Laparoskopik Myomektomi

1. LaparoskopikMyomektomi Dr.Mustafa Bahçeci Alman Hastanesi Bahceci Kadın Sağlığı Merkezi

2. Myom tipleri

3. Myom-etiyoloji • Genetik • Irksal • Gelişim -tek bir myometrial hücreden kaynaklanır(G6PD), spontan kromozomal rearrangaments -estrojen receptor içeriği myometriuma göre myom dokusunda daha fazladır -estrogen metabolizması-estradiolün estriole dönüşümü zayıftır. -HGH, IGF I-II, EGF, TGF

4. Basınç -Mesane-pollaküri/stres inkontinans -Rektum-konstipasyon -Üreter-hidroüreter, hidronefroz, bel ağrısı -Belin aşağı kısmında basınç / dolgunluk

5. Kanama -Endometrial kavitede genişleme -Submüköz myom -Pelvik konjesyon

6. Ağrı -Hızlı büyüme -Dejenerasyon -Kanama -Basınç

7. Reprodüktif sonuçlar -Rekürrent abortus -İnfertilite

8. MYOMİnfertilite mekanizması • Uterin kontraktilitede değişiklik • Spermin taşınmasında bozukluk • Servikal distorsiyon • Tubal ostiumlarda tıkanıklık • Endoservikal tıkanıklık • İmplantasyonda etkilenme

9. MYOM-İNFERTİLİTE • Myomu olan kadınlarda daha düşük gebelik oranı (Parazzini ve ark., 1988; Ross ve ark., 1986) • 2 gözlemsel çalışmada myom ve infertilitenin birlikteliği gösterilmiş (Marshall ve ark., 1998; Parazzini ve ark., 1996) • Arada bir ilişki yoktur.(Wise ve arkadaşları ,2005) • IVF’deintramuralmyomu olan hastalarda implantasyon oranı düşük saptanmış (Eldar-Geva ve ark., 1998; Stovall ve ark., 1998)

10. MYOM ve IVF 15 çalışma Myomun varlığı başarıyı olumsuz etkilemektedir • Lokasyon;submukoz ve intramural • Tanı için kullanılan diagnostikinsturmanlar • Kontrol grubu • Studypower(Somigliana E at al,Hum RepUpdate 2007)

11. TEDAVİ

12. Myomektomi Potansiyel indikasyonlar • Büyüklük, hızlı büyüme • Kanama • Ağrı • Gebelik kaybı • İnfertilite

13. FERTİLİTEYİ ARTIRMAYA YÖNELİK MYOMEKTOMİ Literatureincelemesi-Buttram (1981) -1202 kadın (18 çalışma)- 40% gebelik -76 kadın (3 çalışma)(myom tek neden) 54% gebelik 1933-1980 Review makale- Vercellini P(1998) • 57 % gebelik 1982-1996 Review Makale –DonnezandJadoul(2002) -45% gebelik 1988-2001

14. İnfertilite için abdominal myomektomi • Meta analiz- 27 çalışma, 1982-1996. • Bütün çalışmalar non-komperatif. • 9 prospektif (138 hasta) -57 % gebelik oranı. • Kümülatif. -1 yıl % 57-67; 5 yıl % 63. • İntramural % 58 , subserous % 65, submüköz % 53-70 • Rekürens % 4-47 . Vercellini P ve ark., Hum Reprod 1998 13 (4): 873-9.

15. Myomektomiden sonra gebelik • Kümülatif gebelik oranı: 3 yılda % 22,2-% 80 • Konsepsiyon süresi: 1- 72 ay % 50-93, 0-1yılda gebelik • Potansiyel olarak konsepsiyonu etkileyen faktörler: Uterin kavite girİşi, preop kavitede distorsiyon, # Çıkarılan myomların büyüklüğü, # Uterin kesi, yaş, infertilite süresi Verkauf B.S., Fertil Steril 1992; 58: 1-15

16. Myomectomy ve IVF Subseröz ve intramuralmyom tanısı konulan 168 hasta En az bir myom 5 cm den büyük 84 hastaya myomectomi yapıldı Cerrahi grupta %25 dogum Cerrahi yapılmayan grupta%12 doğum(Bulletti at al 2004)

17. REKÜRENS VE REOPERASYON • Rekürens 15%, tekrar cerrahi 10% (Buttram 1981) • 10 yıllık izlemde rekürens 27% (Candiani 1991)

18. Niçin laparoskopi?

19. L/S myomektomiavantajları • Küçük insizyon-günlük cerrahi • Hızlı iyileşme ve günlük yaşama dönüş • Denovo adezyon oluşumunda azalma -uterin -diğer, adneks, laparatomi yarası • Kontinius magnifikasyon - mikrocerrahi • Fertilite ve gebelik açısından açık myomektomi ile aynı sonuçlar

20. İyi eğitim ve yetenek gerekli Pahalı İnkomplet rezeksiyon -Çok sayıda myom varlığı Operasyon süresinde uzama -Multiple myom yeri, büyük intramural defekt -Doku çıkarılması: geniş tek veya çok Yetersiz myometrial onarım -Uterin ruptur, endometrial-serozal fistül Kaba teknik, zayıf serozal onarım -Adhezyon Rekürens L/S myomektomidezavantajları

21. Adezyon

22. Adezyon L/S - L/T • Laparotomi 9/10 (% 90) • Laparoskopi 4/11 (% 36,4) Stringer ve ark., 1997

23. L/S myomektomi sonrası secondlook Adezyon % 35.6 hastada saptanmış Her myomektomi yeri başına adezyon % 16,7. Adezyon oluşumunda myom lokalizasyonunun arkada olması ve sutur varlığı etkili. Adneksiyel yapışıklık oranı % 24,4. Adneksiyel yapışıklık oluşumunda myomektomi yanında başka bir cerrahi prosedürün aynı seansta yapılması, operasyon öncesi yapışıklık mevcudiyeti, myom lokalizasyonunun utersun arkada olması etkili L/S myomektomi sonrası yapışıklık oranı az bulunmuş ve adnekslerin nadiren tutulduğu saptanmış. Dubuisson JB ve ark. Hum Reprod 1998 Aug; 13 (8): 2102-6

24. Uterin ruptur

25. Gebelik sırasında uterin ruptur • 1964 Garnet, J.D. 1:1064 • 1966 Palerme& Friedman 1:1301 • 1970 Beacham ve ark. 1:1648 1:1000

26. Geçirilmiş C/S sonrası uterin ruptur • 1 : % 0,64 (1:157) • 2 : % 2,3 (1:43) • 3 : % 2,8 (1:36) 1:100 Leung ve ark. 1993

27. Dubuisson ve ark. (2000) 100 hasta 3 uterin ruptur • Sadece 1 ruptur L/S myomektomi skarında olmuş %1 • % 80 hasta vajinal doğurmuş ve eylem sırasında hiç ruptur saptanmamış

28. Rekürens

29. Laparoskopik myomektomi sonrası rekürens • Nezhat 1998. -1 yıl 10,6 % -3 yıl 31,7 % -5 yıl 51,4 %

30. L/S sonrası gebelikNezhat CH ve ark. Hum Reprod (1999) 14 (5):1219-21. 115 hasta, 31 hastada 42 gebelik oluşmuş. 2 hasta takipten çıkmış. 40 gebeliğin 6 sı termde vajinal doğumla sonlanmış. 21 gebelik termde 1 gebelik ise 26. haftada C/S ile sonlandırılmış. Spontan uterin rupture gebelik sırasında veya doğumda rastlanmamış.

31. N=66 Ateş % 12.1 Hb düşme 1.33 Kan transfüz. 10 Hosp. Süresi 53.6 st. Gebelik oranı % 53.6 C/S % 65 N=65 % 26.2 p<0.05 2.17 p<0.001 3 142.8 st. P<0.001 % 55.9 ns % 77.8 ns “Büyük L/S myomektomi sonrası fertilite ve obstetrik outcome: Abdominal myomektomi ile randomize karşılaştırma.”Hum Reprod 15 (12): 2663-8. Seracchioli R ve ark. (2000). LAPAROTOMİ LAPAROSKOPİ (1993-98) Myomlar en az biri 5cmden büyük. Uterine ruptur yok (sayı, büyüklük, pozisyon)

32. Laparoskopik Myomektomi Tartışma • Gebelik ve normal doğum oranı aynı • Uterin ruptur oranı fazla olabilir, ve onarımın kalitesini belirler veya fazla koogulasyon yapıldığını gösterir. • Endometrial integrite? Önemli. • Morbidite azdır. • Postoperatif adezyon nadiren adneksleri tutar.

33. PreoperatifGnRH Kullanımı Leiomyosarcoma tanısı gecikebilir. Hyalinization artışa neden olabilir Operasyon süresi uzamaktadır Clevage planını bulmak zorlaşmaktadır Myom-myometrium sınırının kaybolması L/T dönüş yüzdesinde artış Rekurrens yüzdesinde artış(Rossetti et al)

34. TEKNİK

35. Hedefler • Tüm myomların tamamen çıkarılması -Sayı, büyüklük • Karından myom dokusunun hızlı çıkarılması -Morsellatör • Doku katmanlarının tamamının kapatılması -Sütur teknikleri • Mikrocerrahi usullerine uyulması

36. Vasoconstrivtive Ajan Kullanımı Hızlı ve kolay bir enükleasyon sağlar Kan kaybını azaltır Açık bir görüş sağlar Bazı vakalarda bronkospazm,urtiker,anaflaktik reaksiyon ve MI Gecikmiş postoperatif kanama Uzamış hypo-oxygenation ve buna bağlı doku hasarı

37. İNSİZYON

38. Transfers insizyonun faydaları • Her büyüklükte myomun çıkarılması için uygundur • Damarlar laterale itildiği için, az kanamaya neden olur • Tek kesiden komşu myomlarda çıkarılabilir • Arkada aşağıda olan defektlerin bile tam kat onarımına olanak sağlar

39. MYOMETRİAL ONARIM

40. Multilayer myometrial onarım • Curved iğneli sutur • Derin katlar için 0 PDS • Seromuskularis için 3/0 PDS

41. Adezyon kontrolü • Tek insizyonla mümkün olduğunca çok myom çıkarılmalı • Multilayer onarım • Çeşitli bariyer materyaller ( interceed, gortex)

42. Laparoskopik Asiste Myomektomi • Çok sayıda küçük myom çıkarılması • Büyük myomlar • Myometriumun iyi onarımı • Morsellatör gerektirmez

43. Tartışma • Seçim: 1-3 myom, total büyüklük 15-20 cm • İyi donanım • Gerekirse minilaparotomi • Hastaya zarar verilmemeli