Clinique et traitement de l’alcoolisme

1. Clinique et traitement de l’alcoolisme Prof. I. Pelc Ho Chi Minh Ville, novembre 2004

2. Manque - Traitement • Vitamines hydrosolubles et en particulier thiamine (vitamines B) • Apport de liquides, de sucres et d’ions • Médicaments présentant une tolérance et une dépendance croisée avec l’alcool (benzodiazépines comme premier choix) • Antiépileptiques chez certains ?

3. Schéma de désintoxication Diazepam (doses dégressives) Vitamines hydrosolubles Jus de fruit (1 l 500 / jour) Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Biologie Biologie

4. Traitement du patient alcoolique • Entrée en traitement • Interruption du comportement de boisson • Prévention, minimalisation et gestion des rechutes • Réadaptation à une vie normale

5. Entrée en traitement • Information et soutien de la famille • Faire une évaluation de la situation • Attendre le moment propice au changement • Entretien motivant avec le patient

6. La cure de désintoxication • Interrompre la pharmacodépendance • Evaluation médico-psycho-sociale • Informer • Reintroduire un facteur “temps” • Préparer l’avenir à court terme • Organiser le suivi • Restaurer le réseau de communication du patient avec ceux qui l’entourent

7. Manque - Traitement • Vitamines hydrosolubles et en particulier thiamine (vitamines B) • Apport de liquides, de sucres et d’ions • Médicaments présentant une tolérance et une dépendance croisée avec l’alcool (benzodiazépines comme premier choix) • Antiépileptiques chez certains ?

8. Après la désintoxication : abstinence ou reconsommation?

9. Maintien de l’abstinencePharmacothérapie • Tiapride (Tiapridal®) • Disulfiram (Antabuse®) • Acamprosate (Campral®) • Antagonistes des opioïdes

10. Tiapride • ! Aucune place dans la désintoxication ! • 1 seule étude contrôlée ayant pour conclusions • aucune influence sur le comportement de boisson • impression subjective de meilleur état clinique

11. Disulfiram • Mode d’action : inhibition de l’acétaldéhyde déshydrogénase • 3 études contrôlées • effet “placebo” très important • effet adjuvant de la supervision de l’administration • A court terme, peut être utilisé comme contrôle externe • A moyen terme, peut devenir un facteur de contrôle interne

12. Acamprosate • Réduction du nombre de rechutes • Diminue le nombre total de jours de boisson • Augmente la compliance du patient au programme thérapeutique

13. Psychothérapie de l’alcoolisme • Modèle psychodynamique : non spécifique et souvent mal adapté • Modèle systémique : utile si orienté vers le concept de “co-alcoolisme” • Modèle cognitivo-comportemental : indispensable et spécifique si clairement orienté vers la gestion d’un problème de santé chronique

14. Evolution cognitive après désintoxication (I) • Les premières semaines: “Je ne peux plus boire” • Après 2 à 3 mois: “Je peux ne plus boire” • Après 1 à 2 ans: “Je n’ai plus besoin de boire”

15. Evolution cognitive après désintoxication (II) • Passage progressif d’un contrôle externe à un contrôle interne • Augmentation progressive du sentiment “d’auto-efficacité”

16. Approche cognitivo-comportementale de la prévention des rechutes Principes de base • Eduquer et informer • Renforcer et clarifier le réseau de prise en charge • Prévoir et réduire les conséquences d’une reprise de boisson • Faire évoluer l’échelle de temps • Renforcer l’auto-contrôle du comportement • Donner un feed-back de l’évolution

17. Antagonistes des opioïdes • Etudes animales • Morphine augmente la consommation d’éthanol • Antagonistes diminuent la consommation • Mode d’action présumé: diminution de l’effet renforçant de l’éthanol au niveau limbique • Etudes humaines principalement avec la naltrexone

18. Acamprosate • Acétylhomotaurinate de calcium • Agoniste GABA /antagoniste AAE • Mode d’action inconnu, mais indications d’un effet sur le syndrome de post-sevrage • Environ 2000 patients exposés à la molécule dans 14 essais contrôlés

19. Pharmacothérapie de l’alcoolisme Troubles associés

20. Pharmacothérapie de l’alcoolismeTroubles associés • Syndromes dépressifs • Syndromes anxieux • Troubles du sommeil • Etc...

21. Etude du sommeil chez le malade alcoolique désintoxiqué Désintoxication Follow up Diazepam Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 8 HAMD HAMA HAMD HAMA Polygraphie du sommeil (patients abstinents)

22. Alcoolisme et dépression Valeurs mesurées sur 30 patients consécutifs

23. Alcoolisme et anxiété Mesures effectuées sur 30 patients consécutifs

24. Sommeil chez le patient alcoolique désintoxiqué % des valeurs des témoins

25. Index d’apnées / hypopnées chez le malade alcoolique désintoxiqué Témoins Alcooliques

26. Regional cerebral blood flows(%of mean cerebral activity per pixel ± SEM)

27. Suvi du patient alcoolique Principes de base • Etablir un plan de suivi clair • Identifier des personnes ressources • Etablir une cohésion entre elles • Moduler l’aide dans le temps (approche multi-axiale) • Maintenir le contact avec la famille (“bilans” réguliers) • Tenir compte de l’état du patient (syndrome “de post-sevrage”)

28. Suivi du patient alcooliqueIntervention sociale • Travail social proprement dit • Développement d’activités gratifiantes en alternance avec les obligations • Fréquentation de groupements de buveurs abstinents • Rôle important dans l’amélioration de la compliance au traitement

29. Modèle cognitif des processus de changement(Di Clemente et Prochaska, 1982) Précontemplation Rechute Contemplation Maintenance Préparation Action Décision

30. L'alcoolisme : définition et clinique • Multiplicité des définitions • Ne pas se limiter aux complicationsphysiques ou psychiques • Dépendance psychologiqueenvie de boire • Dépendance physiquesyndrome de sevrage • Tolérance accrue • Perte de contrôle

31. L'alcoolisme : psychopathologie • le nombre d'alcooliques est liéà l'importance de la consommationalcoolique dans une région donnée • modalités d'alcoolisation1. contact social2. goût ou habitude3. difficultés psychologiques4. stimulant5. pharmaco-dépendance

32. Facteurs d'alcoolisation(n = 86) Prof. I. Pelc - U.L.B. - 1978

33. L'alcoolisme : traitement • tenir compte des pathologies diverses • prise en charge multidisciplinaire • hospitalisation1. sevrage sous contrôle2. malade hors cadre habituel de vie3. amorce de relation de confiance • hospitalisation psychiatriqueou en hôpital général • tolérer les rechutes !!!