ALERTE SANITAIRE EN FRANCE Principe et organisation

1. ALERTE SANITAIRE EN FRANCEPrincipe et organisation U.E.2.5S3:Processus inflammatoires et infectieux S.FIEVET

2. SOMMAIRE • Introduction • Historique • Alerte sanitaire: cadre conceptuel • Organisation de l’alerte sanitaire en France

3. INTRODUCTION • Sanitaire: relatif à la conservation de la santé publique • Alerte sanitaire: menace pour la santé publique

4. HISTORIQUE • Jusqu’en 84 alerte sanitaire = déclaration obligatoire • 85 réseaux de médecins et de laboratoires de référence • 88 CLIN dans les hôpitaux • 99 Clin dans les cliniques • 92 CTNIN CCLIN • 92 RNSP (réseau National de Santé Publique)

5. 94 CIRE cellule interrégionale d’épidémiologie • 94/95 révision des stratégies de surveillance • 98 InVs • 99 missions InVs « veille et vigilance sanitaire; alerte sanitaire » • 2004 loi de santé publique , loi contribution à la gestion des crises

6. Parallèlement création des réseaux internationaux (RSI)et Européens • 98 création du réseau Européen de surveillance épidémiologie et de contrôle des maladies transmissibles ( traité d’Amsterdam) • 2004 mise en place d’un centre Européen de prévention et de contrôle des maladies ECDC basé à STOCKHOLM

7. Pourquoi? • Changements de mode de vie • Augmentation de la circulation des personnes et des biens à travers le monde • Vieillissement de la population • Évolution des agents pathogènes • Développement des techniques médicales • Apparition de nouvelles résistances aux antibiotiques donc émergence de nouveaux agents pathogènes et diffusion dans les populations Ex pandémie d’infection VIH, épidémie SRAS, grippe aviaire

8. Risques environnementaux: Canicule 2003, legionelle…. • Risque bio terroriste: 11/09/01

9. Alerte sanitaire : cadre conceptuel • Le terme système d’alerte définit la composante d’un système de surveillance épidémiologique qui vise à détecter le plus précocement possible tout évènement sanitaire anormal représentant un risque potentiel pour la santé publique, quelle qu’en soit la nature. • L’objectif d’un système d’alerte est de permettre une réponse rapide sous forme de mesures de protection de la santé de la population

10. En routine: • Recueil de signaux de toute nature • Vérification d’informations • Analyse de données sanitaires • Mise en place de mesures de contrôle immédiates au niveau local • Mise en œuvre des moyens de diagnostic étiologique • Confirmation et investigation des épidémies • Transmission de l’alerte au niveau national et parfois international

11. Autres intérêts • Permet de promouvoir la santé publique d’un pays • Source de matériel pour la recherche et la formation

12. Sources de l’alerte sanitaire • Surveillance d’indicateurs reflétant l’état de santé d’un individu d’une population ou une exposition environnementale à un agent dangereux: ex maladie de la liste de déclaration obligatoire…. • Surveillance des événements de toute nature et origine associé à une menace: présentation clinique anormale d’un patient admis dans un hôpital, plainte d’un riverain d’un site pollué, excès de pathologies dans une collectivité

13. Fonctionnement • Vérifications des signaux cela consiste à confirmer l’existence de l’événement à l’origine du signalement et en recouper les informations • Évaluer la menace et caractériser sa portée: Alerte nationale, locale nécessitant un appui ou une information nationale, alerte non confirmée

14. Organisation de l’alerte sanitaire • Loi de santé publique du 9 aout 2004 précise: -missions de l’institut de veille sanitaire (InVS) -les sources et les modalités de transmission des informations nécessaires à l’exercice de ses missions -les sources et modalités de signalement des menaces sanitaires -l’accès aux données

16. InVS • Missions: surveillance et observation permanentes de l’état de santé de la population, veille et vigilance sanitaire, alerte sanitaire, contribution à la gestion des situations de crise sanitaire • Sources et modalités de transmission des informations: services de l’état, les collectivités territoriales et leurs établissements publics, les services de protection civile, les services d’urgence, le service de santé des armées, les observatoires régionaux de santé (ORS), les organismes de sécurité social, les services de promotion de la santé en faveur des élèves, les services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé

17. Sources et modalités de signalement: -maladies à déclaration obligatoire DO -le signalement général

19. Établissement public, placé sous la tutelle du ministère chargé de la Santé, l’Institut de veille sanitaire (InVS) réunit les missions de surveillance, de vigilance et d’alerte dans tous les domaines de la santé publique. Créé par la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme, l’InVS a vu ses missions complétées et renforcées par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, afin de répondre aux nouveaux défis révélés par les crises sanitaires récentes et les risques émergents

20. Missions • Les missions confiées à l’InVS recouvrent : • -la surveillance et l’observation permanentes de l’état de santé de la populationL’InVS participe au recueil et au traitement des données sur l’état de santé de la population à des fins épidémiologiques, en s’appuyant notamment sur des correspondants publics et privés constituant le réseau national de santé publique ; • -la veille et la vigilance sanitairesL’lnVS est chargé de rassembler, analyser et actualiser les connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leur évolution ; de détecter de manière prospective les facteurs de risque susceptibles de modifier ou d’altérer la santé de la population ou de certaines de ses composantes, de manière soudaine ou diffuse ; d’étudier et de répertorier, pour chaque type de risque, les populations les plus fragiles ou menacées ;

21. -l'alerte sanitaireL’InVS doit informer sans délai le Ministre chargé de la santé en cas de menace pour la santé de la population ou de certaines de ses composantes, quelle qu’en soit l’origine, et lui recommander toute mesure ou action appropriée pour prévenir la réalisation ou atténuer l’impact de cette menace ; -une contribution à la gestion des situations de crise sanitaireL’InVS propose aux pouvoirs publics toute mesure ou action nécessaire. L’InVS participe, dans le cadre de ses missions, à l’action européenne et internationale de la France, notamment à des réseaux internationaux de santé publique dédiés à la surveillance et à l‘alerte sanitaires.

22. Champ d’action • Les missions de l’InVS s’appliquent à l’ensemble des domaines de la santé publique : • -les maladies infectieuses : infection par le VIH, virus des hépatites B et C, infections sexuellement transmissibles, tuberculose, risques infectieux d’origine alimentaire, zoonoses, maladies évitables par la vaccination, infections nosocomiales et résistance aux antibiotiques, infections respiratoires, grippe saisonnière et grippe pandémique, arboviroses, maladies tropicales et risques d’importation ; • -les effets de l’environnement sur la santé : risques liés à la pollution de l’air, aux expositions aux polluants chimiques, aux rayonnements ionisants, risques hydriques, nuisances physiques, risques liés aux variations climatiques... ;

23. -les risques d’origine professionnelle : cancers d’origine professionnelle, effets de l’amiante et des fibres de substitution, troubles musculo-squelettiques, morbidité liée aux expositions professionnelles... ; -les maladies chroniques et les traumatismes : cancers, maladies cardio-vasculaires, diabète, nutrition, accidents et traumatismes, maladies respiratoires, santé mentale, maladies rares... ;-les risques internationaux et tropicaux : maladies infectieuses touchant d’autres pays mais susceptibles d’atteindre des ressortissants français ou d’être importées (grippe pandémique, Ebola, fièvre jaune, arboviroses), maladies et menaces touchant les départements d’outre mer et les départements français d'Amérique : dengue, maladie de chagas, pollution par les pesticides ou le mercure...

24. L'InVS est dirigé par une directrice générale, le Dr Françoise Weber, assistée d'une directrice générale adjointe, d'un délégué général et d’un directeur scientifique. • Il est composé de plusieurs départements et services : • -la direction scientifique est chargée d'animer la stratégie scientifique de l'établissement, tant au plan national, qu'européen et international ;- • le département de la coordination des alertes et des régions est chargé de la continuité de l'action de l'InVS, notamment dans la réponse aux alertes, ainsi que du pilotage des systèmes de surveillance non spécifique et de la cohérence de l'action de l'InVS en région ;

25. -cinq départements scientifiques exercent les missions de l’InVS dans leurs champs respectifs : le département des maladies infectieuses, le département santé environnement, le département santé travail, le département des maladies chroniques et des traumatismes, et le département international et tropical ; • -cinq services transversaux : le service communication, le service documentation, le service des systèmes d'information, le service financier, logistique et économique et le service des ressources humaines appuient l’ensemble des activités.

26. L’InVS dispose également d'un réseau régional, les Cellules de l'InVS en région (Cire), qui relaient son action et exercent une partie de ses missions au niveau régional. Elles sont placées sous la responsabilité scientifique de la directrice générale de l’InVS et sont localisées au sein des Agences régionales de santé (ARS), au plus près de l’autorité sanitaire. Les Cire fournissent aux ARS un appui méthodologique et une expertise indépendante des signaux d’alerte sanitaire. Elles animent la veille en région. Le dispositif compte 17 Cire, 15 métropolitaines et 2 ultramarines. Neuf Cire sont interrégionales, huit sont monorégionales

27. Partenaires • Tous les professionnels de santé participent à la mission de veille sanitaire. Elle ne peut en effet s’exercer autour d’un seul et unique acteur mais autour d’un ensemble de partenaires organisés dans une même démarche visant, selon les thématiques, à recueillir, valider, analyser les données de morbidité et de mortalité, mais aussi assurer, si besoin, une évaluation quantitative des risques. L’InVS doit mobiliser, coordonner et appuyer les différentes équipes de santé publique qui oeuvrent à l’établissement d’un réseau national de santé publique.

28. Les réseaux nationaux partenaires de l’InVS • L’InVS s’appuie sur des réseaux nationaux participant à la surveillance de l’état de santé de la population, dont il anime la fonction de veille sanitaire : les Centres nationaux de référence (CNR) ; les registres de morbidité ; les réseaux de lutte contre les infections nosocomiales et les professionnels de santé hospitaliers et libéraux (déclaration obligatoire de certaines maladies). • Il fait appel aux différents systèmes de surveillance ou réseaux de services de soins : les services hospitaliers (services d’urgence, services de médecine spécialisée…) ; les laboratoires hospitaliers ou privés (réseau de surveillance des gonococcies, des infections invasives bactériennes et méningées…) ; les médecins généralistes, les médecins du travail pour le thème spécifique de la santé en milieu professionnel…

29. Il coordonne son action avec des organismes dont une partie de l’activité est de fournir des données de santé publique et de surveillance : la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés et les caisses d’assurance maladie, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques…Enfin, il coordonne également son action avec les agences du dispositif français de veille et de sécurité sanitaires et notamment avec l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail, la Haute autorité de santé, l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire, l’établissement français du sang, l’Agence de la biomédecine et l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé.

30. Les réseaux européens et internationaux • Au niveau européen, l’InVS représente la France au Conseil d’administration du Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (European Centre for Disease Control and Prevention, ECDC) et ses experts participent à différentes instances. Il contribue activement au développement des réseaux de surveillance et de contrôle des maladies transmissibles et environnementales en Europe. Il collabore également à des programmes coordonnés par d’autres États membres et au réseau européen de surveillance, d’alerte et de contrôle des maladies infectieuses qui met en relation les ministères chargés de la Santé et les instituts de surveillance des États membres. Ce système d’alerte, basé sur un réseau de télétransmission sécurisé entre les États, permet l’échange rapide d’informations épidémiologiques sur les risques infectieux pouvant toucher plusieurs États et l’identification précoce des menaces infectieuses émergentes en Europe.

31. Au plan international, l’InVS participe au bureau de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à Lyon et collabore avec le bureau régional de l’OMS pour l’Europe. Il contribue également à des réseaux de surveillance régionaux, par exemple le réseau Episouth, qui oeuvre pour le contrôle des maladies transmissibles dans les pays d’Europe du Sud et du bassin méditerranéen. L’InVS participe également, dans le cadre de ses missions, à l’action européenne et internationale de la France. Enfin, dans le cadre du nouveau règlement sanitaire international (RSI), l’InVS participe au partage des alertes et au renforcement des réseaux internationaux de veille et d'alerte.

32. Ddass • Missions et attribution : Sous l’autorité du préfet de département, la direction des affaires sanitaires et sociales est responsable de la mise en œuvre, dans le département , des politiques sanitaires, médico-sociales définies par les pouvoirs publics. Elle assure la veille sanitaire; • Actions de promotion et de prévention en matière de santé publique, ainsi que la lutte contre les épidémies et endémies • Protection sanitaire de l’environnement et le contrôle des règles d’hygiène

33. Rôle: les Ddass assurent un rôle de veille et d’alerte sanitaires dans le domaine infectieux (maladies, expositions), des effets de l’environnement sur la santé humaine (eaux, air, sols) et des risques toxiques (nucléaires, bactériologiques, chimiques).elles reçoivent et traitent les certificats de décés

34. Surveillance: recueil de données, le signalement et la notification à partir des systèmes de surveillance de la Ddass ( DO, qualité de l’eau de distribution, de baignade, plan national de canicule..;) • Alerte : développement d’un dispositif de signalement vers la Ddass par des acteurs départementaux • Gestion de la réponse aux alertes: en fonction de la nature de l’alerte et de son importance

35. CIRE • Au sein de l’InVS création de cellules interrégionales d’épidémiologie en lien avec le préfet de région: • Appui technique et méthodologique aux services déconcentrés pour investigation d’épidémies ou de pollutions environnementales • Participation à la mise en œuvre territoriale des actions de surveillance organisées au niveau national par l’InVS • Élaboration et mise en œuvre d’actions de surveillance particulière au niveau local

36. L’InVS dispose également d'un réseau régional, les Cellules de l'InVS en région (Cire), qui relaient son action et exercent une partie de ses missions au niveau régional. Elles sont placées sous la responsabilité scientifique de la directrice générale de l’InVS et sont localisées au sein des Agences régionales de santé (ARS), au plus près de l’autorité sanitaire. Les Cire fournissent aux ARS un appui méthodologique et une expertise indépendante des signaux d’alerte sanitaire. Elles animent la veille en région.

37. Le dispositif compte 17 Cire, quinze métropolitaines et deux ultra-marines. Neuf Cire sont interrégionales, huit sont monorégionales. Aujourd’hui, environ 130 personnes travaillent dans les Cire dont 90 épidémiologistes en CDI sur des missions générales de veille et d’alerte. Ces postes sont pour moitié de statut Etat et pour l’autre de statut InVS.

38. Les Cire assurent deux fonctions essentielles :  • une fonction d’épidémiologie d’intervention et d’évaluation quantifiée des risques sanitaires, orientée principalement vers l’aide à la décision et le déclenchement de l’alerte (analyse du signal, évaluation de la situation, proposition d’options de gestion, suivi permettant l’adaptation de la réponse) ; • une fonction d’animation, de structuration et de coordination du réseau régional de veille sanitaire, dans le prolongement de l’action de l’InVS et dans le cadre des plans régionaux relatifs à l’alerte et à la gestion des situations d’urgence sanitaire (loi n° 2004-806 du 9 août 2004).

39. Elles interviennent dans la plupart des situations d’urgence sanitaire et occupent une place centrale en région. L’implantation d’équipes de l’InVS en région a permis : •  la professionnalisation de l’analyse des signaux et des situations : • les Cire constituent des pôles de compétence en matière d’épidémiologie, qui ont eu pour effet de professionnaliser localement la prise en charge et le traitement des signaux ; • la Cire organise des formations pour les partenaires du réseau régional de veille sanitaire, promeut une culture de signalement et développe des outils ; • dans le cadre des Plans régionaux relatifs à l’alerte et à la gestion des situations d’urgence sanitaire, les Cire relayent les préconisations de l’InVS en matière d’organisation et contribuent à clarifier les rôles et les responsabilités respectives des acteurs de la veille.

40. une plus grande réactivité dans les situations d’urgence sanitaire : • le travail quotidien avec les acteurs locaux, et en premier lieu les Agences régionales de santé (ARS) permet d’établir des relations de confiance et de définir des procédures de travail essentiels en matière d’investigation ; • la Cire développe une expertise propre sur des risques locaux particuliers non pris en compte au niveau national (exemple de la surveillance de la dengue aux Antilles) ; • la Cire a la capacité de coordonner des moyens importants d’investigation, avec l’appui de l‘InVS (exemple de l’épidémie de chikungunya à La Réunion).

41. la mise en place, l’animation, la consolidation des réseaux de surveillance : • la Cire met en œuvre les actions de surveillance sanitaire organisées par l’InVS. Elle démarche localement les partenaires, tisse des partenariats et anime les acteurs ; • la Cire analyse les données des systèmes nationaux au niveau régional et/ou départemental et les valorise pour le compte des décideurs locaux. • L'activité des Cire est centrée principalement sur : • l’investigation et l’évaluation quantifiée des risques sanitaires

42. L’investigation des signaux d’alerte et l’évaluation de la menace représentent environ 50 % de l’activité globale de chaque Cire. Chaque année, les Cire sont impliquées dans le traitement d’environ 800 signaux d’alerte. La réponse varie d’un simple avis rendu par téléphone à l’investigation complète de la situation sur le terrain (investissement de plusieurs jours, voire de plusieurs semaines). Environ un quart des signaux nécessitent un travail approfondi d’analyse, en lien avec les ARS, les Directions départementales de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCFTP), les Directions régionales de l’environnement, de l’aménagement et du logement (Dreal), l’InVS et d’autres partenaires. Les signaux sont principalement d’origine infectieuse (épidémie de méningite, de légionellose…) ou environnementale (sites pollués, friches industrielles, anciennes usines, affleurements miniers, pollutions accidentelles…).

43. La structuration de la veille régionale • Les Cire structurent la veille régionale, de façon permanente et dans toutes les régions, pour le compte de l’InVS. Tout au long de l’année et dans le cadre des plans régionaux relatifs à l’alerte, elles animent les travaux portant principalement sur le renforcement des articulations et des procédures entre acteurs du premier cercle de la veille sanitaire (ARS/Cire), sur l’amélioration des capacités de détection des menaces et sur l’amélioration des systèmes de surveillance (1). Elles forment les partenaires de la veille.

44. L’analyse et la valorisation au niveau régional des données des systèmes nationaux • Les Cire ont vocation à analyser l’ensemble des données des différents systèmes, à une échelle infranationale, pour le compte des décideurs locaux. • Les Cire animent et exploitent en particulier le système « SurSaUD » (surveillance sanitaire des urgences et des décès), système national mis en place et piloté par le Département de la coordination des alertes et des régions de l’InVS. Le système repose sur les services d’urgence hospitaliers, les médecins libéraux des associations SOS-Médecins, les états civils informatisés et la certification électronique des décès. Les Cire sont principalement chargées des analyses régionales (détection de phénomènes anormaux, mesure de l’impact d’événements identifiés…) et des retours d’information aux producteurs des données. Les Cire produisent des bulletins régionaux de veille utiles pour la décision.

45. La surveillance des risques propres à la région, la mesure d’impact sanitaire et la préparation aux catastrophes naturelles ou technologiques • Les Cire interviennent dans la surveillance de problématiques locales, dans le domaine de maladies infectieuses (exemple de la surveillance du virus West-Nile dans le Sud de la France…) ou dans le domaine de l’environnement (radioactivité naturelle dans les régions granitiques, épandage aérien des phytosanitaires dans les vignobles, intoxications au monoxyde de carbone dans le Nord et l’Est de la France…). Elles interviennent également dans la surveillance des risques liés au climat (hautes et basses températures) ou à la pollution atmosphérique. Par ailleurs, la plupart des Cire ont commencé à poser les éléments d’une surveillance permettant de se préparer aux situations de catastrophes, afin de pouvoir détecter au cours de la phase post-critique des phénomènes épidémiques, de nature infectieuse, environnementale ou sociogénique .

46. DGS • La direction générale de la santé est chargée de l’élaboration de la politique de santé et contribue à sa mise en œuvre • Elle veille à la qualité et à la sécurité des soins, des pratiques professionnelles et des produits de santé • La DGS définit pour le compte du ministère les actions de prévention, de surveillance et de gestion des risques sanitaires liés aux milieux

47. Au sein des DGS : département des situations d’urgence sanitaire (desus)travaille avec Dhos, DGAS, InVS , Afssaps