Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 23 Mayıs 2014 Ar. Gör. Dr. Nihal Akçay Doç. Dr. Zeynep Seda Uyan

2. SABAH TOPLANTISI OLGU SUNUMU Dr. Nihal Akçay Doç. Dr. Zeynep Seda Uyan

3. Ş.N.S 14 yaşında kız hasta • Aktif şikayet:Ağızdan kan gelmesi

4. Hikaye • Mart 2014 de başlayıp 1 hafta süren, bazen öksürük, bazen de kusma ile 2-3 gün arayla olan, ağızdan açık kırmızı renkli kan gelmesi olmuş.

5. Özgeçmiş • Prenatal: Annenin 3. gebeliği, düzenli doktor ve USG kontrolü varmış. Gebelik boyunca bir sıkıntı yaşamamış. • Natal: NSVY ile miadında 4000 gr olarak doğmuş. • Postnatal: Anne yanında takip edilmiş. Siyanoz ve sarılık öyküsü yok. • 2 yaşına kadar Anne sütü almış. • Büyüme-gelişmesi yaşıtlarına uygun • Aşıları tam. • Herhangi bir hastalık geçirme, kaza, travma ve ameliyat öyküsü yok.

6. Soygeçmiş • Anne: 43 yaşında, sağ-sağlıklı • Baba: 44 yaşında, sağ-sağlıklı Akraba evliliği yok. • Çocuk: 21 yaşında, kız, S-S • Çocuk: 18 yaşında, kız, S-S Ailede astım:+(anneanne) Saman Nezlesi:- Tüberküloz:-

7. Ateş: 36 °C  Nabız: 86 atım/dk SS: 22/dk Ta:103/70 mmHg Spo2: %100 Boy:162 cm (62p, 0,29 SDS) Kilo:50 kg (31p, -0,49 SDS) VKİ:19,1 (24 p, -0,71 SDS) Fizik Muayene

8. Genel durum: İyi • Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. • Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. • Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. • Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal • Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor.

9. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. • Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. • Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. • Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante. Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. • Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

10. PA-AC

12. Periferik Yayma • %44 Nötrofil • %50 Lenfosit • % 2 Eoznofil • %4 Monosit • Hipokrom mikrositer eritrositler.

15. ÖN TANI?

16. KBB • Hasta üst hava yollarından kaynaklı kanamayı ekarte etmek için KBB bölümüne konsülte edildi. • Nazofarenks doğal saptandı, kanama odağı görülmedi.

17. Gastroenteroloji • Hastaya dış merkezde endoskopi yapılmış. • Özefagus mukoza ve lümeni normal. Retrofleksiyonda kardiyada lineer hiperemik alanlar mevcut. Mide duvarının ekspansiyonu ve motilitesi normal. Fundus mukozası ve lümeni normal. Korpus ve antrum mukozası hiperemik ve ödemli. Pilor forme ve santralize. Bulbus ve postbulber bölge normal. Kanama odağı saptanmadı. • Lansoprozol başlanmış.

18. Göğüs Hastalıkları • Balgam kültürü, ARB, mikobakteri kültürü • PPD/Quantiferon • Toraks BT • Bronkoskopi

19. KONTRASTLI TORAKS BT İNCELEMESİ • Toraks duvarı kemik ve yumuşak doku oluşumları doğaldır. • Üst mediastinal damar yapılar ve kalp odacıkları normaldir. • Mediastinal ve hiler yerleşimli patolojik boyutta lenf bezi dikkati çekmemiştir. • Trakea, her iki ana bronş ve bronş ağacı açıktır. • Akciğer parankim alanlarının değerlendirilmesinde; aktif infiltratif görünüm ve nodüler lezyon izlenmemiştir. • Üst batından geçen kesitlerde patoloji izlenmedi • SONUÇ: Normal sınırlarda toraks BT incelemesi.

20. Qantiferon:– • Balgamda ARB:– • Bronkoskopi: Kanama odağı ya da herhangi bir patoloji görülmedi • Bronş lavajında üreme yok, ARB - • Tbc PCR:-

21. ÖN TANI?

22. Hemoptizi Kan öksürük ile çıkartılır. Köpüklü ve parlak kırmızı Alkali pH’dadır Balgamla karışıktır Hematemez Bulantı sonrası kusma ile çıkartılır. Köpüksüz, koyu kırmızı veya kahverengi Asidik pH’dadır. Yiyecek parçaları içerebilir. Ağızdan kan gelme

23. Hemoptiziye Yaklaşım • Hikaye,Fizik Muayene Yaş Sigara Semptomların süresi Eşlik eden semptomlar Kan miktarı Travma Vasküler anomaliler Koagulopati (Konjenital / Edinilmiş )

24. Hemoptiziye yaklaşım • Laboratuar Tam kan sayımı, koagulasyon testleri Balgam tetkikleri Akciğer grafisi BT PPD

25. 5. Pulmoner vasküler problemler Pulmoner emboli Primer pulmoner hipertansiyon Pulmoner arteriyovenöz malformasyonlar Artmış sol arteriyel basınç Konjestif kalp yetmezliği Mitral kapak stenozu Aortik kalp stenozu 6. Göğüs travması Künt Penetran İyatrojenik 7. Tümör Bronşiyal Metastatik Hemoptizi NedenleriA. Alt Solunum Yolu Kaynaklı Kanamalar • Enfeksiyonlar • Trakeobronşit • Pnömoni • Bakteriyel • Tüberküloz • Fungal • Parazitik • Ac absesi 2. Bronşiektazi • Kistik fibrozis • Siliyer diskinezi • İmmün yetmezlik 3. Yabancı cisim aspirasyonu 4.Otoimmün AC hastalıkları • İdyopatik pulmoner hemosiderozis • Goodpasture sendromu • Heiner sendromu • Wegener granülomatözü

26. Hemoptizi Nedenleri B. Üst Solunum Yolu Kaynaklı Kanamalar • Epistaksis • Sinüzit • Adenoidal veya tonsiller kanama • Ağır farenjit • Travma C. Gastrointestinal sistem kaynaklı kanamalar • Gastroözefagial reflü ile birlikte özefajit • Portal hipertansiyona sekonder özefagus varis kanamaları • Gastrik veya duodenal ülser • Mallory-Weiss sendromu D. Munchausen by Proxy Sendromu

27. Hemoptiziye yaklaşım • Nazal kavite, nazofarinks, larinks ve hipofarenksin endoskopisini içeren dikkatli bir baş-boyun muayenesi gerekmektedir. • Böylece hemoptizinin üst solunum veya alt solunum yollarından köken aldığı belirlenebilir.

28. Hemoptiziye yaklaşım • Baş boyunda kanama odağı saptanamazsaAkciğer grafisi istenir. • Akciğer grafisi iyi bir tarama yöntemidir. • Akciğer grafisi bulgu vermediğinde BT tanıya ulaşmak amacıyla kullanılmalıdır.

29. Hemoptiziye yaklaşım • Akciğer grafisi ve BT normal olduğunda, hemoptizi nedenini bulmak için bronkoskopi yapılmalıdır. • Bronkoskopi ile vasküler malformasyon (hemanjiom, telenjiektazi), yabancı cisim, veya tümör saptanabilir.

30. Hemoptiziye yaklaşım • Baş boyun muayenesi, akciğer grafisi, ve bronkoskopide patolojik bulguya rastlanmazsa üst GİS de taranmalıdır.

32. Hastanın öyküsünde: Ocak ayında Ç. Kardiyoloji polikliniğine bayılma nedeniyle başvurusu mevcut. Ayağı kalktığı sırada terleme, görmede bulanıklık, çarpıntı ve baş dönmesi olmuş. Sonrasında bayılmış yaklaşık 5 dakika bilinç kaybı olmuş.

33. EKG

34. TİLT TESTİ • KLİNİK BULGU VE YORUM: • Hastanın yatar pozisyonda bazal tansiyon değeri 119/66 mmHg KTA:86 dk satürasyonu %99 idi. 70 derece ayakta pozisyonda 5 dakika arayla toplam 20 dakika TA ve KTA bakıldı. Hasta 0.4 mg nitrogliserin ile provakasyonlu TİLT yapıldı. 5 dakika ara ile 20 dakika TA ve KTA bakıldı. Hastanın tansiyon düşüklüğü ,bradikardi , taşikardi bayılma yada fenalık hissi olmadı. • Vazovagal senkop:negatif

35. Hastanın öyküsünde nefes alamama şikayeti ile acil başvurularının olduğu ve acile girer girmez veya tek doz ventolinle bile düzeldiği öğrenildi.

36. Olası organik nedenler ekarte edilip hastanın diğer semptomlarıda göz önüne alındığında Munchausen/Munchausen by proxy sendromu olabileceği düşünüldü ve hasta Ç. Psikiyatri bölümüne konsülte edildi.