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Monitorage de la Pression Intracrânienne. Cours DES 14 janvier 2005. Introduction. Boite crânienne rigide Contenu : Cerveau, Sang, LCR Faibles capacités de compensation <25mL HIC : risque d’engagement temporal/amygdalien DSC, PPC=PAM-PIC

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Presentation Transcript
introduction
Introduction
  • Boite crânienne rigide
  • Contenu : Cerveau, Sang, LCR
  • Faibles capacités de compensation <25mL
  • HIC :
    • risque d’engagement temporal/amygdalien
    • DSC, PPC=PAM-PIC
  • Décompensation précédée de la réponse de Cushing
  • Nécessité d’un monitorage multi modal (PIC, PA invasive)
hypertension intra cr nienne
Hypertension Intra-Crânienne
  • PIC normale < 15 mmHg (sujet sain allongé : 11)
  • HIC résultat de :
          • Processus
          • LCR hydrocéphalie
          • Stase (retour veineux, vasodilatation)
          • Œdème cérébral
  • HIC et modifications circulatoires (autorégulation)
le capteur id al
Le capteur idéal
  • Le moins invasif : sans complication
  • Fiable
  • Recalibrable
  • Caractéristiques minimales (association américaine pour le progrès en instrumentation médicale) :
    • Gamme 0-100 mmHg
    • Précision 2 mmHg entre 0 et 20, puis 10%
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PIC
  • Techniques
  • Complications
  • Conditions de mise en place
  • Indications
  • Interprétations
techniques de mesure
Techniques de mesure
  • 1. Capteurs extra duraux
  • 2. Capteurs sous duraux
  • 3. Voie intra parenchymateuse
  • 4. Voie ventriculaire
extradural
Extradural
  • Simplicité théorique
  • Pas de risque infectieux
  • Nécessité d’une excellente congruence entre le capteur et la dure-mère : en fait nombreux échecs
voie ventriculaire
Voie Ventriculaire
  • Méthode de référence
  • KT fenêtré
  • corne frontale d’un ventricule latéral
  • colonne liquidienne capteur de pression
  • Au bloc opératoire
voie intra parenchymateuse
Voie intra parenchymateuse
  • Transducteur miniaturisé
  • Fibre optique ou électrique
  • Simple, précis
  • Au lit du malade ou au bloc
  • Zéro avant la pause, au niveau du CAE
  • Déviation possible, pas de recalibration!
complications
Complications
  • Échecs : 10% (ventriculaire)
  • Septiques
  • Hémorragiques
  • Mortalité = 0
complications septiques
Complications septiques
  • Sous-duraux : 14%, Yano 1988
  • Intraparenchymateux : 1 à 2%
  • Intraventriculaire : 7 à 10% (Winfield 1993), selon durée du monitorage (Mayall 1984)
complications h morragiques
Complications hémorragiques
  • Intraparenchymateux : 0,5 à 3%
  • Intraventriculaires : idem
  • Hématomes extra ou sous duraux
  • Facteurs de risque :
    • profondeur du dispositif, nombre de tentatives
    • aspirine, thrombopénie et troubles de la crase
conditions de mise en place
Conditions de mise en place
  • Plaquettes > 100 000
  • Crase TQ 70%
  • Rasage suffisant
  • Stérilité
indications
Indications
  • Risque d’HTIC !
  • Retard de réveil
  • Pathologies vasculaires :
    • Hémorragies méningées
    • Hémorragies intracérébrales
    • En fonction de l’imagerie TDM/doppler, voire IRM, chirurgie
    • Surveillance nécessaire si sédation > 24 à 48 heures
  • Traumatisme crânien grave
traumatisme cr nien
Traumatisme Crânien
  • RPC 1998 du TC grave (GCS  8)
  • Si TDM anormal
  • Si TDM normal +
    • age>40 ans
    • Déficit moteur
    • Épisodes de PAS < 90 mmHg
  • Posée du coté où prédominent les lésions
analyse du signal
Analyse du signal
  • Modulations cardiaques et respiratoires
  • 3 ondes pathologiques de Lundberg :
    • A : ondes en plateau de haute amplitude, durée 5 à 20 min, risque d’ischémie cérébrale majeur
    • B : période de 30 s à 2 min, variations physiologiques des RVC avec compliance craniospinale réduite
    • C : période 6/min, en phase avec la PA, perturbations majeurs de l’autorégulation
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HTIC
  • PIC > 20-25 mmHg pendant plus de 5 minutes
  • Entre 15 et 20 : zone d’incertitude
  • > 40 mmHg : pronostic vital engagé
  • En fonction de la PPC
  • Correction de l’hypoxémie, hypercapnie, hypotension, poussée d’HTA, troubles hydroélectrolytique, hyperthermie, crise d’épilepsie = prévention des ACSOS
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HTIC
  • Sédation (BZD)
  • Contrôle respiratoire : légère hypocapnie
  • Pas de corticoïde (sauf si œdème tumoral)
  • Barbiturique : Nesdonal bolus de 5 mg/kg
  • Mannitol bolus de 0,25 g/kg en 20 min, /4 heures sans dépasser 3g/kg/24h
  • Natrémie !
  • Fortes doses (1,4 à 2,8 g/kg en 2 bolus) avant bloc pour TC grave + 6 mL/Kg de NaCL
  • DVE, chirurgie
  • A évaluer : antagonistes des récepteurs NMDA, inhibiteurs calciques
conclusion
Conclusion
  • Dispositifs fiables
  • Le monitorage de la PIC est toujours associé au monitorage de la pression artérielle
  • Seule la mesure de la PIC permet le diagnostic précoce et fiable d’HIC
  • PPC = 70 mmHg
  • PIC < 20 mmHg