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CURSO: ACTUALIZACIONES EN PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA IQUITOS 2013

CURSO: ACTUALIZACIONES EN PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA IQUITOS 2013. ILDAURO AGUIRRE SOSA NEUMOLOGO PEDIATRA HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE-NIÑO “SAN BARTOLOME”. ACTUALIZACION EN BRONQUIOLITIS. BRONQUIOLITIS : DEFINICIÓN.

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CURSO: ACTUALIZACIONES EN PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA IQUITOS 2013

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  1. CURSO: ACTUALIZACIONES EN PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA IQUITOS 2013 ILDAURO AGUIRRE SOSA NEUMOLOGO PEDIATRA HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE-NIÑO “SAN BARTOLOME” ACTUALIZACION EN BRONQUIOLITIS

  2. BRONQUIOLITIS : DEFINICIÓN Primer episodio de obstrucción de vía aérea baja (tiraje, espiración prolongada, taquípnea, sibilancias) asociado a signos de infección viral (resfrío, catarro agudo de vías aéreas superiores) en un niño menor de 2 años. Am. J. Dis. Child 137 (1):11-13,1983

  3. Bronquiolitis: definiciones • AAP: “... IVTRI en infantes … caracterizado por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales de las vías aéreas pequeñas, moco incrementado y broncoespasmo”. • Consenso UK: “una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre, descarga nasal y tos. En el examen hay crepitantes finos y/o sibilantes espiratorios” Pediatrics 2006; 118:1774-1793 BMJ 2007; 335:1037-1041

  4. ETIOLOGIA • Virus syncitialrespiratorio (VSR), rinovirus, bocavirus, enterovirus, influenza, adenovirus, parainfluenza, coronavirus y metapneumovirus PedResp Rev; 2010, 11:39-45 • Agenteetiológico por excelencia : virus sincitialrespiratorio (RSV) . Aproximadamente el 80% de los casos son causados por este virus. • Existenotrosagentesvirales como parainfluenza, influenza, adenovirus, y causasbacterianas en mucho menor frecuencia como MycoplasmaPneumoniae y BordetellaPertussis. RevChilPediatr 75 (Supl); S25-S31,2004

  5. Etiología - Estacionalidad Viral lowerrespiratorytractinfections in infants and youngchildren. BMJ 2003; 327: 36-40

  6. EPIDEMIOLOGIA • Un estudio reciente estima que el VRS es responsable de : • 2,8 y 4,3 millones de hospitalizaciones a nivel mundial • Entre 66.000 y 199.000 fallecimientos cada año, la mayoría en países en desarrollo Lancet. 2010;375:1545---55.

  7. La infección por VRS no induce una respuesta eficaz que permita establecer memoria inmunológica, por ello se sabe que el VRS causa infecciones repetidas a lo largo de la vida, tanto en la infancia como también en la edad adulta. An Esp Pediatr. 2001;55:355---64. An Pediatr (Barc). 2013;78(4):205---207

  8. Fisiopatología

  9. Escenario clínico • Pepito, 5 meses, acude a la emergencia con 2 días de enfermedad caracterizado por rinorrea clara, estornudos y tos de predominio nocturno, con episodio de accesos asociados a rubicundez. Tolera LM. • Al ex: FC: 142 FR: 58 T:38 SatO2: 98% • Luce bien. Rinorrea abundante. MV pb ACP. Roncantes, sibilantes espiratorios; tiraje i/c ++

  10. Maffey AF, Colom A: Bronquiolitis. En Enfermedades Respiratorias Pediátricas Macri-Teper y cols. Ed McGraw-Hill Interamericana 2003; 25: 221-9.

  11. Quienes están en riesgo de enfermedad severa Arch Dis Child. 2008;93;793-798

  12. Quienes se hospitalizan? • Necesidad de oxigeno • Dificultad respiratoria moderada o progresiva • Pobre ingesta oral / Deshidratacion • Episodios de Apnea • Incertidumbre diagnóstica (p.e. T°>40) Considerar en: • Pacientes con factores de riesgo para enfermedad severa • Lactantes menores • Factores sociales BMJ 2007;335:1037

  13. Cuál de los siguientes exámenes se deberían indicar rutinariamente en todo niño con bronquiolitis • Radiografía de tórax • Hemograma completo • Hemocultivo • Examen de orina • Gases arteriales • NA

  14. BRONQUIOLITIS : MANEJO Hidratación Fluidos EV FR > 60-70 Fisioterapia respiratoria No beneficios Oxígeno suplementario Para mantener Sat O2 ≥ 90% BMJ  2007;335:1037-1041 

  15. BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO EVIDENCIAS CIENTÍFICAS SOBRE EL TRATAMIENTO DE BRONQUIOLITIS No existe consenso sobre el manejo de esta enfermedad. Review: commonly used pharmacological treatments for bronchiolitis in children do not seem to be effective. Arch Dis Child Ed Pract 89:79, 2004

  16. BRONQUIOLITIS :TRATAMIENTO Adrenalina : No haysuficiente evidencia para recomendar el uso de adrenalina en pacienteshospitalizados . Peroexistenventajas a cortoplazo entre el uso de adrenalina y el uso de salbutamol o placebo en bronquiolitis moderada en pacientesambulatorios Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003123 Epinephrine for bronchiolitis.

  17. Beta 2 agonistas • Se deberá continuar con beta 2 agonista solo si hay mejoría clínica

  18. BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO Fármacosanticolinérgicos: No se han identificadobeneficiosclaros en resultados como la duración de la hospitalización o la mejoría en la oxigenación Everard ML, Bara A, :Cochrane Library, 2006 Issue 3

  19. No se hanencontradobeneficiosni en la duración de la hospitalizaciónni en puntajesclínicos de severidad en pacientestratados con corticoesteroides vs. placebo • No diferencia en FR, pulsooximetría, tasas de hospitalización, reingreso o nuevasvisitas a ugencias

  20. Pediatric Emergency Research Canada • 800 lactantes 6 semanas a 12 meses, primer episodiobronquiolitis • Servicio de Urgencias • 2 dosis epinefrina nebulizada; 6 días dexametasona oral • Desenlace principal: Hospitalización • Menores tasas de hospitalización (vs. placebo): 17.1 vs. 26.4% • NNT: 11

  21. Solución salina hipertónica:  obstrucción VA y reduce el edema de la VA y los tapones mucosos. • Conclusiones • Menor estancia hospitalaria • Menor puntaje severidad días 1,2, y 3 • Mayor efecto en ambulatorios vs. hospitalarios

  22. Hay una falta de pruebas sólidas para apoyar el uso rutinario de la solución salina hipertónica nebulizada para niños que se presentan al servicio de urgencias con bronquiolitis aguda

  23. La terapia de soporte sigue siendo la principal opción de tratamiento . A la fecha no existen tratamientos específicos que proporcionen beneficios clínicamente importantes a excepción de solución salina hipertónica inhalada

  24. Lactantes con bronquiolitissevera • Ventilación mecánica no invasiva y Heliox • Mejoría en score o puntaje clínico • Mejoría en niveles de CO2 • Costo • Se requieren estudios adicionales antes de recomendación • uso habitual

  25. OXIGENOTERAPIA si < 90-92% • La oxigenoterapia está indicada si es ≤ 90%Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. • Los niños con Sat O2≤ 92% , con distress severo o con cianosis deben recibir oxígeno con cánula o mascarilla Bronchiolitis in children: a national clinical guide • Se debe considerar administrar oxígeno si la Sat O2 es persistentemente ≤ 91% y se debe retirar cuando es > 94%. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline

  26. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO • Garantizaraporterequerimientoshídricosbasales + pérdidasextraordinarias (taquipnea, fiebre, disminución de la ingesta) • Preferiblementevía oral • Desobstrucciónfosasnasalesprevio a alimentación • No tolerancia VO: Parenteral • Individualizar: Sondanasogástrica: Menorcalibreposible • Retención de líquidossecundaria a producción de hormonaantidiurética

  27. Palivizumab y VSR • Casos seleccionados • DBP • Prematuridad < 35 sem • Enfermedad cardiaca congenita Rivabirina y VSR • Individualizar y según experiencia del medico. Pediatrics 2006; 118:1774-1793

  28. CONCLUSIONES • Bronquiolitis: Importante morbilidad y costos en salud • Tratamiento de soporte • Adecuada y completa información a los padres • Duración de la tos: hasta 4 semanas en 10% pacientes • Uso continuo de broncodilatadores sólo si se demuestra su beneficio • Solución salina hipertónica 3%

  29. GRACIAS

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