Organizacija, politika i suvremeni pristup lije č enju ovisnika u Republici Hrvatskoj

1. Organizacija, politika i suvremeni pristup liječenju ovisnika u Republici Hrvatskoj Prof.dr.sc. S.Sakoman Voditelj Referentnog centra MZSS RH za ovisnosti o drogama, Zagreb, Vinogradska 29 e-mail: slavko.sakoman@zg.t-com.hr

2. Heroinska ovisnost u RH. Podaci • Temelj za epidemiološko praćenje stanja u svezi ilegalnih droga u RH je središnji registar liječenih ovisnika (konzumenata).Registar vodi Hrvatski zavod za javno zdravstvo od 1988. • Do danas ukupno registrirano oko 16.000 liječenih heroinskih ovisnika. Opijatska ovisnost i programi tretmana u RH prisutni od početka sedamdesetih • Od početka rata (1991.), radi rasta ponude i potražnje droga, broj heroinskih ovisnika se povećao za 6 puta

3. Opijatski (heroinski) ovisnici, epidemiološka slikau RH danas • Ukupan broj novo-oboljelihheroinskih, godišnje (procjena incidencije) 1600, od čega je novo liječenih (u državnom sustavu zdravstva) oko 800 osoba. • Godišnje kontaktu sa ukupnim sustavom tretmana 10.000 (dio su apstinenti izvan progr.) • U prosjeku ovisnost se razvije u dobi od 22 god. U vrijeme prvih liječenja imaju 26,5 godina, oko 75% je drogu uzimalo IV, HIV infekcija 0,3%, HBV+ 16%, HCV+ 40%

4. Trend….. • Broj novo-oboljelih visok ali postupno opada. Sve je manje zaraženih virusima hepatitisa, očekuje se smanjenje broja umrlih od predoziranja širom primjenom buprenorfina. • Razlike od županije do županije (mala zemlja) u broju heroinskih ovisnika u odnosu na broj stanovnika su vrlo velike, do 40 puta (razlike najviše ovise o lokalnoj dostupnosti heroina)

5. U RH pitanje liječenja opijatskih ovisnika regulirano u Nac. strategiji? • Koncept tretmana razradila je grupa eksperata određenih od Ministarstva zdravstva 1990. To je omogućilo od 1991. na nacionalnoj razini i razvoj posebnog sustava za tretman heroinskih ovisnika uz primjenu metadona (kasnije bupr.) • Komisija za suzbijanje droga Vlade RH je izradila dokument “Nacionalna strategija suzbijanja zlouporabe droga” koji je prihvatila Vlada RH i Sabor. • Unutar tog dokumenta je poglavlje kojim je regulirano pitanje liječenja ovisnika (uključujući i primjenu posebnih lijekova poput metadona)

6. Liječenje ovisnika vrlo važna strateška aktivnost u Nac. Programu kojom se: • Štiti zdravlje i smanjuje rizik smrti mladih ljudi • Sprečavanju brojne štetne posljedice koje čine neliječeni ovisnici (propadanje obitelji, širenje droge, virusnih bolesti, sekundarni kriminal, nesreće u prometu) • Značajno pridonosi uspješnosti mjera primarne prevencije (jer “bolesni ugrožavaju zdrave”). • Kroz suradnju s liječenim ovisnicima dobiva se uvid u događanja u zoni kriminala što može povećati učinkovitost njegova suzbijanja

8. Temeljne postavke hrvatskog modela tretmana • Zlouporaba droga je javno zdravstveni problem a liječenje mora biti integralni dio državne, primarne, specijalizirane zaštite • Ovisnost je kronična, rec. bolest (bolest obitelji) • Ovisnika treba prihvaćati kao i svakog drugog kroničnog bolesnika. • Pristup tretmanu individualiziran, potrebno prilagođavanje pacijentu kao subjektu, njegovim potrebama, mogućnostima. • U izboru programa, potrebna procjena korist/šteta • Terapija je proces koji traje (često i doživotno) • Tretman isplativiji nego represija (1 kuna uložena u suvremeni tretman štedi društvu 10 kuna)

9. Dobra državna politika tretmana mora imati barem 3 glavna cilja • Što više i što ranije ovisnike otkrivati i dovoditi u kontakt sa sustavom za tretman (tko, gdje, kako?.) • Osigurati pokretanje i provođenje kvalitetnog liječenja kod što većeg broja (60-70%) od ukupne populacije ovisnika (Cilj: da ih što manje bude na ulici, bez stručne kontrole) • Osigurati što dužezadržavanje u programu tretmana onih kod kojih je liječenje započeto Buprenorfin i metadon su najbolji “magnet” koji ovisnika motivira da zatraži i prihvati pomoć. Bez tih lijekova većina ovisnika ostaje na “ulici”.

10. Važna načela tretmana 1.Suvremena znanost ne postavlja pitanje koja terapija, koji lijekovi i doze, koliko dugo, nego u kojoj se mjeri ostvaruju društveni i individualni ciljevi koje su postavili kreatori sustava tretmana. 2.Programi tretmana moraju biti kvalitetni, lako dostupni, ovisnicima prilagođeni i prihvatljivi. 3.Evaluacija (evidence based) mora potvrđivati uspješnost programa u odnosu na postavljene ciljeve i uložena sredstva

11. U početku tretmana potrebno je • Zaustaviti (znatno reducirati) uzimanje ilegalnih droga, poboljšati socijalno funkcioniranje • Izvući mladu osobu iz kontrole “ulice” • Pokrenuti proces sazrijevanja (rast odgovornosti i samokontrole ponašanja) • Smanjiti rizik iznenadne smrti i spriječiti nepotrebne sekundarne štete koje prate uzimanje droge. To nije moguće bez lijekova poput metadona i buprenorfina koje mnogima treba (u krizi) “ovdje i sada”.

12. Dostupnost osigurana jer su: • Besplatni, ne treba uputnica, organizirani kao primarna, specijalizirana izvan bolnička zaštita; • Temelj sustava tretmana; Mreža Županijskih centara za sprječavanje i izvanbolničko liječenje ovisnika(integrirana u ustanove za javno zdravstvo). • U provođenje terapijskog postupka Centrisurađuju sa svima koji pridonose brizi za ovisnike. Prva linija suradnje su liječnici opće medicine (decentralizirani, community based, model, osobito važan za farmakoterapju).

13. Današnja mreža za tretman heroinskih ovisnika u RH: • Ukupno djeluje 20 Županijskih Centara u kojima rade posebno educirani stručni timovi na čelu s liječnikom (neki veći Centri imaju više dislociranih jedinica). • U liječenju sudjeluje oko 2.000 GP • Posebni specijalizirani ambulantni i bolnički programi psihijatrijskih ustanova • Liječenje organizirano u zatvorima • Postoji mreža terapijskih zajednica (NGO)

14. Da bi program bio prihvatljiv • Lijekovi trebaju biti lako dostupni. Ako ovisnik mora svaki dan gubiti više sati (putovati kilometre) da dobije metadon ili buprenorfin, brzo će odustati, osobito ako je heroin lako dostupan (ponuda decentralizirana) • Postupak prema bolesniku treba human, topao, prijateljski uz poštivanje visokih etičkih standarda • Potrebno ukloniti strah da će imati posljedice ako se jave (gubitak vozačke dozvole, problemi zapošljavanja, problemi s policijom….)

15. Afirmirati medicinski a odbaciti moralistički pristup • Jer strah od stigmatizacije ovisnike i njihove obitelji prisiljava da prikrivaju problem. Radi toga se ovisnost ne liječi na vrijeme a problemi postaju teži, povećavaju se štetne posljedice, marginalizacija, kriminalizacija…. • Zagovaranje represije prema bolesnicima pogoduje organiziranom kriminalu jer njihove žrtve tada ne surađuju s represivnim aparatom (Žrtve kriminala društvo treba štititi. Medicinski postupak višestruko je isplativiji od penalnog )

16. Kako ovisnici u RH započinju liječenje? • Dolaze spontano ili su upućeni od svog liječnika opće med.(G.P.) u najbliži Centar za ovisnosti • Tu se uspostavi kontakt, izvrši pregled, postavi dijagnoza, provede testiranje urina na droge, testiranje krvi na HIV, HCV, HBV. • Načini se plan liječenja sukladno dogovorenom terapijskom cilju • Napiše se medicinski nalaz i s preporukama za provođenje postupka ovisnika upućuje njegovom liječniku opće medicine (GP).

17. ….nastavak • Ako je indicirana primjena opijatskih lijekova, prema posebnim Smjernicama MZ, ovisniku će njegov GP prema preporukama ovlaštenog liječnika Centra, osigurati dnevno davanje metadona pod supervizijom (ili kasnije za kući) • Za buprenorfin GP piše recept a lijek se uzima bez supervizije (no neki uzimaju po kontrolom) • GP, sukladno preporukama ovlaštenog liječnika Centra, radi kontrole i drugih elemenata terapije ovisnika nakon nekog vremena ponovo upućuje ovisnika na kontrolni pregled u Centar itd.

18. Važna neposredna komunikacija specijalista Centara i liječnika opće med. • Jer su oni najvažnija linija suradnje i potreba je da se što češće sastaju jer su pacijenti zajednički • Jer se bez GP ne može osigurati laka dostupnost lijekova i česta kontrola njihovog stanja • Kompetentnost i motivacija sustava za tretman osigurava se kontinuiranom edukacijom i stručnom supervizijom

19. Liječenje ovisnika je najčešće dugotrajan proces s nepredvidivom dinamikom, intervencijama i ishodom. To su mlade, nezrele i nestrukturirane osobnosti poremećenog ponašanja. Čest je komorbiditet. Radi toga se uz framakoterapiju moraju koristiti i drugi elementi terapijskog postupka

20. Kvalitetno liječenje: kompleksan program koji sadrži nekoliko elemenata: • farmakoterapija • psihoterapija, preodgoj, pomoć u osmišljavanju života • obiteljski postupak • (psiho)edukacija • prevencija smrti, infekcija (HIV, HCV, HBV..) • socijalne intervencije, socijalna reintegracija • kontrole urina • th. komorbiditeta Sakoman, 2006.

21. Kvalitetan terapijski program • Osigurava elastičnost tijekom terapijskog procesa u prilagođavanju potrebama svakog pojedinog slučaja. • Realno planira kratkoročne i dugoročne ciljeve a tako i očekivanja kako od samog pacijenta tako i onih koji provode liječenje • Uvijek veliku važnost pridaje što dužem ostanku ovisnika pod stručnim nadzorom (retencija dobrog programa mora biti barem 70%). Sakoman, 2006

22. Psihoterapija treba…. • Istinski utjecati na ovisnika u smislu pokretanja procesa sazrijevanja, praćenog unutrašnjom preobrazbom, rastom ego samokontrole i odgovornosti (odbacivanje nezrelih obrana) • Osigurati kognitivnu rekonstrukciju (ovisnik na iste stvari sada gleda drukčije, normalnije, uvid se poboljšava, sustav vrijednosti se mijenja) • Ovisnika “iznutra” motivirati i osnažiti da se odupire negativnim utjecajima “izvana” • Sprečavati daljnje otuđivanje ovisnika a pomoći njegovu reintegraciju u društvo Sakoman, 2006.

23. Zašto je toliko važan obiteljski postupak? • Većina naših ovisnika (oko 70%) živi s primarnom obitelji • Kod većine ovisnika korijeni problema izviru iz disfunkcionalnosti obitelji, odnosi poremećeni, ovisniku se stvara osjećaj krivnje, kvaliteta života slaba a to sve podržava ovisnost. • Jer “stigmatizirana”, nesređena i/ili needucirana obitelj često financira ovisnost, ne podržava medicinsko liječenje, ne vidi što se dešava, a previše očekuje… • Jer se tim postupkom štite drugi članovi obitelji SAKOMAN, 2006.

24. Učinci obiteljske terapije • Obitelj postaje bolje uporište bolesnom članu • Sprečava se da bolesni član “ne uvuče” u svoju patologiju i propast čitavu obitelj • Povećavaju se šanse da se kod mlađih ovisnika pokrene proces sazrijevanja i separacije • Bolja je kontrola ovisničkog ponašanja pacijenta, tretman daje bolje rezultate a smanjuje se opterećenje i odgovornost terapeuta. SAKOMAN, 2006.

25. Psihoterapija-farmakotrerapija • Lijekovi poput buprenorfina ili metadona stabiliziraju rad mozga i ubrzavaju pripremu “terena” za psihoterapiju • U samom početku liječenja psihoterapija slabo djeluje, jer je ovisnik ili neposredno drogiran ili je u krizi • Tek kada mozak pokriven opijatskim agonistima “profunkcionira”, može se ostvariti sinergija psiho i farmakoterapije

26. Farmakoterapijom kod heroinskih ovisnika pokrećemo terapijski postupak jer.. • U samom početku terapije ovisnici nemaju kapacitet (snagu i motivaciju) paralelno oslobađati se ovisnosti i rješavati brojne životne teškoće; one koje su prethodile uzimanju droga kao i one koje su se javile kao posljedica ovisnosti Zato je najisplativija opcija; održavanjem opijatskim agonistima suspregnuti krizu i žudnju za uzimanjem heroina i lijekom ovisnika zadržati pod stručnom kontrolom liječnika. Sakoman, 2006

27. Posljedice brze detoksifikacije ili preniskih dnevnih doza: • Slaba retencija u programu • Visok % recidivizma heroinom • Povećanje rizika od predoziranja i smrti • Razočarenje ovisnika, obitelji, tima • Povećan zahtjev za drugim lijekovima • Uzimanje dodatnih količina ilegalnog metadona, lijekova, alkohola Detoksifikacija je isplativa u samom početku tretmana kod 15-25% heroinskih ovisnika

29. Kako odabrati pravi (bolji) lijek za opijatske ovisnike? Radi manje adiktivnosti, bolje perspektive liječenja i višestruko manjeg rizika od predoziranja, u Hrvatskoj se posljednjih 5 godina, nakon 15 godina primjene metadona: Stabilizacija (održavanje) na buprenorfinu, preporuča se kao prva linija početnog medicinskog liječenja opijatskih ovisnika.

34. 25% opijatskih ovisnika su kandidati za drug-free kao konačni cilj tretmana Kako očuvati apstinenciju od opijata nakon detoksifikacije ? • Češćim provjeravanjem apstinencije (urin kontrole) • Promjena okruženja, izbjegavanje rizičnih situacija • Snažnijom psihoterapijom, češćim kontrolnim pregledima • Učenjem posebnih strategija kontrole žudnje i prevencije relapsa • Osiguranjem čvršće potpore okruženja (obitelji) • Upućivanjem u komunu (TZ) • Simptomatskom farmakoterapijom • Održavanjem na antagonistu naltrexonu (Revia tab.) Sakoman, 2006.

35. Zaključno

36. Kvalitetnim tretmanom se: • U kontaktu sa sustavom za tretman održi 70% heroinskih ovisnika • Smanjuje potrošnja droga i gubitak novca do 75% • Kriminal se smanjuje oko 50% a time i širenje droge na nove i nove konzumente • Smanjuje rizik smrti i širenja HCV, HBV, HIVa… • Poboljšava se socijalno funkcioniranje i kvaliteta života ovisnika i njihovih obitelji

37. Kreatori nacionalne politike suzbijanja droge planiraju narednih godina; • smanjiti incidenciju • Još ranije otkrivati i započimati s liječenjem ovisnika i poboljšati retenciju u programu • smanjiti broj iznenadno umrlih • smanjiti % zaraženih virusima • smanjiti sekundarni kriminal ovisnika • povećati broj slučajeva u tretmanu godišnje • smanjiti broj ovisnika u zatvorima i na “ulici”

38. Zahvaljujem na Vašoj pažnji i strpljenju