traitement de la d pression r sistante n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Traitement de la dépression résistante PowerPoint Presentation
Download Presentation
Traitement de la dépression résistante

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 27

Traitement de la dépression résistante - PowerPoint PPT Presentation


  • 230 Views
  • Uploaded on

Traitement de la dépression résistante. Le 17 février 09 J. Belembert. Quelques définitions. Dépression sévère :

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Traitement de la dépression résistante' - deacon-wong


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
traitement de la d pression r sistante

Traitement de la dépression résistante

Le 17 février 09

J. Belembert

quelques d finitions
Quelques définitions
  • Dépression sévère :

Nombres de symptomes plus nombreux mais surtout la qualité et la nature de ceux-ci avec une perturbation des activités professionnelles, activités sociales courantes ou les relations avec les autres

On distingue également la nature psychotique attestée par les symptomes congruent ou non à l’humeur et le caractère mélancolique

quelques d finitions1
Quelques définitions
  • Dépression résistante :
    • Absence ou insuffisance de réponse à 2 ATD consécutifs de mécanismes d’action différents, utilisés à dose adéquate (recommandée ds le Vidal ou les études pr l’AMM)
    • sur une durée suffisante (6 semaines)
    • après avoir vérifié l’observance, sauf dans les cas d’aggravation symptomatique ou de risque suicidaire élevé.
    • La réponse = une diminution de plus de 50 % du score sur une échelle de dépression de type Hamilton ou Montgomery et Asberg.
remarques
Remarques
  • Diminution des symptômes ≠ disparition des symptômes
  • La notion de dépression pharmaco-résistante ne prend pas en compte la réponse aux sismothérapies qui représentent un test thérapeutique dans les dépression résistante
facteur de risque de r sistance
Facteur de Risque de résistance
  • ATCD familiaux ou personnels de résistance
  • Caractéristiques du syndrome dépressif
    • âge de début précoce ou >50ans (formes pseudo-démentielles, délirantes) , sévérité, chronicité, symptômes somatiques
  • Autres pathologies médicales associées:
    • Hypothyroïdie, Médicaments , diabète, maladies coronariennes, VIH, K, douleurs chroniques, syndrome démentiel
  • Autre pathologies psychiatriques
    • Trouble anxieux (plus de passage à acte, mauvais fonctionnement social, récidive, chronicité, effets secondaires, rémission incomplète, mauvaise réponse
    • Conduite addictive
    • Personnalité sous jacente

= borderline, histrionique, dépendant, obsessionnels compulsifs

quatre strat gies
Quatre stratégies :
  • 1. Optimisation du traitement antidépresseur
  • 2. Substitution d’un antidépresseur par un autre
  • 3. Potentialisation de l’action de l’antidépresseur
  • 4. Psychothérapie
  • Autres techniques ( ECT, TMS, SNV, stimulation cérébrale profonde)
optimisation du traitement
Optimisation du traitement
  • Arrêt des traitements potentiellement dépressogènes ( CT, béta-bloquants, INF …)
  • Adaptation de la posologie, après vérification du dosage plasmatique
  • « pseudo-résistance »: 60% des cas de résistance est lié à un traitement inapproprié:
      • Prescription inadaptée au sous type de dépression
      • Trouble absorption, Caractéristiques métaboliques avec faibles concentrations plasmatiques, inducteurs enzymatiques, tabac
      • Pb compliance (20%), intolérance
      • Diagnostic inexact : substance, affection somatique …
substitution d un anti d presseur par un autre
Substitution d’un Anti-Dépresseur par un autre
  • Le plus souvent changement pour AD de mécanisme différent
    • même si 1 ISRS peut être plus efficace qu’un autre
    • Ce changement intervient après 6semaines ou 4 si effets indésirables majeurs
    • ISRS ⇔ IRSNA
    • IRSNA ⇔ ISRS / alpha 2 bloquant ou tricyclique
    • Les IMAO sont utilisés en dernier recours suite aux difficultés de maniement, faible disponibilité
potentialisation de l effet antid presseur
Potentialisation de l’effet Antidépresseur
  • Lithium ( ≥ 600mg/j) : diminution du délai d’action
  • H. thyroïdienne : 25-50µg de T3 pendant 2-4 semaines, activité surtout dans le trouble unipolaire
  • Pindolol
  • Buspirone
  • Antipsychotique : utilisé dans les dépressions délirantes mais pourraient potentialiser l’effet des AD dans la dépression résistante
potentialisation de l effet antid presseur1
Potentialisation de l’effet Antidépresseur
  • D’autres association possibles mais non valides scientifiquement ( tryptophane, oestrogènes surtout chez femmes en périménopause)
  • Association de 2 AD
    • Augmentation des taux plasmatiques
    • Ex : associatin fluoxétine + tricyclique peut faire varier les taux plasmatiques de tricyclique d’un facteur 4 à 11
    • Association ISRS et Alpha2 bloquants ( mianserine, mirtazapine)
    • CI : IMAO-ATC, IMAO-ISRS
psychoth rapies
Psychothérapies
  • Potentialisation des effets antidépresseurs
  • Avis divergent sur le type de psychothérapies
    • De soutien
    • Inspiration analytique
    • Interpersonnelle
    • TCC
    • Psycho-éducation
algorithme propos enc phale 2007
Algorithme proposé (encéphale 2007)
  • 1. Monothérapie ( ISRS, IRSNA, Alpha2-bloquant)
  • 2. Absence de rémission après 6S
    • Soit substitution
    • Soit potentialisation
  • Alternative de 2. : monothérapie d’un AD plus classique ( ATC )
  • 3.Potentialisation par anti-psychotique, ou association AD
  • 4. sismothérapie ( Sackeim ayant démontré 50% d’amélioration sous ECT chez les déprimés réfractaires aux AD)
slide13

Monothérapie

ISRS / IRSNA / Alpha 2 Bloquant

Lithium , Buspirone , T3

Potentialisation 1

2ème intention monothérapie

Tricycliques

Potentialisation 2

Anti-Psychotique

ECT

Association AD

autres techniques en cours d valuation
Autres techniques en cours d’évaluation
  • Techniques d’électrostimulation
    • Stimulation magnétique trans-cranienne (TMS)
    • Stimulation du nerf vague
    • Stimulation cérébrale profonde
slide16
ECT
  • Indications
        • Urgence thérapeutique: risque suicidaire, AEG
        • Résistance ou intolérance aux autres traitements
        • Sévérité de la pathologie
        • ATCD de réponse favorable à l’ECT
      • Attention aux effets secondaires notamment chez la personne âgée
        • Cardiovasculaire, myalgies, fractures, céphalées, dysmnésie antérograde et rétrograde, décès ( 1/10000)
      • FDR de résistance : ATCD psychiatriques familiaux de troubles non thymiques (alcoolisme, sociopathie surtout)
slide17
ECT
  • Technique:
    • A Jeun > 6h, prémédication anticholinergique (lutte contre bradycardie vagale induite par stimulation)
    • ScopeTA/ECG/SaO2/EEG continu
    • Sous AG rapide et brève avec ventilation et myorelaxant
    • Analyse de la durée de la crise (<3min) et de sa forme (silence électrique post ictal) car déterminantes dans l’efficacité du traitement
    • Surveillance en salle de réveil
    • Nombre de séances variable (6 à 12 dans la dépression) à raison de 2 à 3 par semaines. Notion d’épuisement des effets dans le temps
    • Rôle de l’ECT d’entretien ?
stimulation magn tique transcranienne1
Stimulation Magnétique Transcranienne
  • Technique
    • stimulation magnétique ciblée du SNC, non invasive par voie transcrânienne, indolore, sans anesthésie
    • pulsations électriques brèves et au contact du cuir chevelu via bobine : champ magnétique proportionnel dirigé perpendiculairement au cortex cérébral
    • Selon la fréquence, effet différent sur l’activité corticale:
      • Fréquences élevées (5-20 Hz)  effet facilitateur
      • Fréquences basses (<1 Hz)  hypoexcitabilité
    • Site d’action: cortex préfrontal dorso-latéral
stimulation magn tique transcranienne2
Stimulation Magnétique Transcranienne
  • Indications (en évaluation)
    • dépression résistante
    • schizophrénie
    • TOC
    • PTSD
    • Manie
    • troubles anxieux (peu de données), douleur, la maladie de Parkinson et les mouvements anormaux
  • Efficacitédans la dépression pourrait se prolonger sur une période de 3 mois après les séances de stimulation
  • Facteurs prédictifs de réponse: sujets jeunes, absence de troubles psychotiques, ATCD de réponse à rTMS, absence de prise de BZD ou AE
stimulation du nerf vague1
Stimulation du nerf vague
  • Au départ , traitement des épilepsie partielles complexes réfractaires, mais les patients étaient améliorés aussi sur le plan de l’humeur.
  • Comment ça marche ?
    • Le mode d’action est encore incomplètement élucidé
    • On place un générateur en thoracique G relié à une électrode entourant le nerf vague. Stimulation 30s/ pause 5min.
    • Durée de vie de la batterie environ 6-10 ans
stimulation du nerf vague2
Stimulation du nerf vague
  • Effets indésirable à noter:
    • Infections rares
    • Pas de décès
    • Complications locales ( enrouement, dysphagie, dyspnée…)
    • Précaution à prendre si IRM
    • Indications : en cours d’évaluation
stimulation c r brale profonde1
Stimulation cérébrale profonde
  • Indications:
    • Maladie de parkinson, mouvements involontaires, douleurs , et aussi épilepsie
    • Plus récemment la dépression
  • Méthodes
    • Implantation d’électrodes intracérébrales au niveau noyau profond (globus pallidus) placé après un repérage stéréotaxique
    • Électrodes reliées à un générateur placé dans le thorax
stimulation c r brale profonde2
Stimulation cérébrale profonde
  • Complications :
    • Hémorragie et infections liées à la chirurgie
    • Paresthésies
    • Contractions musculaires
    • Dysarthrie
    • Diplopie
    • Effets sur l’humeur :hypomanie
    • Effets sur la mémoire
    • Problèmes du dispositif
bibliographie
Bibliographie
  • Conduite à tenir devant une dépression résistante (l’Encéphale 2007- B. Millet)
  • Dépressions sévères, difficiles et résistantes : aspects cliniques et thérapeutiques- F.J Baylé, C. Lancon, PM. Llorca- annales médico-psychologique 2002
  • Google, wikipédia
  • http://www.chuv.ch/neurochir/nch_home.htm