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SEDACION y analgesia EN PEDIATRIA. PRESENTACION AL XIX CONGRESO DE CUIDADOS INTENSIVOS PUCON NOVIEMBRE 2001. DESARROLLO DE LA PRESENTACION. Sedación por no especialistas Complicaciones Definiciones y objetivos de la sedación Equipamiento requerido Evaluación del dolor

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sedacion y analgesia en pediatria

SEDACION y analgesia EN PEDIATRIA

PRESENTACION AL XIX CONGRESO DE CUIDADOS INTENSIVOS

PUCON NOVIEMBRE 2001

desarrollo de la presentacion
DESARROLLO DE LA PRESENTACION
  • Sedación por no especialistas
    • Complicaciones
    • Definiciones y objetivos de la sedación
    • Equipamiento requerido
  • Evaluación del dolor
  • Sedación en paciente intubado
sedacion en pediatr a bibliografia
SEDACION en pediatríaBIBLIOGRAFIA
  • American Academy of Pediatrics, Comittee on drugs. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutics procedures. Pediatrics 1992; 89: 1110-5
  • Zeltzer LK, . Report of the subcomittee on the management of pain associated with procedures in childrens with cancer. Pediatrics 1990; 826-831
  • Gross JB, et al: Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologist. ASA. Anesthesiology 1996; 85:459-71
  • Coté et al. Adverse sedation events in pediatrics: analysis of medications used for sedation. Pediatrics 2000; 106; 4:633-644
existe la necesidad de sedar fuera de pabell n
¿Existe la necesidad de sedar fuera de pabellón?
  • Cada vez más un manejo más racional del stress y del dolor
  • Cada vez más demanda de procedimientos
  • Mejor conocimiento de los medicamentos y efectos
  • Sedación por no especialistas en anestesia
sedaci n por no especialistas en anestesia
Sedación por no especialistas *en anestesia*
  • Pediatras
  • Médicos UCI
  • Médicos de Urgencia
  • Personal medico y paramedico de rescate
  • Enfermeras
recomendaciones aap pediatrics 89110 115 1992
RECOMENDACIONES AAP (Pediatrics. 89110/115, 1992)
  • Escalada entre sedación y anestesia
  • Recomendaciones
      • Evaluación médica pre-sedación, especialmente vía aérea
      • Ayuno apropiado
      • Monitorización
      • Equipamiento y facilidades
      • Habilidades
      • Respaldo
      • Registros
      • Criterios de alta
qu procedimientos
¿Qué procedimientos?
  • Punción lumbar
  • Biopsia medular
  • Cirugía menor (suturas) en urgencia
  • Instalación cateteres arteriales, venosos, urinarios
  • Instalación drenajes pleurales
  • Exámenes por imágenes (scanner, resonancia)
  • Boncoscopias
  • Reducción fracturas
  • Instalación catéteres centrales
  • Gastroscopias, endoscopías
objetivos de la sedaci n
Objetivos de la sedación
  • Minimizar el discomfort físico y mental
  • Obtener cooperación y/o facilitar el procedimiento
  • Preservar la seguridad del niño
  • Devolverlo a su estado previo tan pronto como sea posible
sedacion
SEDACION.
  • Reflejos preservados
  • Vía aérea permeable
  • Respuesta apropiada
  • Pérdida reflejos
  • Vía aérea no permeable
  • Respuesta inapropiada

Sedación consciente

“Sedo analgesia”

Sedación profunda

Anestesia general

Sedación ligera

Despierto

Disconfort, falta cooperación

Hipoxia, daño cerebral, PCR

complicaciones de la sedaci n en ni os factores contribuyentes
Complicaciones de la sedación en niñosFactores contribuyentes
  • Cualquier droga tiene complicaciones
  • Complicaciones se producen en todas las área donde se use sedación (UCI, pabellón, urgencia, fuera del hospital)
  • Mayor riesgo 1-6 años
  • 80% % respiratorio
  • Mayor parte evitables
  • Se require habilidades y no solo normas

Coté. Pediatrics 2000.

complicaciones
COMPLICACIONES
  • Los pacientes que estaban monitorizados con oxímetro de pulso tuvieron menos daño
  • Evento Intrahospitalario + oxímetro pulso: MENOR DAÑO
complicaciones de la sedaci n en ni os factores protectores
Complicaciones de la sedación en niñosFactores protectores?
  • ... compliance with the AAP guidelines for monitoring during sedation resulted in prompt recognition and treatment of the airway problems without sequelae.

Pediatrics. Octubre 2001.

tipo 1 sedaci n m nima ansiol sis analgesia16
TIPO 1. Sedación mínima (ansiolísis, analgesia)
  • Indicaciones: Lograr cooperación, disminuir stress
    • Premedicación preoperatoria
    • Procedimientos menores: Punción venosa, toma muestra
  • ¿Qué administrar?
    • Midazolam oral (nasal)
    • AINE
  • ASA I y II (III)
  • No requiere supervisión mayor
  • No requiere ayuno
tipo 2 sedoanalgesia moderada sedaci n consciente18
TIPO 2.Sedoanalgesia moderada (sedación consciente)
  • Indicaciones:
    • ???
    • Muchos procedimientos van a requerir sedación profunda
  • Personal entrenado en apoyo de la ventilación
  • Requiere ayuno
tipo 3 sedoanalgesia profunda
TIPO 3.Sedoanalgesia profunda
  • Indicaciones: > parte procedimientos
      • Broncoscopias
      • Gastroscopias
      • Reducción fracturas
      • Curación inicial quemaduras
  • Quién puede administrar: personal médico entrenado
  • Donde: donde existan facilidades
    • BOX de reanimación
    • UCI
    • Salas equipadas
sedaci n profunda
Sedación profunda
  • Objetivo: niño que permanece inmóvil e inconsciente durante el procedimiento pero que puede ser despertado por un estímulo vigoroso
  • Difiere de la anestesia general en que
    • La analgesia puede ser insuficiente
    • Reflejos protectores no siempre alterados
  • Problema: niño COMBATIVO que no sabe farmacología
recomendaciones
RECOMENDACIONES
  • Monitorización:
    • PANI
    • Oxímetro pulso
    • ECG (pulso)
recomendaciones equipamiento e infraestructura
RECOMENDACIONES Equipamiento e infraestructura
  • Algún sistema para proporcionar O2 en concentración elevada
  • Algún sistema aspiración y sondas apropiadas
  • Medicamentos de emergencia
medicamentos para sedaci n y analgesia
Medicamentos para sedación y analgesia
  • Anestésicos locales
  • Ansiolíticos y sedantes
      • Midazolam
      • Hidrato cloral
  • Barbitúricos
  • Opioides
      • Morfina
      • Meperidina
      • Fentanyl
  • Anestésicos generales
      • Ketamina
      • Propofol
      • N2O

ELECCION DE DROGA Y TECNICA

  • EXPERIENCIA
  • NECESIDAD O NO DE PRODUCIR INCONSCIENCIA
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Sedación mínima y moderada

  • Fentanyl, morfina
  • Midazolam
  • Diazepam
  • Lorazepam

Sedación Profunda

  • Barbitúrico
  • Ketamina
  • Propofol
  • Hidrato cloral
  • Opioide

Anestesia General

  • Hipnóticos (propofol, pentotal)
  • Opioides
  • Inhalatorios
  • RNM
recomendaciones criterios alta
RECOMENDACIONES. Criterios Alta
  • Score ALDRETE
    • Actividad
    • Respiracion
    • Circulacion
    • Conciencia
    • Color
  • Responsable
  • Indicaciones post-procedimeinto
mediciones por auto reporte
MEDICIONES POR AUTO-REPORTE

EVA

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sin leve moderado severo muy severo peor

dolor imposible

indicaciones sedaci n en paciente intubado uci
INDICACIONES SEDACIÓN en Paciente Intubado (UCI)
  • Soporte respiratorio y de otros órganos (VM, hemofiltración etc.)
  • Manejo postquirúrgico complejo (cirugía cardíaca, trasplantes, cirugía neonatal)
  • Para realizar procedimientos (intubación, instalación cateteres, drenajes, etc)
evaluaci n dolor en el paciente paralizado
Evaluación dolor en el paciente paralizado
  • Tamaño pupilar
  • Variabilidad latido a latido
  • Conductancia de la piel
dolor en paciente intubado evaluaci n
Dolor en paciente intubado: evaluación
  • Tamaño pupilar
  • Paralitic Holiday
    • FLACC
  • Signos vitales: alteraciones desde la basal
  • “Paciente estable “ aumentar dosis analgésicos 10%-15% cada 3 - 4 días
tama o pupilar valor en paciente paralizado
Tamaño pupilarValor enpaciente paralizado
  • Tamaño pupilar: balance simpático- parasimpático
    •  actividad simpática
    •  dolor
    • Agentes ciclopléjicos
    • Menor nivel plasmático opiodes
  • NO es útil
      • ICP
      • RNPT extremos
opioides vida media contexto dependiente
OPIOIDES, Vida media contexto dependiente

FENTANYL

Vida media (min)

0 150 300

Alfentanyl

Sufentanyl

Remifentanyl

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Duracion infusion en hrs.

sedaci n en uci
Sedación en UCI

Tolerance, withdrawal, and physical dependency

after long-term sedation and analgesia of children

in the pediatric intensive care unit.

Tobias JD - Crit Care Med - 2000 Jun; 28(6): 2122-32

Tolerance, physical dependency, and withdrawal can

occur after the prolonged administration of any agent

used for sedation and analgesia in the PICU

population.

errores mas frecuentes
ERRORES MAS FRECUENTES
  • Sedar en ambiente no adecuado (facilidades, monitorización)
  • Inapropiada combinación drogas
  • Indaecuada evaluación riesgo
  • Sedación por personal inexperto y no entrenado (madres)
  • Alta precoz
a que pacientes no sedar
A QUE PACIENTES NO SEDAR
  • ASA III o IV
  • Obstrucción pulmonar o de vía aérea (hipertrofia amigdalianao adenoidea importante)
  • Obesidad mórbida
  • Cardiopatia descompensada
  • Prematurez (< 60 sem postgestacionales)
  • Neurológico:> Sd. convulsivo no controlado, apneas centrales
  • Estómago lleno y sedación profunda