Profilassi tromboembolica

1. Tromboprofilassi in urologia • Oggi qualche certezza – • CHEST / 126 / 3 / SEPTEMBER, 2004 SUPPLEMENT Profilassi tromboembolica

2. Abbreviazioni DVT - trombosi delle vene profonde PE - embolia polmonare VTE - accidente tromboembolico LDUH - Eparina a basse dosi LMWH - Eparina a basso peso molecolare GCS – Calze elastiche IPC – Dispositivi per la compressione meccanica attiva Profilassi tromboembolica

3. Il razionale • Alta prevalenza VTE • Molti paz ricoverati hanno fattori di rischio per VTE • DVT è comune nei ricoverati • La DVT e PE sono usualmente clinicamente silenti • Difficile predire quali tra i soggetti a rischio sviluppano complicanze tromboemboliche sintomatiche • Lo creening dei paz a rischio usando esame clinico e test non invasivi non è efficace né utile sui costi benefici

4. Il razionale • Le ricadute di una VTE non preventivata sono severe • DVT e PE sintomatici • PE fatale • Costi di approfondiento dei sintomatici • Rischi e costi di trattamento delle VTE non previste, soprattutto emorragiche • Aumento dl rischio di future VTE • Sindrome cronica posttrombotica

5. Il razionale • Efficacia ed efficienza della tromboprofilassi • La tromboprofilkassi è altamente efficace nella prevenzione della DVT • La tromboprofilassi è altamente efficiente nel prevenire VTE sintomatica e PE fatale • La prevenzione della DVT previene anche la PE • Il beneficio economico della profilassi è stato ripetutamente dimostrato

6. Fattori di rischio 1 Chirurgia Trauma (maggiore o arti inferiori)‏ Immobilità, paresi Neoplasia Terapia tumorale (ormonale, chemio, o radio)‏ Pregresse VTE Età avanzata Gravidanza e postpartum Contraccettivi orali con estrogeni, o terapia ormonale sostitutiva

7. Fattori di rischio 2 Modulatori dei recettori estrgenici Patologia in fase acuta Insufficienza cardiaca o respiratoria Malattia cronica intetsinale Sindrome nefrosica Disordini mieloproliferativi Emoglobinuria parossistica notturna Obesità Fumo Vene varicose Catetere venoso centrale Trombofilia ereditaria o acquisita

8. La maggioranza delle VTE sintomatiche associate con l'ospedalizzazione avviene dopo le dimissioni. Ref 41,50–52 di Geerts

9. Le prime cose certe • Un vasto numero di studi randomizzati negli ultimi 30 anni hanno dimostrato inequivocabilmente che la profilassi tromboembolica riduce DVT, PE, e PE fatale. Ref 2,50,68–71 di Geerts • PE è la maggiore causa prevenibile di morti ospedaliere ed è la prima strategia da adottare per aumentare la sicurezza in ospedale. Ref 12,72 di Geerts

10. Profilassi sì, …. ma il rischio di sanguinamento?? • Abbondante letteratura (metaanalisi e placebo-controlled, blinded, randomized clinical trials) dimostrano assenza o un modestissimo incremento del tasso di sanguinamento clinicalmente importate con dosi profilattiche di low-dose unfractionated heparin (LDUH), o low molecular weight heparin (LMWH), o vitamin K antagonists (VKA). Ref 71,77–83 di Geerts • C'è invece una buona evidenza che ha un rapporto costo/beneficio auspicabile, con un buon controllo dei costi. Ref 5,60,61,73–75,84 di Geerts • La tromboprofilassi, d'altra parte, offre la possibilità di aumentare l'outcome dei pazienti e riduce i costi di ospedalizzazione.

11. I numeri! Gruppi pazienti Prevalenza DVT % Pazienti medicina 10-20 Chirurgia generale 15-40 Chirurgia ginecol maggiore 15-40 Chirurgia urologica maggiore 15-40 Neurochirurgia 15-40 Stroke unit 20-50 Chirurgia anca 40-60 Traumatismo maggiore 40-80 Mielolesione 60-80 Terapia intensiva 10-80

12. Classi di rischio

13. Classi di rischio

14. Classi di rischio

15. Attenzione! • Esiste la raccomandazione che i metodi meccanici di profilassi devono essere usati primariamente nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento (Grade 1C), o come aggiunta alla profilassi farmacologica(Grade 2A). Si raccomanda una grande attenzione all'adeguato utilizzo dei dispositivi meccanici (Grade 1C).

16. UROLOGIA La VTE è consioderata una della maggiori complicanze non chirurgiche dopoprocedure urologiche maggiori dall'1 al 5% dei pazienti attualmente sottoposti a procedure urologiche maggiori va incontro ad una VTE sintomatica, con la PE ritenuta una della maggiori cause di morte postoperatoria (1/500)‏ I pazienti che sono sottoposti a chirurgia urologica maggiore hanno spesso fattori di rischio multipli, (età, neoplasia, posizione litotomica, chirurgia pelvica con e senza linfadenectomia)‏ Fattori addizionali per la DVT includono l'approccio open vs transuretrale e una considerevole durata dell'intervento Dunque l'approccio ottimale alla tromboprofilassi in questi casi è sconosciuto. Molti studi datati erano con campione ridotto, non randomizzato senza un adeguato monitoraggio, in confronto con oggi in cui si sono diffuse le tecniche più avanzate e mobilizzazione precoce postoperatoria Al momento stesso la chirurgia radicale per neoplasia è realizzata più frequentemente. Nonostante una complessiva scarsezza della letteratura in urologia, i rischi di VTE e la protezione offerta dalla tromboprofilassi appaiono del tutto simili alla chirurgia generale e alla ginecologia.

17. UROLOGIA D'altra parte, è importante tener conto dei rischi di sanguinamento soprattuto in chirurgia prostatica Mentre l'uso di GCS o IPC profilassi sembrano essere efficaci in urologia, IPC è più dispensioso e probabilmente non aggiunge molto all'uso dei GCS da soli. Sia LDUH che LMWH sono efficaci in urologia. Il rischio di ematomi e linfoceli pelvici sotto anticoagulanti sono sollevati da alcuni autroi, non da altri. La terapia combinata (meccanica e framacologica) può essere più efficace della monoterapia, ma può essere non necessaria e più costosa. Per i pazienti sottoposti a TURP il rischio di VTE è basso e l'uso perioperatorio di LDUH o LMWH può aumentare il rischio di sanguinamento. La mobilizzazione precoce postoperatoria è probabilemnte l'unico intervento garantito in questi e altri pazienti urologici a basso rischio. La profilassi di routine è raccomandata per prostatectomia, cistectomia, o nefrectomia.

18. UROLOGIA Fin quando nuovi dati saranno disponibili, la profilassi può essere effettuata con LDUH; LMWH; GCS; e IPC. In urologia con pazienti a rischio veramente alto si potrebbe cominciare con GCS +/- IPC prima dell'intervento, poi continuare con i farmaci. Visto l'accorciamento dell'ospedalizzazione, anche per procedure maggiori, il rischio di VTE sintomatica postdimissione tenderà ad aumentare. La durata ottimale è sconosciuta. I pazienti ritenuti ad alto rischio di VTE (prostatectomia, anziani, con pregressa storia di VTE, o pazienti a ridotta mobilità postoperatoria) dovrebbero essere sottoposti a profilassi postdimissione.

19. Raccomandazioni Profilassi tromboembolica 2.4.1. In coloro che vanno incontro a TURP/TURV e altre procedure a basso rischio, si consiglia di non effettuare profilassi ma di mobilizzare precocemente ed insistentemente (Grade 1C). 2.4.2. Per coloro che subiscono chirurgia open maggiore, si raccomanda di usare di routine LDUH 2-3/die (Grade 1A). Alternative accettabili sono IPC e/o GCS (Grade 1B) o LMWH (Grade 1C).

20. Raccomandazioni 2.4.3. Coloro a rischio di un sanguinamento attivo, o che sono ad altissimo rischio per sanguinamento, si raccomana l'uso di GCS e/o IPC almeno fino alla riduzione del rischio (Grade 1C). 2.4.4. Per coloro con multipli fattori di rischio si consiglia l'associazione ddi GCS e/o IPC con LDUH o LMWH (Grade 1C).

21. Raccomandazioni laparoscopia Profilassi tromboembolica 2.5.1. Si raccomanda di non somministrare tromboprofilassi ma piuttosto mobilizzazione aggressiva. (Grade 1A). 2.5.2 Per coloro che vannop incontro a procedure laparoscopicne e che hanno fattori di rischio addizionali si raccomanda l'uso di LDUH, LMWH, IPC, o GCS (Grade 1C).

22. Quanto a lungo? Non si sa con certezza in urologia DATI SOLIDI IN ORTOPEDIA 3.5.3.1. We recommend that patients undergoing THR, TKA, or HFS receive thromboprophylaxis with LMWH (using a high-risk dose), fondaparinux (2.5 mg daily), or a VKA (target INR, 2.5; INR range, 2.0 to 3.0) for at least 10 days (Grade 1A). 3.5.3.2. We recommend that patients undergoing THR or HFS be given extended prophylaxis for up to 28 to 35 days after surgery (Grade 1A). The recommended options for THR include LMWH (Grade 1A), a VKA (Grade 1A), or fondaparinux (Grade 1C). The recommended options following HFS are fondaparinux (Grade 1A), LMWH (Grade 1C), or a VKA (Grade 1C).

23. In urologia non è citata la durata perché non ci sono studi validi!There is no general agreement on thromboprophylacticregimens to be used in urologic cancer surgery Galvin 2004 e Scarpa 2007

26. Profilassi ospedaliera Profilassi postidimissione Profilassi >21 gg Chir.Generale 86.8% 30.1% 21.5% Ginecologia 82.7% 29.5% 17.3% Urologia 71.7% 32.5% 30.5%

27. Dati su pazienti oncologici Patients with cancer have a sixfold increased risk of VTE compared to those without cancer. Active cancer accounts for almost 20% of all new VTE events occurring in the community. Furthermore, VTE is one of the most common complications seen in cancer patients. The risk varies by cancer type, and is especially high among patients with malignant brain tumors and adenocarcinoma of the ovary, pancreas, colon, stomach, lung, prostate, and kidney. Cancer patients undergoing surgery have at least twice the risk of postoperative DVT and more than three times the risk of fatal PE than noncancer patients who are undergoing similar procedures. Cancer is also an independent predictor of lack of response to prophylaxis (ie, the development of postoperative DVT despite the use of prophylaxis).

28. Dati su pazienti oncologici There is strong evidence that LDUH effectively reduces the risk of DVT and fatal PE following cancersurgery. LMWH is at least as efficacious as LDUH in surgical oncology patients. In cancer surgery, the dose of prophylactic anticoagulants is important. For example, among gynecologic oncology patients, dosing of LDUH three times daily was more efficacious than twicedaily dosing. Among general surgical patients with underlying malignancy, prophylaxis with dalteparin, 5,000 U SC once daily, was more efficacious than with a dose of 2,500 U Two clinical trials205,206 in cancer surgery patients have shown that the continuation of LMWH prophylaxis for 3 weeks after hospital discharge reduced the risk of late venographic DVT by 60%.

31. Schema del protocollo • Pazienti oncologici addome e pelvi, chirurgia • Tutti i pazienti ricevono 6-10dosi enox, iniziano la sera prima • Poi random per placebo vs 19-21 Sintesi : • 1 gruppo enox “short” +placebo • 1 gruppo enox “long” fino a 25-31 gg postop

33. Raccomandazioni pazienti oncologici 7.0.1. We recommend that cancer patients undergoing surgical procedures receive prophylaxis that is appropriate for their current risk state (Grade 1A). Refer to the recommendations in the relevant surgical subsections. 7.0.2. We recommend that hospitalized cancer patients who are bedridden with an acute medical illness receive prophylaxis that is appropriate for their current risk state (Grade 1A). Refer to the recommendations in the section dealing with medical patients. 7.0.3. We suggest that clinicians not routinely use prophylaxis to try to prevent thrombosis related to longterm indwelling CVCs in cancer patients (Grade 2B). Specifically, we suggest that clinicians not use LMWH (Grade 2B), and we recommend against the use of fixed-dose warfarin (Grade 1B) for this indication.

34. Conclusioni

35. Conclusioni • Stimare il rischio individuale • Ridurre il numero e la spesa delle profilassi inutili • Protrarre a 1 mese la profilassi nei pazienti in cui esiste una indicazione corretta e per cui esiste una raccomandazione.