Jeudi 08 Février 2007 – CH Denain

Que proposent les SSIAD ? Articulation avec l’hospitalisation à domicile Jeudi 08 Février 2007 – CH Denain Pallier aux difficultés de maintien à domicile Mme le Dr N. Lefebvre-Lebleu Médecin Coordonnateur HàD du Hainaut Mme B. Vantighem Infirmière Coordinatrice du SSIAD de Saint Amand les Eaux

Sommaire • 1) But de la présentation • 2) Les structures, statuts • 3) But • 4) Les personnes concernées • 5) Les missions spécifiques • 6) L’admission • 7) Qui fait quoi ? Le rôle des acteurs internes • 8) Les partenaires et le projet de vie • 9) Lieux et secteurs d’intervention • 10) Les financements • 11) Cas cliniques : Exemples de relais SSIAD-HAD • 12) Conclusion

But de la présentation • Mieux définir le rôle spécifique de deux structures faisant parties des alternatives à l’hospitalisation : le SSIAD et l’ HàD. • Clarifier leur mode d’organisation et leur mission, leur articulation, leur place dans le domaine sanitaire et social afin d’améliorer la qualité de prise en charge globale des patients. Circulaire DHOS du 1er décembre 2006

Les structures SSIAD HàD Service de Soins Infirmiers à Domicile Structure médico-sociale Relève de la loi 2002-2 avec ses obligations: livret d’accueil, règlement de fonctionnement, contrat individuel, évaluations… Géré par une association, un CCAS… Hospitalisation à Domicile Service hospitalier à part entière. Mêmes obligations que l’hôpital : accréditation, sécurité et qualité des soins, lutte contre les infections nosocomiales … Géré par des établissements de santé public ou privé ou associations…….

But SSIAD HàD « Contribuer au soutien à domicile des personnes en prévenant ou différant leur entrée à l’hôpital ou dans un établissement médico-social et en raccourcissant certains séjours hospitaliers… » « Eviter ou raccourcir l’hospitalisation en service de soins aigus ou de soins de suite et de réadaptation »……

Les personnes concernées SSIAD HàD « Les pers. âgées de 60 ans et plus, malades ou dépendantes » Si autorisation préfectorale : Les personnes adultes de moins de 60 ans présentant un handicap. Les personnes adultes de moins de 60ans atteintes de pathologies chroniques. » « Les malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques et/ou instables qui en l’absence d’un tel service seraient hospitalisés » Pas de critère d’âge (actuellement 27 % des patients ont moins de 60ans)

Missions spécifiques HàD SSIAD « Assurer des prestations de soins Infirmiers sous la forme de soins techniques ou de soins de base et relationnels auprès de personnes malades ou dépendantes. » -Evaluer les besoins en soins - Coordonner de façon médico-social les interventions - Prévenir les risques liés à la perte d’autonomie - Eduquer pour la santé - Accompagner la fin de vie….. « Dispenser au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable, des soins médicaux etparamédicaux continus et nécessairement coordonnés. » - L’assistance respiratoire - Education stomies, VNI, nutrition entérale • Reprise d’autonomie • Projet psychosocial • Nutrition parentérale • Cure d’antibiothérapie • Soins palliatifs • Suivi chimiothérapie • Prise en charge de la douleur • Pansements complexes • Rééducation orthopédique ou neurologique (Décrets du 8 mai 81 et du 25 juin 04 ) (Circulaire du 30 mai 2000)

L’admission SSIAD et HàD • La prescription médicale • Le médecin traitant • est le pivot, • le garant de la prise en charge.

Qui fait quoi? Le rôle des acteurs internes Une prise en charge globale et coordonnée HàD SSIAD Directeur Médecin coordonnateur Projet thérapeutique (Dossier médical) Cadre Infirmier Coordonnateur Infirmière Coordonnatrice Démarche de soins Projet individualisé de soins (dossier de soins) Infirmiers et aides-soignants Aides-soignants IDE libéraux avec convention IDE libéraux avec convention Les soins techniques Psychologue Les soins de base et relationnels Pédicures avec convention Assistante sociale Kinésithérapeute

Les partenaires et le projet de vie Les deux structures travaillent en coordination ou font appel aux différents partenaires dans le cadre du projet de vie de la personne et/ou l’organisation d’un relais. Une convention peut en formaliser le partenariat : • Les Réseaux • Les CLIC • Les hôpitaux • Les établissements d’hébergement….. • Les services sociaux • Les libéraux • Les services d’aides à domicile • Les prestataires de service d’assistance respiratoire, perfusion et nutrition • Les fournisseurs de matériel médical….

Secteur d’intervention Etendu pour l’ HàD du Hainaut Secteur Géographique Entièrement couvert par les SSIAD

Lieux d’intervention HàD SSIAD Décret du 01/12/06 EHPAD (à partir de mars 2007) Maison de Retraite GIR III à IV Domicile Etablissements sociaux et Médico-sociaux non Médicalisés pour PA ou AH. Etablissements pour PA de moins de 60 ans. 25 places (petites structures) Ou ayant un GMP inf à 300

Financement SSIAD Budget annuel global Activité hospitalière T2a HàD Tarification CRAM : Nombre de lits alloués et secteur défini par autorisation préfectorale Prix de journée entre 26€ et 30 € environ Budget à l’activité : Prise en charge principale Prise en charge associée Dépendance du patient (Karnofski) Qui inclut : Les kinésithérapeutes Les libéraux Le matériel Les pharmacies Les transports Les déchets à risque infectieux (Prestataire Cosmolys) Etc. Qui inclut : L’IDE coordinatrice et son secrétariat L’intervention des aides-soignant(e)s L’intervention des infirmier(e)s salariée ou libérales conventionnés avec le SSIAD Pédicures (aide-médico-psychologique, Ergothérapeute, psychologue)

Les interventions SSIAD HàD Intervention tous les jours Plusieurs fois par jour. Entrées et sorties du lundi au vendredi Obligation de continuité des soins Astreinte IDE la nuit

Cas clinique n°1 Madame X, Paraplégique depuis un mois, hospitalisée en oncologie. Néoplasie rénale avec localisation rachidienne. Projet : Retour à domicile, dans une ferme avec son mari lui-même dépendant, la fille vit éloignée du domicile. Oncologie : Besoin de place, fin de traitement chimiothérapie Projet : lit-fauteuil, retour à domicile. Appel HàD Réactivité et pluridisciplinarité = Globalité • Assistante sociale : mise en place d’aides sociales et financement • Psychologue • Soignant • Assistante sociale du service • Réseau écoute • SSIAD • Libéraux Projet de vie Projet de soins Projet thérapeutique Relais

Cas clinique n°2 M. Y, néoplasie du poumon métastases osseuses, retour à domicile sous oxygène, douleur prise en charge par patchs, épisodes d’asthénie suite aux cures de chimiothérapie . SSIAD • Aide à la toilette • Perfusion d’hydratation • Surveillance état précaire : constipation, escarres….… M. Y, aggravation de l’état général, arrêt de la chimiothérapie, ne veut plus être hospitalisé, veut mourir chez lui. Médecin traitant + SSIAD Appel HàD • Prise en charge de la douleur • Nursing lourd • Projet psychologique • Projet social Fin de vie : Techniques hospitalières ( hypnovel, PCA Morphine, Scopolamine) 48 dernières heures : instabilité, plusieurs passages : volonté du patient respectée.

Cas clinique n°3 Monsieur Y, 84 ans, adressé au service des Urgences par son médecin traitant, il ne peut pas rester seul au domicile, dépendance ++ Court séjour gériatrique Projet : sortie rapide Appel HàD Retour précoce à domicile • Coordination et réunion avec l’équipe pluridisciplinaire : Assistante sociale, psychologue • Astreinte 24h/24h • Vision sur le terrain de façon globale • Réactivité • Réseau CLIC • SSIAD • Assistante sociale du service • Libéraux Relais rapide

Conclusion • Le SSIAD et l’HàD sont deux structures complémentaires. • Elles travaillent en lien étroit avec les partenaires et les libéraux proches de leurs patients. • Elles ont le souci d’offrir au patient qui le souhaite, par une bonne articulation, le service et l’accompagnement le mieux adapté à ses besoins.

Jeudi 08 Février 2007 – CH Denain