comportamenti ripetitivi e/o ritualizzati possono essere osservati in pazienti che assumono stimolanti e levodopa (Ellinwood, 1969) • Efficacia clinica della combinazione di SSRI e di basse dosi di antagonisti della dopamina in pazienti DOC che non rispondono ai soli SSRI (McDougle, 1994) • Studi di modelli animali • La somministrazione in acuto di sostanze prodopaminergiche provoca comportamenti ripetitivi (Eliam, 1989)

49. Risposte ai trattamenti • l’ipotesi neurochimica del DOC: ruolo interattivo dei sistemi serotoninergico e dopaminergico • trattamento con clomipramina riduce l’attivazione metabolica del glucosio nella corteccia orbito frontale e nel nucleo caudato e sembrerebbe invece aumentare quella nei gangli della base. La normalizzazione del funzionamento cerebrale nella area orbitofrontale attraverso questo farmaco è stata ulteriormente confermata da altri studi di PET.

50. Risposte ai trattamenti • Diminuzione del metabolismo del glucosio nella corteccia orbitofrontale destra nei soggetti trattati per 12 settimane con la paroxetina; la presenza prima del trattamento con SSRIs (fluvoxamina o paroxetina) di una ridotta attività metabolica nella corteccia orbito frontale sinistra e destra risulterebbe essere predittore di una maggiore risposta al trattamento • Studio di indagine dei cambiamenti di rCBF (regionalcerebralblood flow) durante un trattamento positivo di CBT: riduzione di rCBF nel nucleo caudato destro correlata al miglioramento clinico della sintomatologia OC (Chamberlain et al., 2005).