A szekunder hyperparathyreosis
Download
1 / 28

A szekunder hyperparathyreosis modern szemlélete - PowerPoint PPT Presentation


  • 118 Views
  • Uploaded on

A szekunder hyperparathyreosis modern szemlélete. Dr. Deák György. egyetemi adjunktus. Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest. A szekunder hyperparathyreosis modern szemlélete. Deák György I.sz. Belgyógyászati Klinika Semmelweis Egyetem.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' A szekunder hyperparathyreosis modern szemlélete' - dyami


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

A szekunder hyperparathyreosis

modern szemlélete

Dr. Deák György

egyetemi adjunktus

Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest


A szekunder hyperparathyreosis modern szeml lete

A szekunder hyperparathyreosis modern szemlélete

Deák György

I.sz. Belgyógyászati Klinika

Semmelweis Egyetem



Krónikus vesebetegség / csont- ásványi-anyagcsere zavar:

Szisztémás betegség

  • Renális

  • osteodystrophia:

  • Csont átépülés, mineralizáció, volumen, lineáris növekedés, erősség zava

  • - SHPTH

  • - Osteomalacia

  • - Adynámiás

  • - Kevert

Ca, P, PTH,

D vitamin metabolizmus zavara

Lágyrész- és vaszkuláris kalcifikáció


A fibroblaszt növekedési faktor (FGF-23) hatásai zavar:

Osteocyta, osteoblast

Foszfát retenció

FGF-23

Klotho-FGFR

1α-hidroxiláz

NaPi-2a

NaPi-2c

24-hidroxiláz

CaSR

VDR

PTH

Hyperplasia

Foszfát ürítés

Kalcitriol szint


mellékpajzsmirigy zavar:

_

_

_

+

Foszfát

PTH

PTH


A shpt patogenezise t radi cion lis szeml let
A zavar: SHPT patogenezise: tradicionális szemlélet

Ca kiáramlás

P kiárámlás

Vesefunkció csökkenés

Ca felszívódás

Szérum Ca

PTH szekréció

1.

+

1,25(OH)2D3

+

-

Foszfát retenció

Szérum P

Wetmore J and Quarles D. Nat Clin Pract Nephrol. 2009;5(1):24-33.


Slatopolsky E, Bricker NS. zavar:The role of phosphorus restriction in the prevention of secondary hyperparathyroidism in chronic renal disease. Kidney Int 1973; 4: 141-146

Foszfát diéta

< 100 mg/nap

1200 mg/nap

Foszfát

PTH (U)

GFR ml/min


A foszfát, FGF-23, PTH és kalcitriol szintek a GFR függvényében a vesebetegség korai stádiumaiban

p<0,001

p<0,0001

n=125

Foszfát (mg/dl)

PTH (ng/l)

p<0,0001

p<0,0001

Kalcitriol (ng/l)

FGF23 (ng/ml)

Evenepoel P.Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:


Frakcionális foszfát exkréció és foszfát ürítés veseelégtelenségben

FGF-23

Kalcitriol

PTH

Frakcionális

foszfát

exkréció

p<0,05

p<0,05

p<0,05

Frakcionális foszfát exkréció

24 h vizelet foszfát (mg)

p<0,05

p<0,05

KVB 1. 2. 3. 4. 5.

stádium

KVB 1. 2. 3. 4. 5.

stádium

Craver L. Nephrol Dial Transplant 2007;22:1171–1176


A veseelégtelenségben SHPT patogenezise: modern szemlélet

Vesefunkció csökkenés

Foszfát retenció

FGF-23 szekréció

_

_

PTH szekréció

1.

+

1,25(OH)2D3

Szérum Ca

P ürítés

Ca felszívódás

P felszívódás

P reabszorpció

Wetmore J and Quarles D. Nat Clin Pract Nephrol. 2009;5(1):24-33.


Foszfát retenció veseelégtelenségben

  • Direkt parathyreoidea sejt hatás

  • PTH szintézis: pre-pro-PTH mRNS stabilizálás

  • PTH szekréció

  • Hyperplasia

  • FGF-23 termelődés fokozódása

  • Vese: 1-alfa hidroxiláz gátlása

  • Klotho expresszió gátlása



Klotho expresszió szekunder hyperparathyreosisban patogenezisében

normál diffúz hyperplasia noduláris hyperplasia

p<0,001

p<0,01

Klotho score

normál diffúz noduláris

hyperplasia


D vitamin receptor expresszió szekunder hyperparathyreosisban

kontroll

Noduláris hyperplázia

Kidney Int. 2002;62:1196


Kálcium érzékelő receptor expresszió szekunder hyperparathyreosisban

CaSR pozitív sejtek (%)

normál sec HPT sec HPT

noduláris diffúz

h y p e r p l a s i a

Gogusev J. Kidney Int1997;51:328


Vitamin D receptor (VDR) hyperparathyreosisban

és kálcium érzékelő receptor (CaSR)

  • Veseelégtelenségben

  • Csökkent VDR expresszió

  • Csökkent kalcitriol-VDR kötődés

  • Lassult sejtmagba történő kalcitriol-VDR migráció

  • Kisebb VDR hatékonyság a pre-pro-PTH génre

  • Csökkent CaSR expresszió

  • Metabolikus acidosis: csökkent CaSR érzékenység

Normális CaSR működés és normokalcemia esetén a PTH normalizálódik VDR működés hiányában is, míg CaSR hiányában a kalcitriol nem normalizálja a PTH-t.

A CaSR működése domináns

Li Y. Endocrinology 1998;139:4391, Drüeke T. Nephrol Dial Transplant 2007;22:1828


Kalcimimetikum hatása a PTH szekrécióra hyperparathyreosisban

maxPTH %-a

iPTH ng/l

ionizált Ca mmol/l

ionizált Ca mmol/l

Kalcimimetikum

Ca érzékenység

CaSR expresszió

VDR expresszió

PTH maximum

Hyperplasia

deFrancisco A. Nephrol Dial Transplant 2008;23: 2895


A szekunder hyperparathyreosis patogenezise alapján levonható klinikai következtetések

  • Jelentősen emelkedett FGF23 rezisztens SHPTH-t tükrözhet.

  • A foszfát restrikció (diéta, foszfát kötők) az elsődleges terápiás cél.

  • Foszfát restrikció mellett csökken a PTH szekréció,

  • fokozódik a Klotho expresszió.

  • A seCa szint a normál tartomány alsó felében legyen.

  • Az acidosis korrekciója fokozza a CaSR Ca++ érzékenységét.

  • Kalcimimetikumok: PTH, Ca, P, hyperplasia prevenció

  • Aktív D vitamin: PTH, hyperplasia prevenció, DE: Ca, P

  • Kalcimimetikum és kis adagú aktív D vit. kezelés nagyon hatékony.

  • DE: Hypokalcemia esetén a kalcitriol nem gátolja a PTH szekréciót!

  • (A calreticulin gátolja a VDR hatást)


A terápiás lépések hierarchiája levonható klinikai következtetések

Foszfát /kálcium kontroll

Natív D vitamin

D vitamin hiány esetén

?

Kis adag aktív D vitamin

Kalcimimetikum

Kis adag aktív D vitamin

+

Kalcimimetikum

Kalcimimetikum

+

Kis adag aktív D vitamin


A se Foszfát szint változás a 60 ml/min feletti GFR tartományban

normál tartomány

Cirillo M. Nephrol Dial Transplant 2009;24:2123–2131


Az FGF-23 szint a GFR tükrében tartományban

(Heart and Soul Study)

N=792

Ix J. Nephrol Dial Transplant 2010;25:993


A mortalitás és FGF-23 szint kapcsolata hemodializáltakban

logFGF23 RU/ml

seP mmol/l

napok

FGF-23 Quartilisek (RU/ml)

1. Quartilis: <1100; 2. Quartilis: 1100–2700;

3. Quartilis: 2701–8400; 4. Quartlis >8400

Jean G. NDT 2009;24:2792


Pth s 1 25 oh 2 d 3 szintek a gfr f ggv ny ben
PTH hemodializáltakbanés 1,25(OH)2D3szintek a GFR függvényében

CKD 2

CKD 3

CKD 4 & 5

1,25(OH)2D3 (pg/mL)

iPTH (pg/mL)

iPTH

1,25(OH)2D3

GFR (mL/min)

N = 1,814

1. Levin A, et al. Kidney Int. 2007;71:31-38.


Hemodializált betegek 2 éves mortalitása aktív D vitamin kezelés mellett

D vitamin kezelés: N = 37173, D vitamint nem kapók: N = 13864

mort. N %

Teng M. J Am Soc Nephrol 16: 1115-1125, 2005.


ad