DU de formation complémentaire en gynécologie pour les médecins généralistes.

1. DU de formation complémentaire en gynécologie pour les médecins généralistes. Pathologies gynécologiques et imagerie pelvienne 16 Février 2007 Charles COUTANT Service de Gynécologie-Obstétrique Professeur UZAN Hôpital TENON, AP-HP, Paris

2. SOMMAIRE • Pathologies annexielles • Tumeurs de l’ovaire • Pathologie tubaire • Pathologies du col de l’utérus • Pathologies du corps de l’utérus • Fibromes • Polypes, hyperplasie endométriale • Adénomyose

3. Pathologies annexielles - Tumeurs de l’ovaire Kystes fonctionnels Kystes organiques : bénin, borderline, malin - Pathologie tubaire Salpingite, pyosalpinx Hydrosalpinx - Grossesse extra utérine

4. Echographie endovaginaleOvaire normal

5. Vue cœlioscopiquePelvis normal

6. Tumeur de l’ovaire • La dénomination « tumeur de l’ovaire » englobe plusieurs pathologies allant du banal kyste fonctionnel jusqu’au redoutable cancer de l’ovaire. • La prise en charge des kystes de l'ovaire apparemment bénins est une situation usuelle que la pratique généralisée de l'échographie a rendue encore plus fréquente.

7. Épidémiologie • Il est difficile de se faire une idée exacte de l'incidence des kystes de l'ovaire bénins dans la population. • PMSI: le nombre de séjours d'hospitalisation en clinique et à l'hôpital pour tumeurs bénignes de l'ovaire (1998, 1999): • 45 000 femmes par an en France • 32 000 femmes environ seraient opérées.

8. Données histologiques • Près de 75 % des kystes opérés sont organiques, 25 % sont fonctionnels, et 1 à 4 % des kystes supposés bénins se révéleront malins. • La majorité des kystes fonctionnels se voient à la période d'activité génitale. • Ils peuvent aussi se voir après la ménopause où ils représentent 13 à 31 % des kystes de l'ovaire opérés (NP3)

9. Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques • L'échographie est l'examen diagnostique de référence (NP2). • L'échographie endo-vaginale s'est substituée à l'échographie transpariétale. • La voie abdominale demeure néanmoins utile pour avoir une vision d'ensemble et pour les grosses tumeurs (NP2).

10. Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques • Le compte rendu échographique devrait comprendre au minimum la description de la masse, le dépistage d'un épanchement liquidien intrapéritonéal, l'examen de l'ovaire controlatéral et celui de l'utérus à la recherche d'une pathologie associée. • L'échographie permet dans la majorité des cas d'orienter le praticien sur la nature du kyste, notamment pour les kystes fonctionnels, les endométriomes et les kystes dermoïdes.

11. Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques • Critères échographique de malignité • Caractère multiloculaire • Composante solide • Diamètre du kyste supérieur ou égal à 6 cm quel que soit son aspect échographique • Parois épaisses • Contours irréguliers • Contenu hétérogène • Végétations endo et exo-kystiques • Néovascularisation anarchique • Rechercher : nodules de carcinose, ascite, métastases hépatiques

12. Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques • Additionnée à la présence d'une ascite, la présence de ces paramètres, observés isolément ou plus encore associés entre eux, fera évoquer la malignité. • L'importance de la composante solide et l'existence de végétations sont les critères discriminants en faveur de la malignité les plus pertinents (NP3).

13. Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques • Le doppler améliore les performances de l'échographie morphologique dans la discrimination entre bénignité et malignité (NP2). • Une vascularisation centrale et un index de résistance bas sont les éléments les plus importants pour évoquer la malignité (NP3) d'autant plus qu'ils sont associés à plusieurs signes échographiques d'organicité.

14. Kyste fonctionnel • Tumeur ovarienne la + fréquente de la femme en période d’activité génitale : prévalence de 20% • Lié au fonctionnement normal de l’ovaire sain • Varie en fonction du cycle  échographie • 89% d’entre eux disparaissent spontanément en 2-3 mois ne nécessitant pas d’intervention chirurgicale ( sauf en cas de complication : torsion, hémorragie) • TOUJOURS BENIGNE • Kyste folliculaire : 1ère partie de cycle < follicule • Kyste lutéal : 2ème partie de cycle < corps jaune

15. Kyste fonctionnel • Une seule échographie ne permet pas d’en affirmer le caractère fonctionnel; il faut la répéter après 3 mois, de préférence en début de cycle. • L’intérêt d’un traitement par oestro-progestatif est discuté mais ce dernier, en bloquant l’ovulation, a l’avantage théorique de s’assurer qu’un kyste observé lors du contrôle est le même que celui observé 3 mois auparavant. • Tout kyste persistant plus de 3 mois doit être considéré comme un kyste organique et être analysé.

16. Kyste fonctionnel • Il n'est pas recommandé de modifier la contraception d'une femme ayant un kyste fonctionnel isolé et asymptomatique apparaissant sous contraception orale (NP5). • Sous contraceptifs oraux, les follicules continuent à se développer sous oestroprogestatifs minidosés (20 mg à 35 mg) (NP1). L'apparition d'un KOF est donc possible. • Il n'y a pas d'augmentation de l'incidence des KOF sous contraception microprogestative et progestative (NP2).

17. Kystes folliculaires • ils résultent de la persistance du follicule dominant (échec d’ovulation) ou de celle de follicules immatures qui auraient dû s’atrésier lors de la sélection du follicule dominant. Un follicule de De Graaf pouvant mesurer jusqu’à 25 mm, on ne peut parler de kyste qu’au delà de cette valeur numérique.

18. Kystes folliculaires • anéchogène • uniloculaire • ronde ou ovalaire • renforcement postérieur • à paroi fine • sans végétation • En cas d’hémorragie intrakystique, ils peuvent prendre un aspect organique avec la présence d’une formation finement échogène interne.

19. Kystes folliculaires Parfois image de cloison aspect classique Vascularisation faible

20. Kystes lutéiniques (ou du corps jaune) • Ils se forment dans la 2° partie du cycle par rétention de liquide lutéal, la solution de continuité ayant permis à l’ovocyte d’être expulsé s’étant refermée. Ils doivent mesurer plus de 3 cm pour être distingués d’un corps jaune normal

21. Kystes lutéiniquesDifficultés diagnostiques • un corps jaune normal peut avoir une composante solide ou liquide, parfois hémorragique, aux parois internes irrégulières, et à la vascularisation périphérique très développée (Doppler couleur) • ils peuvent parfois en imposer pour une grossesse extra-utérine ou une tumeur maligne. La secrétion de progestérone peut en être prolongée, et la patiente se présente alors dans un tableau évocateur de grossesse extra-utérine (retard de règle, douleur pelvienne sourde, signes sympathiques de grossesse).

22. Kystes lutéiniques • Centro-ovarien • 3-6 cm • Sphérique ou ovalaire • Paroi plutôt épaisse parfois crénelée • Anéchogène ou discrètement échogène • Néovascularisation annulaire pariétale

23. Difficultés diagnostiquesDD : kyste organique voire tumeur maligne • Hémorragie intrakystique - en cas de saignement récent: • masse hyperéchogène • pseudo-solide mais pas de vascularisation intrakystique

24. Difficultés diagnostiquesDD : kyste organique voire tumeur maligne • Hémorragie intrakystique • sous forme d 'une fausse végétation endophytique = sédiment intra-kystique mais pas de vascularisation intrakystique

25. Difficultés diagnostiquesDD : endométriome • Hémorragie intrakystique - aspect de fins écho échogènes

27. Kystes organiques • Indépendant du fonctionnement ovarien • Persiste au fur et à mesure des cycles • 3 types anatomopathologiques • Origine EPITHELIALE • Origine GERMINALE • Origine STROMALE • Peuvent être • BENIGNE • MALIGNE = cancer de l’ovaire • BORDERLINE = tumeur ovarienne à la limite de la malignité (TOLM)

28. Kyste organique • Démarche diagnostique • Interrogatoire et examen clinique • Echographie pelvienne +++ • IRM • Marqueur tumoral : CA 125 • 3 situations : • Kyste organique probablement bénin • Tumeur ovarienne suspecte • Cancer de l’ovaire cliniquement évident  Exérèse et examen histologique

29. Kyste organique • L'IRM et le scanner ne sont pas recommandés dans la prise en charge des kystes de l'ovaire supposés bénins (NP5). • Le CA 125 est le marqueur électif des tumeurs malignes du revêtement de l'ovaire. • Femme en période d'activité génitale ayant un kyste supposé bénin, son dosage systématique n'est pas recommandé (NP4). • Femme ménopausée ayant un kyste supposé bénin, le dosage du CA 125 est recommandé pour une meilleure prise en charge thérapeutique (NP4).

30. BENIGNES CystadénomeSEREUX Cystadénome MUCINEUX ENDOMETRIOME MALIGNES CystadénocarcinomeSEREUX Cystadénocarcinome MUCINEUX Tumeurs endométrioïdes Tumeurs ovariennes épithéliales

31. BENIGNES Tératome mature = kyste dermoïde MALIGNES Tératome immature Choriocarcinome Dysgerminomes Tumeurs ovariennes germinales

32. BENIGNES Fibromes Thécomes MALIGNES Fibrosarcome Tumeurs ovariennes stromales

33. Cystadénome séreux3 aspects échographiques • Aspect uniloculaire à paroi fine et contenu anéchogène • DD : kyste folliculaire

34. Cystadénome séreux3 aspects échographiques - Aspect multiloculaire mais échostructure anéchogène et homogène • Pb diag: bénin/malin

35. Cystadénome séreux3 aspects échographiques • Aspect multiloculaire avec des septa et/ou végétations • évoquer adénoK séreux

36. Cystadénome séreuxaspects en IRM • kyste multiloculaire à cloisons fines et régulières T2

37. Cystadénome séreuxaspects en IRM T1 T2

38. Cystadénocarcinome séreuxaspects échographiques Il s'agit d'une tumeur ovarienne multicloisonnée avec desvégétations endophytiques (à l'intérieure du kyste) et exophytiques (à la surface extérieure de l'ovaire)

39. Cystadénocarcinome séreuxaspects échographiques - Végétations ou tumeur solide - Zone tumorale centrale hypervasculaire

40. Cystadénocarcinome séreuxaspects en IRM - Kyste à septa épais et végétation pariétale T2

41. Cystadénome mucineuxaspects échographiques • Grande taille • Paroi épaisse • Contenant des liquides d’échogénicité différente • Plutôt multiloculaire avec cloisons épaisses et individualisable (1-2mm) • Nombre de septa > T séreuse • Aspect classique en nid d’abeille

42. Cystadénome mucineuxaspects échographiques

43. Cystadénocarcinome mucineuxaspects échographiques • Végétations • Septa épais à angulation brutale • Épaississement irrégulier de la paroi

44. Suspicion de cancer • Scanner abdomino-pelvien • IRM +++ • CA 125 • Radiographie pulmonaire • bilan hépatique

45. Suspicion de masse ovarienne Examen clinique + échographie +/- scanner ou IRM a bdomino-pelvienne, radiographie pulmonaire, CA 125 Patiente non Patiente ménopausée ménopausée Lésion Lésion liquidienne pur de Lésion liquidienne pur Lésion moins de 10 cm ou mixte de moins de 5 cm mixte évoquant une hémorragie intra-kystique Surveillance Chirurgie: Chirurgie: échographique annexectomie kystectomie à 3 mois bilatérale +/- cytoréduction et Surveillance échographique staging si malin options: blocage ovarien, Persistance: ponction annexectomie bilatérale Régression: pas Persistance: de surveillance kystectomie

46. Carcinose péritonéale

47. Nodule carcinose Coupole Diaphragmatique

48. Kystes endométriosiques • Ils se développent à partir de cellules endométriales ectopiques qui saignent habituellement au moment des règles. • Réaction inflammatoire, d'abord subaiguë puis chronique, conduit à la formation d'une paroi fibreuse. • Tendance naturelle est à la croissance.

49. Kystes endométriosiquesaspect échographique Endométriome • Forme arrondi ou ovalaire • Paroi fine et lisse • Contenu finement échogène • homogène

50. Kystes endométriosiquesaspect en IRM Hypersignal T1 paroi épaisse Hyposignal T2