Flashs en biologie médicale 2009

1. Flashs en biologie médicale 2009 I Glatz, V Camberlein, C Hess, F Tytgat, AE Perrin, E Wurtz

2. « Nous vivons un temps où les moyens sont d’une grande perfection et les buts d’une grande confusion » Albert Einstein …

3. Quels thèmes choisir ? • Résultats de biologie courante d’interprétation parfois difficile ? • Sérologie de Lyme • Interprétation d’une lymphocytose ou d’une lymphopénie • EPP : CAT face à une hypogammaglobulinémie • Place en pratique de ville de certaines « nouveautés » en biologie • Dosage des peptides natriurétiques • Mesure du débit de filtration glomérulaire • Mise au point : place actuelle du dosage du PSA • Actualité • La pandémie grippale vue par le biologiste • Place en pratique de certains « nouveaux» marqueurs en immunologie clinique • Les anti CCP dans la PR • Les Ac spécifiques de la maladie coeliaque

4. Borréliose de Lyme

5. Place des méthodes biologiques dans le diagnostic des différentes manifestations de la borréliose de Lyme ? • Détection d’anticorps • Dépistage : ELISA • Confirmation : Western blot • Autres • Culture, PCR : laboratoires spécialisés • Histologie

6. Dépistage par une technique ELISA • idéalement recherche des IgG et des IgM et non pas Ac totaux • performance minimales recommandées : spécificité ≥ à 90 % • marquage CE insuffisant pour garantir qualité des trousses commerciales • évaluation de la spécificité doit se faire en population locale • évaluation de la sensibilité sur des cas confirmés de Borréliose • attention aux différences de sensibilité des trousses ELISA • - 50 % au stade érythème migrant • - 70 % au stade de neuroborréliose • - proche de 100 % en cas arthrite de Lyme

7. Technique de confirmation : le Western blot (WB) • test qualitatif qui objective la spécificité des anticorps • tests « maisons » ou commercialisés • antigène natifs ou recombinants • interprétation varie selon type et nombre d’antigènes immunoréactifs • manque de standardisation • chaque laboratoire doit valider son propre test • utilisation d’une souche locale représentative : B. afzelli ou B. garinii • spécificité minimale requise : 95 %

8. Technique de confirmation : le Western blot (WB) • WB est une méthode de confirmation et non pas un • marqueur d’infection active • ne permet pas de distinguer une infection asymptomatique d’une maladie • ou d’une cicatrice sérologique • interprétation selon les données publiées dans la littérature, se référant à • l’observation des profils de différentes populations de sérums de patients • cliniquement bien définis • WB est inutile dans l’évaluation du traitement de l’érythème migrant

9. Technique de confirmation : le Western blot (WB) p30 p83 p17 VlsE Exemple de Western Blot réalisé au laboratoire du Centre Hospitalier de Saverne

11. Sérodiagnostic au stade d’érythème migrant • sérologie n’a pas d’indication à ce stade • IgM (anti-OspC, 21 kDa et anti-Fla, 41 kDa) n’apparaissent pas avant 3 semaines • si IgG positives à ce stade signent cicatrice ancienne ou réinfection (rare) • IgG apparaissent plusieurs semaines après IgM • (IgG anti-OspC, Fla, VlsE, 83/100, 66, 50, 32 et 18 kDa) • pour séro-évolution 6 à 8 semaines nécessaires donc diagnostic clinique

12. Sensibilité du WB recombinant sur sérum

13. Diagnostic de neuroborréliose Repose sur clinique évocatrice et sérologie • IgG + dans sérum dans 75 à 95 % des cas • sérologie dans LCR est + dans 100 % des cas • (attention : utilisation d’une kit adapté au LCR) • attention : en phase débutante possibilité de : • IgM + et IgG + ou – dans sérum -> rechercher augmentation des IgG • entre deux sérums si premier est précoce • rechercher impérativement une synthèse intrathécale • (sensibilité 75 % et spécificité 97 %) • réactions croisées : au moins un WB sur sérum

14. Diagnostic d’acrodermatite chronique atrophiante ou d’arthrite de Lyme Clinique, sérologique ± histologique • séropositivité des IgG est de règle (taux élevés) • IgG peuvent persister plus de 10 ans après traitement • IgM positives dans 15 % des cas

15. Autres techniques de diagnostic biologique • Techniques directes : • culture • amplification génique par PCR Non recommandées en routine • Études épidémiologiques • Aide au diagnostic dans : • - certaines formes atypiques • - manifestations cutanées atypiques (biopsies) • - lymphocytomes cutané bénin (biopsies) • - arthrites résistantes ou rechutant sous traitement (biopsies ou liquide articulaire)

17. Situations au cours desquelles la sérologie n’a pas d’indication • Sujets asymptomatiques • Dépistage systématique des sujets exposés • Piqûre de tique sans manifestation clinique • Érythème migrant typique • Contrôle sérologique systématique des patients traités

18. Suivi • Stade primaire • Clinique • Évolution possible > un mois • Stades secondaire et tertiaire • Clinique • Plusieurs semaines • Pas de contrôle sérologique • Formes tardives : discuter la prolongation ou la reprise de l’antibiothérapie

19. CONCLUSION • diagnostic • et • interprétation des sérologies parfois difficile • la sérologie (ELISA et surtout WB) ne permet pas de préciser le • stade de la maladie • inutile de faire un contrôle après traitement • le plus efficace reste le dialogue clinicien – biologiste dans les cas • difficiles

20. Une autre maladie transmise par les tiques : l’anaplasmose granulocytique humaine • Zoonose • Affection encore méconnue • Anaplasma phagocytophilum • Décrite aux USA et en Europe • Cellules cibles: polynucléaires

21. Anaplasma • Transmission par piqûre de tique • I ricinus, I scapularis, I pacificus • Implication humaine récente • D’abord aux Etats-Unis (1990) • En Europe (1995) surtout Europe centrale • En France

22. Facteurs de risque • Infection saisonnière d’avril à octobre du fait de l’activité des tiques • Environnement • Forêts • Fougères • Hautes herbes • Broussailles • Forestiers, chasseurs, randonneurs, etc…

23. Signes cliniques • Incubation 7 à 21 jours • Fièvre • Syndrome pseudo-grippal • Signes digestifs, éruption cutanée, pharyngite, toux, adénopathies, pneumopathies, syndrome confusionnel… • 99% des cas sont infra-cliniques ou mal identifiés • Co-infections décrites avec Borrélia, babésiose, TBE • Guérison spontanée en 10 jours, plus rapide en cas de traitement

24. Signes biologiques • Leuconeutropénie • Thrombopénie • Cytolyse hépatique • Elévation des LDH • Elévation de la CRP

25. Diagnostic • Frottis sanguin: agrégats bactériens=morula intra leucocytaire • PCR (Biologie moléculaire) • Spécifique et assez sensible • Sérologie • Tardive • Recherche d’une séroconversion à 4 semaines

26. Diagnostic différentiel • Virose: MNI, CMV… • Lyme • VIH • Erlichiose monocytaire non décrite en Europe

27. Complications • SDRA • Choc septique • CIVD • Rhabdomyolyse • Myocardite • Insuffisance rénale aiguë • Infections opportunistes

28. Conclusion • Infection dont l’épidémiologie est peu connue en France • Probablement sous diagnostiquée car méconnue • Importante à connaître du fait de complications potentielles graves et de possibilités de traitement

29. Lymphocytoses et lymphopénies

30. Insuffisance de production Déficits immunitaires primitifs ou secondaire Dénutrition Carence en zinc Excès de catabolisme Radiothérapie Chimiothérapie Traitements immunosuppresseurs VIH LED Modification de répartition Hypersplénisme Infections virales Choc septique Brûlures étendues Granulomatoses corticothérapie Autres Ethnie (Ethiopiens) Insuffisance rénale Lymphome Tumeurs solides Lymphopénie CD4 idiopathique Etiologies des lymphopénies

31. Valeurs usuelles : fortes variations en fonction age Nourrissons 2000 à 10000/mm3 Enfants 1700 à 8000/mm3 Adultes 1400 à 4000/mm3 Agés 900 à 4000/mm3 • Variations en fonction phase clinique: souvent baisse au début infection et augmentation à la phase d’état

32. Regarder les valeurs absolues, pas les % le termeformule inversée ne veut rien dire • 3000 GB/mm3: 30% PNN 70% Lympho = 900 PNN 2100 Lympho = Neutropénie • 10000 GB/mm3: 30% PNN 70% Lympho = 3000 PNN 7000 Lympho = Hyperlymphocytose

33. Lymphopénie: sujet agé asymptomatique, infection aigue, dénutrition, immunosuppression, M.A.I., leucémie, lymphome sans dissémination sanguine… Aspect des lymphocytes au microscope (monomorphe, polymorphe, atypique, réactionnel) et le contexte clinique orienteront vers des examens complémentaires ou le mépris

34. Proposition de bilan complémentaire en cas de lymphopénie • Urée, créatinine • Dosage pondéral des Ig • Ac antinucléaires, anti DNA, enzyme de conversion de l’angiotensine, sérologie VIH • Thorax • Echographie abdominale

35. Hyperlymphocytoses bégnines • Essentiellement infections virales: quelques jours après le début de l’infection aspect au microscope souvent évocateur: lymphocytes polymorphes, activés, hyperbasophiles (parfois il est difficile de faire la part entre un lymphocyte activé d’une MNI et un blaste surtout chez l’enfant).

36. Examens complémentaires • 1er intention Sérologies virales: EBV, CMV, Hépatites, HIV, Rubéole, Toxo, … si réactionnelle Électrophorèse protéine, Dosage Ig Immunophénotypage lymphocytaire si l’hyperlymphocytose est plutôt monomorphe ou atypique

37. 2e intention ponction sternale ou ponction biopsie ostéomédullaire (inutile pour la LLC) biopsie ganglionnaire imagerie • 3e intention cytogénétique, biologie moléculaire

38. Principales étiologies des hyperlymphocytoses malignes • LLC +++ • Lymphome du manteau • Lymphome malin non hodgkinien • Leucémie prolymphocytaire • Leucémie à tricholeucocytes

39. Classification de Binet

40. La LLC en résumé • La plus fréquente des hémopathies. • Maladie survenant habituellement après 50 ans • Polymorphisme clinique et évolutif apprécié au mieux par la classification de Binet. • Les stades A ont une évolution habituellement indolente et représentent 60% des cas. • Fréquence de l’ hypogammaglobulinémie. • Abstention thérapeutique pour les stades A • CHOP ou fludarabine pour les stades B et C.

41. Anomalies de l’EPP : les hypogammaglobulinémies

42. Rappel de l’électrophorèse des protéines sériques: séparation en 5 fractions principales albumine, alpha1, alpha2 globuline, beta globuline, gammaglobuline • Motif de prescription est essentiellement une recherche d’Ig monoclonale, mais parfois on trouve une hypogammaglobulinémie • Rajouter un dosage pondéral des Ig, une recherche de chaines légères libres

43. A quoi penser ? • Déficit immunitaire primitif • Agammaglobulinémie • Agammaglobulinémie congénitale de transmission liée à l’X • Agammaglobulinémie autosomique récessive • Déficit immunitaire commun variable (DICV) • Déficit immunitaire secondaire • Myélome • Leucémie lymphoïde chronique • Affections diverses : syndrome néphrotique, entéropathie exsudative, dénutrition protéique… • Médicaments

44. Quelle démarche diagnostique ? • Hémogramme • Dosage pondéral Ig : IgG, IgA, IgM • Phénotypage lymphocytaire • Lymphocytes B circulants • Absents dans les agammaglobulinémies • Souvent normaux dans les autres déficits humoraux (DICV) • Lymphocytes T circulants • Immunophénotypage, recherche protu BJ • BU

45. Insuffisance cardiaque et dosage des facteurs natriurétiques (BNP, NTproBNP) en pratique clinique

46. Les peptides natriurétiques - Deux membres principaux : ANP et BNP - Synthétisés essentiellement par les myocytes cardiaques

47. Dosage des peptides natriurétiques • Aide au diagnostic chez le patient symptomatique • (Dyspnée aiguë aux urgences) BNP / NTproBNP sont des marqueurs sensibles de dysfonction ventriculaire gauche Permet de réduire le taux d’imprécision diagnostic Doivent être considérés comme une aide pertinente se surajoutant, mais ne se substituant pas au jugement clinique lorsque celui-ci présente une incertitude

48. Dosage des peptides natriurétiques Limites : surtout existence d’une zone grise

49. Dosage des peptides natriurétiques Limites : surtout existence d’une zone grise, mais pour le NTproBNP seuils en fonction de l’âge Seuils pour le diagnostic d’une dyspnée aiguë aux urgences

50. Dosage des peptides natriurétiques Facteurs influençant les taux plasmatiques de BNP et de NTproBNP