1 / 24

KİBAS -Olgu tartışmaları-

KİBAS -Olgu tartışmaları-. Doç Dr Oğuz Dursun Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı. Olgu . 18 aylık Rus hasta (anne refakatinde) 3 gün önce halsizlik solunum sıkıntısı Kan şekeri 600 mg/dl pH:6,8 HCO3: 5 Damar yolu açılamıyor Subkutan insülin yapılıyor.

cooper
Download Presentation

KİBAS -Olgu tartışmaları-

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. KİBAS-Olgu tartışmaları- DoçDr Oğuz Dursun Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı

  2. Olgu • 18 aylık Rus hasta (anne refakatinde) • 3 gün önce halsizlik solunum sıkıntısı • Kan şekeri 600 mg/dl • pH:6,8 HCO3: 5 • Damar yolu açılamıyor • Subkutan insülin yapılıyor. • Femoralkateter , İnsülin ve sıvı tedavisi • Bilinç değişikliği • Diabetikketoasidoz tanısı ile sevk

  3. Fizik muayene • KTA:154 /dk • SS: 40/dk - Kussmaul solunumu • TA: 96/64 mmHg • Ateş: 38.2 C • Glaskow skoru:10 • Kalçada geometrik şekilli morluklar. • Fokal nörolojik bulgu yok.

  4. İzlem • 10 cc/kg SF bir saatte • Tam kan, biyokimya, tam idrar tetkiki, kan gazı • İdrar keton : 3 (+) • Kan gazı: pH : 6,95 BE: -26, Bikarbonat: 4, PaCO2: 15, PaO2: 150, Sat: 98 • Kan şekeri: 825mg/dl, Na: 131 mEq/L, K:3,8 mEq/L

  5. Başlangıç tedavisi • 36 saatlik sıvı= 2000 + 1500 + 750 cc/m2/36 saat • 1000 cc/12 saat 2 kısım SF + 1 kısım %5 Dekstroz 30 mEq/L KCL • 500 cc/12 saat 1 kısım SF + 1 kısım %5 Dekstroz 30 mEq/L KCL • 500 cc/12 saat 1 kısım SF + 2 kısım %5 Dekstroz 30 mEq/L KCL • 0,1 Ü/kg/saat iv kristalize insülin • Seftriakson + Vankomisin + Asiklovir

  6. Klinik seyir • Kan şekeri < 75 mg /saat düşüyor • Asidoz düzelmeye başladı • İdrar yapıyor • Yatışının 15. saatinde ; • KTA: 75 /dk • Hırıltılı düzensiz solunum • GKS: 7 , kollar aralıklı ekstansiyona geliyor • Hemogram kontrolü yok

  7. Ne oldu? • Beyin ödemi? • Meningoensefalit ? • İstismar? • İntrakraniyal kanama? • …..

  8. Ne yapalım? • Görüntüleme (BT? / MR?) • Evet • Ama öncelikle beyin ödemi tedavisine başla

  9. Ne yapalım? • Görüntüleme (BT?) • Tedavi değişikliği? • Verdiğimiz sıvıyı %30 azalt

  10. Ne yapalım? • Görüntüleme (BT?) • Tedavi değişikliği? • Ek tedavi? • Hızlı ardışık entübasyon • Mekanik ventilasyon • Sedasyon ve analjezi • Başını yükselt • Ağrılı uyaranlardan kaçın • Mannitol0,5-1 gr/kg 20 dk • %3 NaCl 5-10 ml/kg 30 dk • Göz dibi bak • Sonra görüntüleme.. (kanama? Tromboz? Tiwari et al. PedCritCareMed 2012;13:91-96

  11. Diabetikketoasidozda beyin ödemi risk faktörleri • 5 yaş altı • Yeni tanı diabet • DM septomlarının süresi • Asidozun şiddeti ve süresi • Asidoza göre nispeten düşük PaCO2 • Bikarbonat kullanımı • Osmolalitenin hızlı düşmesi • Sodyum artışının gecikmesi • İlk 4 saatte fazla sıvı verilmesi • İlk 1 saatte erken insülin tedavisi Tiwari et al. PedCritCareMed 2012;13:91-96

  12. Klinik izlem • BT: Normal • Bradikardive hipertansiyon kısmen düzeldi • Aralıklı dekortikepostür • Mannitol devam • Hipertoniksalin (Düzeltilmiş sodyum halen düşük) • 2 cc/kg/saat iv %3 NaCl yükleme • Sonrasında 0,1 cc/kg/saat infüzyona devam • Saatlik kan gazı ile 2 saatte bir biyokimya ile sodyum düzeyi takibi • Beyin cerrahisi ve nöroloji konsültasyonu

  13. Hedefler: • Sodyum düzeyi: 150-160 mEq/L • Ölçülen osmolarite <360 mosmol • 48 saat derin sedasyon ve analjezi • Yakın pupil takibi • Yapılabiliyorsa EEG monitörizasyonu

  14. Sonuç: • Asidozu 36. saatte düzeldi. • Dört doz subkutan insülin ve tüple enteral beslenme başlandı. • 48 saatinde uyandırılmaya başlandı. • 3. günde ekstübasyon • Kontrol görüntüleme: …………………. • Vanko ve asiklovir kesildi. • 1 . Hafta diabet eğitimi ile taburcu. • İstismar açısından bildirim yapıldı. (düşük klinik şüphe)

  15. Olgu 2 • 3 yaşında erkek hasta • Araç dışı trafik kazası • Ailesi refakatinde özel araçla acil servise getiriliyor.

  16. Fizik muayene • KTA: 168 /dk • TA: 65/30 • SS: 40/dk • Soluk ve soğuk, hırıltılı solunum • Santral nabızlar zayıf • Temporal bölgede hematom • Femur ve radius kırığı • Glaskow koma skoru: 7 • Pupillerizokorik • Göz dibi : papil ödem var.

  17. İlk müdahale? • Havayolunu aç, oksijen ver. • Gerekiyorsa hızlı ardışık entübasyon ve mekanik ventilasyon (Nasıl?) • Damar yolu (İO?) • İV 20 cc/kg SF, gerekiyorsa tekrarla • Hemogram, biyokimya, PT ve PTT • Kan grubu ve crossmatch • Sevikal kolar ve atel uygulaması • Nöroşirürji, ortopedi, çocuk cerrahi konsültasyonu • Yoğun bakım yatışı

  18. İzlem • KTA: 134 /dk • TA: 80/42 mmHg • Kapiller geri dolum zamanı: 3 sn • Halen soluk görünümde. • İlk stabilizasyon sonrası görüntüleme: • BT: Subduralhematom, orta hatta 5 mm şift, sulkuslar silik • NŞR konsültasyonu: Hasta acil operasyona alınarak hematom boşaltıldı ve intraventriküler drenaj kateteri yerleştirildi. • Operasyon sırasında 2 kez transfüzyon yapıldı. • Mannitol 1 gr /kg tek doz aldı

  19. Ameliyat sonrası yoğun bakım izlemi • TA: 65/30 mmHg • KTA: 78 /dk • Kafa içi basınç: 21 cm H2O • Entübe ve mekanik ventilatörde • Hemoglobin: 10 gr/dl

  20. Ne yapalım? • Ortopedi opere etsin • Batın USG için radyolojiye gönderelim • Mannitole devam edelim (dozu?) • Dekort başlayalım (Dozu?) • Helikopterle Ankara veya İstanbul’a sevk edelim. • Madem hiç birini beğenmediniz o zaman siz söyleyin!

  21. KİBAS tedavi • Kan basıncı uygunsa yatak başını yükselt • Başı orta hatta tut. • Hipo/ hiperglisemi, hipo/hiper….. düzeltelim • Normokapni ve düşük PEEP ( AC kontüzyonu!) • BOS drenajı ve serebralperfüzyon basıncını takip edelim. (44 cmH2O) • Sedasyon ve analjezi, ağrılı uyaranlardan kaçın • Santral venöz basınç ölçelim (zaman kaybetme!) • İzotonik sıvılar ile normovolemi sağlayalım • İnotrop tedavi : Dopamin, dobutamin, adrenalin, NE) • Antikonvülzan ?

  22. Beyin ödemi için ne yapalım? • Hipertoniksalin: %3 NaCl • 1-5 cc/kg yükleme • 0.1-1cc/kg/saat idame • Etki mekanizmaları: • Osmotiksu çekici etkisi • Vazoregülatör etki • Hemodinamik • İmmünomodülatör • Hedefler: • Serum osmolaritesi: < 360 mosm/L • Serum sodyum düzeyi: < 165 mEq/L

  23. 24. saat izlem • BOS drenajı gelmiyor. • Kotrol BT: Ventriküller izlenemiyor, yaygın beyin ödemi • Hastanın anizokorisi gelişti. • Daha fazla ne yapılabilir ki? • Acil dekompresifkraniyektomi

More Related