Laparoskopik Adezyolizis Dr Faruk Buyru İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

1. Laparoskopik Adezyolizis Dr Faruk Buyru İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2. Adezyon • İç organların serozal ve/veya non serozal yüzeyleri arasındaki bağlantılar • Bant • Vasküler/avasküler • İnce/transparan veya dens/opak

3. Semptomlar • Kronik ağrı • İnfertilite • Barsak obstrüksiyonu

4. Adezyon Oluşumu • Pelvik infeksiyon • Pelvik cerrahi • Rüptüre appandisit • Endometriozis

5. Predispozan Faktörler • İskemi • Serozal yüzeylerin kuruması • Aşırı sütür • Peritonun gerilmesi • Peritoneal kavitede pıhtı kalması • Uzamış operasyon • Adneksel travma • İnfeksiyon

6. Peritoneal travma WBC Birkaç saat Fibrin • Makrofaj, mezotel ve mezenkim hücreleri 24-36 saat Mezotelyal hücre aktivitesi İkinci gün Dördüncü gün Mezenkim hücre adacıkları, fibroblastlar, kollagen Beşinci gün Fibrin, fibroblast, mast hücreleri, vaskülarizasyon

7. Adezyon Tipleri • Tip I: İnce- avasküler adezyonlar • Tip II: İnce- vasküler adezyonlar • Tip III: Kalın, fibröz, vasküler adezyonlar

8. Adezyonların giderilmesi hasta için yararlı mı? • Künt veya keskin , hangi disseksiyon tekniğinin kullanılacağına karar verilmeli • Vital organ hasarı riskini azaltmak için adezyon nereden eksize edilmeli?

9. Adezyolizis • Künt veya keskin • Makas veya koter • Lazer • Ultrascissors • Ureter veya barsağa 1 cm.den yakın adezyonlarda unipolar koter kullanılmamalı

10. Preoperatif Hazırlık • Barsak yaralanması konusunda hasta bilgilendirilmeli • Op öncesi 24 saat hafif diyet • Mekanik barsak hazırlığı, barsak temizliği • Mesane boşaltılmalı • Antibiyotik

11. İnsizyon • İntraumbilikal • Sol interkostal 9. aralık (anterior aksiller çizgi) • Sol midklaviküler hattın 3 cm altı (Palmer noktası) • Önce yüksek basınç, trokar girişinden sonra basınç düşürülür

12. Makas • Avasküler ve/veya konjenital adezyonlar • Anterior batın duvarı, pelvik ve barsak adezyonları • Fibröz veya areolar dokulara makas kapalı olarak sokulup, açık olarak geriye çekilebilir • Kısmen açık makasla baskı uygulayarak naturel planda disseksiyon yapılabilir • Yeni adezyon oluşumunu önlemek için koter kullanımından kaçınılmalıdır (bipolar forseps)

13. Elektrocerrahi • Koter, ısının sıcak bir aletten dokuya transferidir • Barsaklara yakın çalışırken monopolar koterden kaçınılmalıdır • Bipolar koter büyük damarların hemostazında daha güvenli ve etkilidir • İrrigasyon kanalı olan mikrobipolar forsepsler, minimal termal yayılım yaparak güvenle kullanılabilir

14. Harmonik Skalpel • Elektrik enerjisi yok ve daha az lateral enerji yayılımı (2mm) • Uygun kullanılmazsa,özellikle jaws ısınır ve doku hasarı yapabilir • Aynı anda tutma, kesme ve koagulasyon yapabilir

15. Ultracision • Ultrasonik disseksiyon daha güvenli • % 98 olguda komplet adezyolizis • Operasyon süresi daha kısa • Geç termal hasar riski yok • Janssen IMC et al 2003; SwankDJ et al, 2002

16. Lazer • CO2 lazer penetrasyonun 0.1 mm olması ve sudan geçmemesi nedeniyle adezyonların giderilmesinde güvenle kullanılabilir

17. İnce ve avasküler adezyonlarda makas, koter veya künt disseksiyon arasında fark yok • Vasküler veya kalın tubo-ovaryen adezyonlarda lazer avantajlı olabilir

18. Douglas obliterasyonu yapan derin endometriozis olgularında veya yaygın pelvik adezyonlarda Douglasa veya posterior fornikse uygun problar yerleştirilebilir

19. Akuadisseksiyon • Basınçlı suyun hidrolik enerjisi cerrahi işlemlerde kullanılabilir • Sıvı instillasyonu dokuları ayırıp, klivaj oluşumunu sağlar • Akudisseksiyon ile kapalı alanlarda ödem oluşarak sonraki ayrım daha kolay ve güvenli yapılabilir

20. Gazsız Laparoskopi- abdomen duvar retraktörü • Umbilikus adezyonlardan temizlendikten sonra uygulanabilir

21. Enterolizis • Anterior abdominal duvardaki tüm adezyonların ayrılması • Pelvisteki ince barsak ve omental adezyonların ayrılması • Çekum ve terminal ileumdan itibaren loop ve kinglerin ayrımı • Tubo-ovaryen patolojilerin tedavisi

22. Abdominal adezyolizis • Genellikle makas, bazen elektrocerrahi, lazer veya harmonik skalpel • İnce-damarsız adezyonlar makasla kesilebilir • Kalın ve damarlı olanlar önce koagule edilmeli • Batın duvarına ulaşılamıyorsa dışarıdan bastırılabilir • Tüm batın ön duvarı adezyonları giderilmeli

23. Pelvik Adezyolizis • Pelvisteki barsak loopları serbestleştirilmeli • Dikkat edilmesi gerekenler: • Künt disseksiyon yapılmadan ve karşılıklı çekmeden makasla disseksiyon • Barsak atravmatik forsepsle tutulmalı • Künt uçlu makas kullanılmalı • Rektosigmoid ve rektal adezyonlar sol lateralden ayrılmalı, yukarıdan aşağıya doğru yapılmalı

24. Adneksel Adezyonlar-Salpingoovariolizis • Disseksiyon planı belirlenmeli ve diğer dokulara hasar verilmemeli • Douglas’a ulaşana kadar künt ve keskin disseksiyon yapılmalı • Overi serbestleştirmek kadar peritona da zarar vermemeye dikkat edilmeli • Fimbrialara termal hasar verilmemeli

25. İşlem sonunda • Ringer Laktat ile yıkama • Sualtı gözlem • Daha sonra Trenedelenburg pozisyonunun düzeltilmesi ve kanama kontrolü • 2 L Laktatlı Ringer bırakılması

27. Utility of laparoscopy in chronic abdominal pain.Onders MP, Mittendorf EA. Surgery 2003 • 70 kronik pelvik ağrısı olan hasta • En sık bulgular adezyon(57%), herni(18%) ve anormal appendiks (%16) • 10 hastada patoloji yok

29. Adezyolizisin Tam Yapılması • Kronik ağrı- 200 hasta laparoskopi • İnkomplet adezyolozis % 8, tama yakın % 10 ve tam %82 • Ağrı rahatlaması ile işlemin tam yapılıp yapılmaması arasında ilişki yok • Swank DJ et al 2003, Surg Lap Endosc 2003

30. Adezyolizis Sonuçları • Barsak obstruksiyonu, pelvik ağrı ve infertilite nedeniyle adezyolizis yapılan olgular • 22 yayında adezyolizisin başarısı % 38- 87 • 3 ay- 5 yıl takip • Rekürrens oranı en yüksek % 26 • Preoperatif ağrı süresi uzunsa başarı şansı azalıyor • Vrijland WW et al 2003

31. Kronik pelvik ağrılı 116 hasta- Randomize • En az 6 ay izleme • Hastaların yarısına diagnostik LSK, yarısına adezyolizis • Adezyolizis yapılanların % 57’sinde ağrı skorunda düzelme, daha az analjezik kullanımı ve yaşam kalitesinde iyileşme • Bu sonuçlar kontrol grubundan farklı değil • Swank DJ et al Lancet 2003

32. Adezyolizis Sonuçları • Kronik pelvik ağrılı 224 hasta • LSK adezyolizisden 3 ay sonra ağrı yok veya çok az • Genç hastalarda daha başarılı • 11 hastada (% 5.5) işlem esnasında barsak perforasyonu, bunlarda ağrı aynı veya daha fazla • Sonuçlar ağrı süresi, önceki operasyonların sayısı ve yapılan işlemin tam olup olmaması ile ilgili değil • Swank DJ et al, 2003

33. Adezyolizis Sonuçları • 45 kronik pelvik ağrılı hastada uzun sürede % 71 başarı (başlangıçta %100 başarılı) • 6 ayda % 29 ağrı rekürrensi • 2.5 yılda yeni rekürrens yok • Rekürrens: Adezyonların tekrarına, yeni adezyon oluşumuna ve plasebo etkisinin ortadan kalkmasına bağlı • Onders and Mittendorf 2003

34. Tekrar Adezyon Oluşumu • 368 hasta-LSK adezyolizis • Ortalama 16 ay sonra 24 hastada rekürrens nedeniyle second-look LSK • Tekrar adezyon oluşumu var, fakat organlarla batın duvarı arasında adezyon oluşumu yok • %20 hastada de-novo adezyon oluşumuna rağmen, total adezyon daha az • Swank DJ et al, 2004

35. Prospective randomized trial of right-sided paracolic adhesiolysis for chronic pelvic pain.JSLS.  2006; Keltz MD ; Gera PS ; Olive DL • Kronik pelvik ağrılı hastaların %90’ında sağ parakolik adezyon mevcut • Sağ parakolik adezyolizis- prospektif-randomize • 25 hasta- sağ parakolik adezyolizis + / - • Operatif LSK sonrası tüm hastalarda sağ ve sol alt kadran ağrısında anlamlı azalma (p<0.001) • Sol ve orta pelvik ağrıda azalma yok

36. Adhesions in patients with chronic pelvic pain: a role for adhesiolysis?Fertil Steril.  2004 Hammoud A; Gago LA; Diamond MP • Literatür derlemesi • Randomize çalışmalarda pelvik ağrı tedavisinde adezyolizisin etkili olmadığı, bunun nedeninin de adezyon reformasyonu olduğu bildiriliyor • Pelvik ağrı ile adezyon ilişkisi kesin değildir

37. Adhesion reformation after laparoscopic adhesiolysis: where, what type, and in whom they are most likely to recur.J Minim Invasive Gynecol.  2008; Luciano DE ; Roy G ; Luciano AA • İlk ve second-look LSK’de adezyon skorlarının karşılaştırılması • 38 hasta orta-şiddetli adezyon • Tüm hastalarda total adezyolizis ve op sonunda 1000ml DRL • Adezyonların yaygınlığı ve şiddeti araştırılmış • Dens adezyonlar %31, ince adezyonlar %35 azalmış • Endometriozis varlığının rekürrense etkisi yok • 228 potansiyel alanın 48’inde de novo adezyon oluşumu (%21) • SONUÇ:Laparoskopik adezyolizis sonrası adezyonların yaygınlığı ve şiddeti azalmaktadır

39. Reduction, regrowth, and de novo formation of abdominal adhesions after laparoscopic adhesiolysis: a prospective analysis.Dig Surg.  2004;Swank DJ ; Hop WC ; Jeekel J • Kronik abdominal ağrı-368 LSK adezyolizis • 16 ay sonra rekürrens olan 24 hastada second-look • LSK adezyolizis sonrası adezyonların yaygınlık, tip ve şiddetinde azalma • % 20 de novo adezyon oluşumu

40. Long-term outcomes and quality of life after laparoscopic adhesiolysis for chronic abdominal pain.J Am Assoc GynecolLaparosc.  2004; Dunker MS et al • Prospektif gözlemsel çalışma • 22 kadın • Yaşam kalitesi ve ağrı skorlarında anlamlı düzelme • 12 hastada (%55) relaps • SONUÇ: Kronik abdominal ağrı nedeniyle yapılan laparoskopinin başarı oranı % 45 ‘dir

41. Sonuç • Jinekolojik cerrahi sonrası adezyon oluşumu yaygındır • Laparotomi ile kıyaslandığında laparoskopi daha az de novo adezyon oluşumuna neden olmaktadır, fakat adezyon reformasyonu ciddi bir problemdir • Adezyonlar infertilite, kronik ağrı ve ileusa neden olabilir • İntestinal obstruksiyon nedeniyle yapılan işlemler, rekürrens riski nedeniyle yeni operasyonlara neden olabilir • Adezyolizisin riskleri konusunda hastalar uyarılmalıdır

42. Teşekkür ederim