PROGRAMME D’ACCOMPAGNEMENT DU RETOUR À DOMICILE DES PATIENTS HOSPITALISÉS Le champ de l’Orthopédie

1. PROGRAMME D’ACCOMPAGNEMENT DU RETOUR À DOMICILE DES PATIENTS HOSPITALISÉSLe champ de l’Orthopédie

2. Les sorties d’interventions orthopédiques Orthopédie 1 2 3 4 Cible : les patients qui subissent une intervention en chirurgie orthopédique (programmée ou non) Périmètre : toutes les interventions visées par la recommandation de la HAS 461 actes CCAM répartis dans 26 familles 937 004 patients en MCO Taux de recours aux SSR de 17%

3. Des interventions ciblées pour la phase d’expérimentation Réparation chirurgicale des ruptures de la coiffe des rotateurs Prothèse totale de hanche (première intention) Ligamentoplastie du croisé antérieur du genou Prothèse totale de genou (première intention) Orthopédie 1 2 3 4 L’expérimentation se concentrera sur 6 interventions (23 actes CCAM) soit environ 25% des interventions orthopédiques et concernera les patients affiliés au régime général et rattachés à l’ESLM 4 programmées 2 traumatologiques • Ostéosynthèse fracture trochantérienne fémur • Prothèse de hanche pour fracture du col Critères de choix : volumétrie, taux de recours au SSR, existence de recommandations HAS « critères de suivi en rééducation et d’orientation en ambulatoire ou en SSR »

4. Orthopédie 1 2 3 4 Choix des Échelons Locaux du Service Médical Lancement de l’expérimentation dans 5 ELSM Hérault Tours Évry Montauban Marseille Durée de l’expérimentation : 5 mois dans deux établissements (un privé et un public)

5. Les 5 étapes de l’offre Orthopédie Éligibilité du patient au programme Orthopédie 1 2 3 4 1 Avant l’intervention Information de l’assuré avant l’intervention 2 Pendant l’hospitalisation 3 Visite du Conseiller de l’Assurance Maladie 4 Initiation de la démarche aide à la vie 5 Prise en charge par le masseur-kinésithérapeute et/ou l’infirmière De retour à domicile

6. Avant l’intervention : Information du patient Orthopédie 1 2 3 4 1 Objectif : Sensibiliser les patients à l’offre proposée au moment de la consultation de décision opératoire Support Dépliant de présentation • Informe le patient qu’il peut être accompagné lors de son retour à domicile si les conditions médicales le permettent • Indique comment bénéficier du service • Précise le rôle du masseur-kinésithérapeute et de l’infirmière • Informe de la possibilité de bénéficier d’une aide ménagère (sous conditions) Chirurgien Patient • Informe de l’existence du programme • Remet le dépliant de présentation Conseiller Assurance Maladie

7. Pendant l’hospitalisation : Éligibilité du patient au programme Support Grille d’éligibilité • Un volet médical • Un volet patient • Un volet administratif Orthopédie 1 2 3 4 2 Objectif pour l’équipe médicale : Identifier au plus tôt les patients qui respectent les critères d’éligibilité dans le programme et qui sont intéressés par la démarche • Détermine l’éligibilité du patient selon des critères médicaux et estime ses besoins de soins • Informe le patient de son éligibilité en lui transmettant le volet n°2 de la grille d’éligibilité • Demande son accord pour une visite CAM (sinon, mentionne son refus sur le volet n°3 de la grille) Patient Équipe médicale en établissement • Transmet le volet n°3 de la grille d’éligibilité comportant les informations d’identification du patient pour vérifier l’éligibilité administrative et lui rendre visite Conseiller Assurance Maladie

8. Pendant l’hospitalisation : Visite du Conseiller de l’Assurance Maladie Orthopédie 1 2 3 4 3 Objectif du conseiller de l’Assurance Maladie : Recueillir l’adhésion du patient, le choix du professionnel de santé et organiser le premier rendez-vous du patient avec les professionnels de santé libéraux à sa sortie Professionnels de santé libéraux Patient Équipe médicale en établissement • Présente l’offre en détail • Si accord : • Présente et fait signer la lettre d’adhésion en recueillant les noms des PS choisis par le patient • Remet un mémo du premier rendez-vous programmé • Transmet le volet n°2 de la grille d’éligibilité • Contacte les PS sélectionnés par le patient pour s’assurer de leur disponibilité et organise le premier rendez-vous • Informe des patients qui ont accepté et refusé le programme Médecin traitant (MT) Support Conseiller Assurance Maladie Lettre d’adhésion Mémo rendez vous Liste des PS [Courrier au MT] • Information du médecin traitant de l’adhésion du patient au programme Avant la visite : • Récupère les grilles de tous les patients éligibles • Vérifie l’éligibilité administrative des patients éligibles médicalement Après la visite : • Il saisit la fiche du patient dans l’outil multi-volets

9. Pendant l’hospitalisation : Initiation de la démarche d’aide à la vie pour le retour à domicile Orthopédie 1 2 3 4 4 Objectif du conseiller de l’Assurance Maladie : Proposer un service d’aide pour favoriser le retour à domicile des patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne Support Dossier de demande d’aide • Si le patient à plus de 60 ans vers la CARSAT • Si le patient à moins de 60 ans vers le service social Service social de l’établissement Patient Si l’établissement n’a pas de service social : • Propose l’offre au patient si l’équipe médicale a mentionné le besoin temporaire d’aide ménagère (et/ou de portage de repas) sur le volet « administratif »de la grille d’éligibilité • Si l’établissement a un service social, il l’informe que le bénéficiaire adhère au programme • Relais vers les services sociaux adaptés Service social AM Conseiller Assurance Maladie

10. Offre d’aide à la vie : les acteurs du processus Orthopédie 1 2 3 4 L’établissement possède un service social (ou équivalent) L’établissement ne possède pas de service social (ou équivalent) Présentation de l’offre retour à domicile Conseiller Assurance Maladie Conseiller Assurance Maladie Évaluation et prescription des besoins d’aide à la vie du patient Équipe médicale établissement Équipe médicale établissement Transmission du dossier à la CPAM (ASS) et au service social de l’AM Conseiller Assurance Maladie Organisation de la prestation aide à la vie Service social AM Service social Établissement Information du patient sur la prise en charge d’aide à la vie Conseiller Assurance Maladie Modalités : L’évaluation des ressources du patient se fait sur du déclaratif. Les justificatifs seront à fournir ultérieurement. Le montant de la prise en charge est calculé sur la base des justificatifs

11. Offre complémentaire « aide à la vie » présentation du processus proposé pour l’expérimentation Orthopédie 1 2 3 4 Objectif de l’aide à la vie : favoriser le retour à domicile des patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne Cible • Patients identifiés par l’équipe médicale (grille d’éligibilité) • Patients non retraités du RG (les patients retraités relèvent de l’ARDH) • Patients non bénéficiaires du même type de prestation Contenu • Prestations d’aide ménagère (ménage, repas, courses) ou portage de repas sous forme d’un forfait de 20h ou 40h déterminé par l’équipe médicale Durée • 1 mois renouvelable sous réserve de l’avis du service social de l’AM (max 3 mois en cohérence avec ARDH) Modalités • Prestation avec reste à charge en fonction des ressources, sur la base du barème l’ARDH de la CNAV assorti d’un plafond (à la charge de l’assuré de 38,40€ à 768€ selon niveau de ressources) • Prévoir la fourniture de justificatifs et modalités de contrôles • Le service social AM assure le suivi à domicile (vérification de la mise en route du dispositif, visite à domicile en cas de demande de renouvellement) Le dossier de demande simplifié Le barème de prise en charge Outils

12. De retour à domicile : Prise en charge par le masseur-kinésithérapeute et/ou l’infirmier Orthopédie 1 2 3 4 4 Objectif pour le patient : Être pris en charge par les professionnels de santé libéraux qu’il a choisis • Dispensent des soins au retour à domicile Patient Professionnels de santé libéraux • S’assure de la réalisation des rendez-vous avec les PS contactés par un contact téléphonique à J+1 du ou des premiers rendez-vous programmés ainsi qu’à J+15 pour un bilan • Saisit ces éléments dans l’outil multi-volets • Le CAM reste l’interlocuteur privilégié du patient sur l’organisation du service • En cas de question d’ordre médical : le CAM invite le patient à contacter le médecin traitant, les professionnels de santé qui le suivent et/ou l’équipe médicale de l’établissement Conseiller Assurance Maladie