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先天性甲状腺功能减低症 Congenital Hypothyroidism

先天性甲状腺功能减低症 Congenital Hypothyroidism. 概述. 先天性甲状腺功能减低症 ( congenital hypothyroidism ， CH) 是儿科最常见的内分泌疾病 CH 是由于甲状腺激素合成不足所造成的 发病率为 1 ／ 5000~7000. 我国各地先天性甲低的发病率. 下丘脑－垂体－甲状腺轴. 甲状腺的解剖、生理与病理生理. 甲状腺的位置 甲状腺的胚胎发育 甲状腺素的合成、释放与调节 甲状腺素的生理作用. 甲状腺的位置. 位于颈部气管的前下方，分左右两叶及峡部，多数人在峡部偏左尚残存锥状叶

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先天性甲状腺功能减低症 Congenital Hypothyroidism

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Presentation Transcript

  1. 先天性甲状腺功能减低症Congenital Hypothyroidism

  2. 概述 • 先天性甲状腺功能减低症 (congenital hypothyroidism，CH) 是儿科最常见的内分泌疾病 • CH是由于甲状腺激素合成不足所造成的 • 发病率为1／5000~7000

  3. 我国各地先天性甲低的发病率

  4. 下丘脑－垂体－甲状腺轴

  5. 甲状腺的解剖、生理与病理生理 • 甲状腺的位置 • 甲状腺的胚胎发育 • 甲状腺素的合成、释放与调节 • 甲状腺素的生理作用

  6. 甲状腺的位置 • 位于颈部气管的前下方，分左右两叶及峡部，多数人在峡部偏左尚残存锥状叶 • 成人甲状腺的体积为10~30ml • 为人体最大的内分泌腺之一

  7. 甲状腺肿大的分度 • 正常：望诊和触诊时甲状腺均不大 • 轻度：头部在正常位置时，颈部看不到，但触 诊可以摸到甲状腺 • 中度：颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊 可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超 过胸锁乳突肌的后缘 • 重度：视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲 状腺超出了胸锁乳突肌的后缘

  8. 甲状腺的胚胎发育 • 第 3周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状 • 第 7周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺形成 • 第10周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸 • 第12周：能偶联成T3、T4，并能释放至血循环 • 妊娠中期：胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴开始发挥作用

  9. 甲状腺的胚胎发育 • 在妊娠过程中， TSH不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过胎盘，故胎儿血清中的TSH浓度反映了胎儿的TSH分泌和代谢 • 抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎儿的甲状腺功能 • 虽然母体TSH不能通过胎盘，但甲亢母亲可将人类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生儿突眼性甲亢

  10. 甲状腺素的合成 • 碘在甲状腺内浓集 • 碘化物的氧化 • 酪氨酸的碘化 • 碘化酪氨酸缩合

  11. 甲状腺激素合成与释放

  12. 甲状腺滤泡上皮细胞 胶质 滤泡旁细胞 毛细血管 甲状腺滤泡的结构

  13. 甲状腺素的释放 • 甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内 • 在酶的作用下，水解游离出T3、T4 • T3、T4再由上皮细胞释放而进入血液，经血液循环运往全身各个组织器官而发生作用

  14. 甲状腺激素合成与释放

  15. 甲状腺素的调节 下丘脑 TRH ㊉ 垂体 TSH ㊀ ㊉ ㊀ 甲状腺 T3、T4

  16. 甲状腺素的生理作用 • 产热 加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量。这种反应通常以基础代谢率表示, 即BMR • 促进细胞组织的生长发育和成熟 促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长

  17. 甲状腺素的生理作用 • 对蛋白质代谢的影响 促进蛋白质合成，增加酶的活力 • 对糖代谢的影响 促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用 • 对脂肪代谢的影响 促进脂肪分解和利用

  18. 甲状腺素的生理作用 对中枢神经系统影响 • 胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致脑发育、分化、成熟的严重障碍 • 出现神经细胞分化成熟延迟、神经突触变短、髓鞘形成障碍、大脑皮层神经原的体积减少等改变 • 临床出现智力低下、发育迟钝等症状

  19. 甲状腺素的生理作用 • 对维生素代谢的作用 • 对肌肉的影响 甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤 • 对血液循环系统影响 甲状腺素能增强β-肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性， 故甲亢病人出现心跳加速、心输出量增加等 • 对消化系统影响 甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数 多，但质正常。甲低时，常有纳差，便秘等

  20. 甲状腺功能减低症的分类 • 原发性甲低：甲状腺本身疾病所致 • 继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑 又称中枢性甲低 • 散发性：先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素 合成途径中酶缺陷所造成 • 地方性：水、土和食物中碘缺乏所致

  21. 甲状腺功能减低症的病因 • TRH缺乏 • TSH缺乏 • 甲状腺素缺乏 • 终末器官无反应

  22. 甲状腺素缺乏 • 甲状腺不发育、发育不全或异位：最常见（90%） • 甲状腺素合成障碍：第2常见 • 碘缺乏 • 甲状腺损害 • 母亲服用药物

  23. 甲状腺素缺乏 甲状腺不发育、发育不全或异位 造成甲状腺发育异常的病理因素多为： • 孕妇、乳母接受放射碘治疗 • 母亲患自身免疫性疾病 • 胎内受有毒物质的影响造成发育缺陷 • 胎儿早期TSH分泌减少，致使甲状腺发育不良等

  24. 舌根部异位甲状腺 胸骨后甲状腺 正 位 左侧位

  25. 甲状腺素缺乏 • 甲状腺素合成障碍： 酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍 • 碘缺乏： 地方性甲状腺功能低下 • 甲状腺损害： 患有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎） • 母亲服用药物： 碘剂、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等

  26. 终末器官无反应 • 甲状腺反应低下 甲状腺细胞质膜上的GSα蛋白缺陷 • 靶器官反应性低下 末梢组织β-甲状腺受体缺陷

  27. 疾 病 致病 基因 染色体 定位 临床及生化特点 下丘脑—垂体—甲状腺轴缺陷 下丘脑—垂体发育不良 LHX3 HESX1 PROP1 POU1F1 9q34.2-q34.3 3p21.2-p21.1 5q35.3 3p11 血清TSH↓或轻度↑，多种垂体激素缺乏，视-中隔发育不良，垂体后叶异位，MRI或X线示垂体发育不良 TRH受体缺陷 (单一TRH缺乏或TRH无反应) TRHR 8q23 血清TSH正常，PRL对TRH刺激无反应 家族性遗传性TSH缺乏 TSHβ 1p22 TSH↓或正常但缺乏活性，TSHβ降低，TSHα↑ TSH受体缺陷 TSHR 14q31 对正常或高水平具有生物活性的TSH无反应或抵抗 甲状腺疾病的分类及遗传学特征

  28. ⒉甲状腺发育异常 T1TF1 FOXE1 PAX8 14q13 9q22 2q12-q14 血清TSH↑，血清Tg正常或↑，家族性或散发性 ⒊甲状腺激素合成缺陷 碘转运缺陷 NIS 9p12-p13.2 先天性甲状腺肿、甲低，父母通常为近亲。血T4降低，TSH↑ 碘化过程中酶缺陷 TPO DUOX1/DUOX2 2p24-p25 15q15.3 甲状腺肿大，甲状腺功能低下或正常临界范围（T3↑，T4-或↓），不同程度的智力落后 Pendred综合征 PDS 7q31 多为PDS基因失活突变导致Pendrin缺陷，明显的或亚临床甲低、甲状腺肿、神经性耳聋 甲状腺球蛋白基因异常 TG 8q24 血清或甲状腺提取物中TG缺乏，放射碘摄取率↑ 碘再循环缺陷 未知 甲状腺肿大、功能低下，肾脏以MIT、DIT形式分泌的碘过多 甲状腺疾病的分类及遗传学特征

  29. ⒋甲状腺激素转运异常 甲状腺素结合球蛋白缺乏 TBG Xq22.2 TBG完全缺乏或部分缺乏 甲状腺结合球蛋白过多 未知 未知分子缺陷，TBG较正常升高2~4倍 转甲状腺素蛋白缺陷(transthyretin) TTR 18q11.2-q12.1 T3、T4的亲和力升高或降低，血清FT4正常 人血清白蛋白缺陷 HSA 4q11-q13 家族性白蛋白异常高甲状腺素血症，T3、T4亲和力不同程度提高，血清FT4正常 ⒌靶组织对甲状腺素的反应性降低 THRB 3p24.1 甲状腺素抵抗，甲状腺肿，不同程度的甲低或甲亢，血清FT3、FT4、TSH↑ 甲状腺疾病的分类及遗传学特征

  30. 临床表现 • 智力落后 • 生长发育迟缓 • 基础代谢率低下

  31. 起病时间 • 甲状腺缺如、酶缺陷: 新生儿期、婴儿早期出现症状 • 甲状腺发育不良： 生后3～6个月出现症状 • 甲状腺异位： 生后数年后出现症状

  32. 新生儿期的表现 • 非特异性生理功能低下表现： • 三超: 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟 • 三少: 少吃、少哭、少动 • 五低: 体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低

  33. 典型症状 • 特殊面容和体态 头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外 患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量＞1.5 腹部膨隆，常有脐疝

  34. 先天性甲低男孩，13岁

  35. 典型症状 神经系统症状 • 智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝 • 运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟

  36. 典型症状 生理功能低下 • 精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少 • 嗜睡，纳差，声音低哑 • 体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低 • 肠蠕动慢，腹胀，便秘

  37. TSH和TRH分泌不足 • 患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状 低血糖（ACTH缺乏） 小阴茎（Gn缺乏） 尿崩症（AVP缺乏）

  38. 实验室检查 • 新生儿筛查 • 血清T4、T3 、TSH测定 • TRH刺激试验 • X线检查 • 核素检查

  39. 新生儿筛查 • 生后2~3d, 新生儿干血滴纸片, 检测TSH浓度 • >20mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊

  40. 血清T4、T3、TSH测定 • 任何新生儿筛查结果可疑 • 临床有可疑症状 如T4降低、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常 • 甲状腺功能正常低T3综合征 在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲低的表现，但血清T3、T4降低或正常、TSH正常或高限，称为甲状腺功能正常低T3综合征，随着原发病的好转，异常的化验结果恢复正常

  41. TRH刺激试验 • 若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验。 静注 TRH 7μg/kg 结果判定： 正常者在注射20~30min内出现TSH峰值，90min后回至基础值。 若未出现高峰，应考虑垂体病变； 若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。 随着超敏感的第三代增强化学发光法TSH检测技术的应用，一般毋需再进行TRH刺激试验

  42. 鉴别诊断 • 先天性巨结肠 • 21-三体综合征 • 佝偻病 • 骨骼发育障碍的疾病

  43. 先天性巨结肠 • 面容、精神反应及哭声等均正常 • 钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段

  44. 21-三体综合征 • 特殊面容 眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其它先天畸形 • 核型分析可鉴别

  45. 佝偻病 • 智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征 • 血生化和X线片可鉴别

  46. 骨骼发育障碍的疾病 骨骼X线片和尿中代谢物 检查可资鉴别

  47. 治 疗 • 治疗原则 早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂 若中断治疗3~4周，TSH水平即可显著升高（尤3岁左右） 饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质 • 治疗药物 ① L-甲状腺素：100μg/片 ②干甲状腺片：40mg/片

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