Dislipidemias 1

1. Dislipidemias Dr. Eduardo armando reyes Rodríguez

2. dislipidemias • Se definen como niveles altos de colesterol, triglicéridos y/o niveles bajos de colesterol HDL en sangre. • Son debidas a alteraciones en la producción, conversión o eliminación de las lipoproteínas • Su importancia radica:

3. Colesterol y riesgo cardiovascular

4. C-HDL y TG

5. dislipidemias • En México, la prevalencia de hipercolesterolemia (colesterol total mayor a 200 mg/dl) es 32. 7% en hombres y 33.5% en mujeres • En México, la hipertrigliceridemia(TG > 150 mg/dl) es la segunda dislipidemia más común; 49 % hombres y 36.8% en mujeres. • La prevalencia de hipoalfalipoproteinemia (<C-HDL < 40 mg/dl) alcanza el 61%.

6. Colesterol • El colesterol es el tercer tipo de lípido en importancia cuantitativa en las membranas de las células animales donde contribuye al mantenimiento de la fluidez de membrana y establece interacciones con ciertas proteínas de membrana que pueden regular la actividad de éstas. • Hay un importante contenido de colesterol en las estructuras mielinizadas de cerebro y sistema nervioso central. • Es precursor biosintético de las hormonas esteroides, de la vitamina D y de los ácidos biliares

7. triglicéridos • Los triglicéridos almacenan las calorías no utilizadas y proporcionan energía al cuerpo.

8. Absorción de triglicéridos micelas monoglicéridos Ácidos grasos libres Ácidos grasos libres Monoglicéridos + Apo B48 QM Vasos sanguíneos

9. Vía extrínseca Receptor ApoE Apo E TG/CT Apo B48 íleon Apo B48 Apo B48 TG CT Apo B48 Apo AI, AII Apo C II TG/CT Apo E TG CT Apo AI, AII LPL Apo C I, II, III Endotelio Ácidos grasos libres / Gliceroles

10. Vía intrínseca Apo B100 LDL R-Apo B100 Apo B100 LDL R-ApoE IDL Apo B100 CT Apo E IDL Apo B100 Apo B100 VLDL CT/TG TG CT Apo E LPL Apo C I, II, III Ácidos grasos libres / Gliceroles

11. Trasporte reverso del colesterol Colesterol – Tejidos periféricos LCAT Apo A-I SR-B1 Pre.HDL HDL3 HDL2 CETP QM VLDL CurrOpinionLipidol 1993;4:197-204.

12. Dislipidemias Primarias Secundarias Inducida por fármacos Diabetes mellitus Hipotiroidismo Síndrome nefrótico Colestasis • Hipercolesterolemia familiar • Hiperlipidemia familiar combinada • Hipertrigliceridemia familiar • Disbetalipoproteinemia Sospecha de una dislipidemia primaria: Niveles de colesterol total > 300 mg/dl, Nivel de colesterol LDL > 190 mg/dl, Niveles de triglicéridos > 500 mg/dl, Historia familiar de dislipidemia o infarto a edad temprana (< 50 años hombres, < 60 años mujeres), Antecedentes o evidencia de isquemia o pancreatitis, Presencia de xantomas.

13. Hipercolesterolemia familiar Herencia autosómica dominantes • Historia familiar de IAM a edad temprana • Colesterol total >300 • Colesterol LDL > 190 • Xantomas tendinosos • Aterosclerosis https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0120563316300444

14. Objetivos terapéuticos • Estatinas siguen siendo elección para prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular, exceptuando pacientes que estén en hemodiálisis y pacientes NYHA III-IV, en los que se ha demostrado poco beneficio a pesar de tener alto riesgo cardiovascular (RCV).  • Modificaciones en el estilo de vida: dieta saludable, ejercicio regular, evitar el cigarrillo y mantener un peso saludable; sigue siendo un componente crítico en la promoción de la salud y reducción del riesgo cardiovascular. • 4 grupos que se benefician con el uso de estatinas con terapia de moderada intensidad: reducción del LDL de 30-49% ó alta intensidad, reducción del LDL >49% ambos demuestran reducción en el RCV.  • Grupo 1: Paciente con enfermedad cardiovascular clínica. • Grupo 2: Paciente con LDL >190 mg/dl. • Grupo 3: Pacientes diabéticos entre 40-75 años con LDL 70-189 mg/dl sin enfermedad cardiovascular clínica. • Grupo 4: Pacientes sin diabetes y sin enfermedad cardiovascular clínica, con LDL entre 70-189 mg/dl pero con riesgo estimado a 10 años >7.5%

15. Objetivos terapéuticos • Terapia de baja intensidad se considera reducción del C-LDL <30%. • Enfermedad cardiovascular activa  implica que el uso de estatina será como prevención secundaria y ésta se define como: • SCA, IM previo, angina estable o inestable, revascularización coronaria o arterial en otra ubicación, ACV ó AIT, enfermedad arterial periférica de presumible origen ateroesclerótico. • Riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años se define como: IM no fatal, muerte de origen cardiovascular y ACV fatal y no fatal. Recomiendan medir el riesgo con “thePooledCohortEquations” (calculadora on-line ver links:  • http://my.americanheart.org/cvriskcalculator • http://www.cardiosource.org/science-andquality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx.

16. Objetivos terapéuticos • Si el paciente tiene enfermedad cardiovascular clínica ó LDL >190 mg/dl, no es apropiado medir el riesgo cardiovascular a 10 años. • Grupos especiales de riesgo: prevención primaria con LDL ≥ 160 mg/dl, prueba de hiperlipidemias genéticas, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura con inicio <55 años en un familiar de primer grado masculino, o <65 años femenino, proteína C reactiva de alta sensibilidad > 2 mg/L, CAC (coronaryarterycalcium) Score ≥ 300 unidades Agatston o ≥ percentil 75 para la edad, sexo y etnia, índice tobillo-brazo <0,9, o riesgo de vida elevada de enfermedad cardiovascular. Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 12 

17. estatinas • Atorvastatina 40-80 mg • Rosuvastatina 20-40 mg Baja Intensidad (reducen < 30%) Atorvastatina 10-20 mg Rosuvastatina 5-10 mg Simvastatina 20-40 mg Pravastatina 40 mg Simvastatina 10 mg Pravastatina 10-20 mg Moderada Intensidad (reducen 30 – <50%) Alta Intensidad (reducen > 50%)

18. estatinas

19. evolocumab • Anticuerpo monoclonal IgG2 humano de origen ADN recombinante. • Evolocumab reconoce y se une a la enzima PCSK9. Esta enzima se adhiere a los receptores de colesterol en la superficie de las células del hígado y hace que estos receptores sean absorbidos y degradados dentro de las células. Al unir y bloquear PCSK9, evita que los receptores se descompongan y, por lo tanto, aumenta su número en la superficie celular, donde pueden unirse al colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y eliminarlo del torrente sanguíneo. Esto ayuda a reducir la cantidad de colesterol en sangre. También ayuda a reducir otras sustancias grasas de la sangre en pacientes con dislipidemia mixta.

20. Hiperlipidemia familiar combinada • Hiperlipidemia primaria mas frecuente • Es un trastorno hereditario autosómico dominante con elevada penetrancia y afecta aproximadamente al 50% de la descendencia Los pacientes con HFC tienen una captación reducida de los ácidos grasos libres (AGL) procedente de la lipólisis de los triglicéridos (TG) en el tejido adiposo. Esto ocasiona un mayor flujo de AGL hacia el hígado, lo que facilita la sobreproducción hepática de apolipoproteína B (apoB) y la síntesis de TG en forma de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) Ácidos grasos libres VLDL 1. Persona afectada • En adultos: colesterol total >240mg/dl (o c-LDL >160mg/dl) y/o triglicéridos >200mg/dl • En menores de 20 años: colesterol total >200mg/dl (o c-LDL >130mg/dl) y/o triglicéridos >120mg/dl  • Descartar causas secundarias: índice de masa corporal >35kg/m2, HbA1c >10%, hipotiroidismo no controlado y/o etilismo (>40g alcohol/día)  2. Familia afectada • Dos o más miembros de primer grado (padres, hermanos, hijos) afectados de hiperlipidemia mixta, o de combinaciones de fenotipos, entre hipercolesterolemia pura (IIa), hiperlipidemia mixta (IIb) o hipertrigliceridemia (IV)  • Se excluyen familias con xantomas tendinosos y/o cifras de c-LDL >300mg/dl en 2 o más familiares de primer grado con fenotipo IIa • Historia familiar de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica prematura (<60años)a

21. fibratos • Sus efectos hipolipemiantes están mediados por la activación del factor nuclear de transcripción PPARα, lo que condiciona un aumento de la lipólisis y el aclaramiento plasmático de las partículas aterogénicas ricas en TG • FenofibratoEtofibratoGemfibrozilo • Ciprofibrato Bezafibrato Clofibrato

22. Hipertrigliceridemia familiar • Es causada por un defecto genético que se transmite de manera autosómica dominante. • Ocurre en 1 de cada 500 casos VLDL TG LDL TG IDL TG LPL • La HTGF parece estar provocada por una sobreproducción de triglicéridos de VLDL en presencia de una producción de apolipoproteina (Apo) B casi normal, lo que induce la secreción de partículas de VLDL grandes y muy ricas en triglicéridos. • Las concentraciones plasmáticas reducidas de HDL-C observadas con frecuencia en esta hiperlipemia se asocian con un aumento de catabolismo de la apo AI. Los pacientes con HTGF presentan unos niveles de triglicéridos en ayunas en el intervalo de 200-500 mgr/dl y valores normales de LDL-C. La hipertrigliceridemia se asocia con frecuencia con un descenso de los niveles de HDL-C en plasma.

23. Pancreatitis mecanismos • Un primer mecanismo está explicado por el daño directo de los ácidos grasos al tejido pancreático; generalmente estos no son tóxicos unidos a la albúmina, pero en la hipertrigliceridemia se supera la capacidad de la albúmina para su transporte, aumentando su toxicidad y desencadenando la respuesta enzimática en el páncreas tras su degradación por la lipasa endotelial y la lisolecitina en el tejido acinar. • Un segundo mecanismo se explica por los quilomicrones, los cuales pueden obstruir la circulación distal pancreática causando isquemia (se altera la reología sanguínea), esto causa una alteración de la arquitectura acinar, se expone el tejido pancreático a los triglicéridos activando la lipasa pancreática, desencadenando la cadena inflamatoria y un ciclo de mayor activación de todo el grupo de enzimas pancreáticas. Igualmente los ácidos grasos libres en altas concentraciones crean un medio ácido, este cambio en el pH puede desencadenar la activación del tripsinógeno y el inicio de la enfermedad.

24. Disbetalipoproteinemia • Hiperlipidemia (HLP tipo 3) combinada poco frecuente caracterizada por niveles elevados de colesterol y triglicéridos transportados por lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), y un elevado riesgo de ateroesclerosis progresiva y enfermedad cardiovascular temprana. R-ApoE Apo E IDL IDL IDL LPL • La enfermedad resulta de mutaciones en el gen APOE (19q13.31) que codifica para la apolipoproteína E, una proteína implicada en la captación celular de lipoproteínas remanentes ricas en triglicéridos (IDL con cantidades aproximadamente iguales de colesterol y triglicéridos) que posee propiedades antioxidantes y antiinflamatorias. El diagnóstico se basa en la evidencia de un perfil lipoproteico anómalo con un aumento en ayunas de las concentraciones séricas de colesterol total, triglicéridos y apolipoproteína B, así como una disminución del colesterol HDL en plasma (<40 mg/dL). 

25. Información adicional Hiperlipidemia familiar combinada Hipercolesterolemia familiar