1 / 35

KOS ’ nun biyolojik belirteçlere dayalı bireyselleştirilmesi

KOS ’ nun biyolojik belirteçlere dayalı bireyselleştirilmesi. Dr. Bülent Urman VKV Amerikan Hastanesi Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi. KOS. IVF ’ in ayrılmaz parçası Toplanan yumurta sayısı ile gebelik oranları arasında doğru bir ilişki mevcut. Daha fazla yumurta = daha fazla gebelik.

bary
Download Presentation

KOS ’ nun biyolojik belirteçlere dayalı bireyselleştirilmesi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KOS’nun biyolojik belirteçlere dayalı bireyselleştirilmesi Dr. Bülent Urman VKV Amerikan Hastanesi Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi

  2. KOS • IVF’in ayrılmaz parçası • Toplanan yumurta sayısı ile gebelik oranları arasında doğru bir ilişki mevcut

  3. Dahafazlayumurta=dahafazlagebelik Data from all cycles performed in the UK between 1991-2008 (400 135 cycles) Sunkara et al. Hum Reprod 2011

  4. KOS ileilgilisorunlar • Siklus iptali • Aşırı stimülasyon • Yetersiz stimülasyon (doğru olduğu kabul edilmiş gonadotropin dozuna rağmen over rezervi ile uyumsuz sayıda az folikül gelişimi) • Hiç yanıt alınamaması • OHSS • Maddi külfet • Fiziksel külfet

  5. Ovarian response Hyper-response = Danger “Optimum” response Hypo-response = Poor Outcome FSH dose

  6. LaMarca ve Sunkara HRU 2014

  7. O halde mantık şunu gerektiriyor: KOS protokolünü ve GN dozunu hastanın öngörülen yanıtına göre seçelim Ongörülen yanıtın düşük olduğu olgularda yumurta sayısını maksimize edelim Öngürülen yanıtın aşırı olduğu olgularda yumurta sayısını optimize edelim IDEAL ZONE 40 30 20 10 Predicted 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 Sunkara SK, et al. Hum Reprod 2011;26:1768–74. Fleming R, et al. Reprod Biomed Online 2013;26:431–39. Nelson SM, et al. Hum Reprod 2007;22:2414–21. Egg number

  8. Amerikan Hastanesi IVF datası (1996-2010; 17757 siklus) OPTİMAL ZON OHHS RİSKİ DÜŞÜK GEBELİK ORANLARI

  9. KOS’nun konvansiyonel olarak biçimlendirilmesi • Yaş • Önceki gonadotropin yanıtı • Bazal antral folikül sayısı

  10. Bu yaklaşımın kısıtlamaları var mı? • Yaş ve over rezervi her olguda uyum içinde değil • Çogu olgunun ilk siklusu • Önceden siklus varsa modifiye etmek kolayken yoksa zor • Antral folikül sayısının değerlendirilmesi her hastada optimal olmayabilir • Obezite • Over görüntülenmesinin zor olduğu olgular • Over kisti olan olgular (dermoid, endometrioma) • Over yanıtının extremlerini öngörmek zor olabilir

  11. Kısıtlamaların doğurduğu sonuçlar neler? • Yanıtın optimal olduğu öngörülen ve 225 IU ile stimüle edilen olguların %27’sinde aşırı yanıt gelişiyor • Yanıtın optimal olduğu öngörülen ve 150 IU ile stimüle edilen olguların %18’inde yetersiz yanıt alınıyor

  12. Biobelirteçler ile biçimlendirilmiş KOS: amaç • Her kadının kendine has özelliklerine göre KOS,nu biçimlendirerek başarıyı maksimize ederken OHSS ve siklus iptali gibi çoğu iatrojenik komplikasyonları minimize etmek LaMarca ve Sunkara HRU 2014

  13. Biobelirteçler neler? • Erken foliküler fazda FSH, E2 • İnhibin • AMH • Antral folikül sayısı

  14. Yaş, FSH, İnhibin ve AMH’nun KOS yanıtını öngörü hassasiyeti

  15. AMH’nın over yanıtının ekstremlerini belirleme değeri From Lee et al. CERM 2011

  16. Zayıf over yanıtının öngörülmesinde AMH Cut-off for POR=1.2 ng/mL

  17. Aşırı over yanıtının öngörülmesinde AMH Cut-off for hyper-response=3.5 ng/mL

  18. FSH, AFC ve AMH’nın gebelik olasılığını (gebelik var/yok) öngörü hassasiyeti

  19. AMH ile over yanıtı ve canlı doğum oranlarının belirlenmesi <0.7 1.2 >2.55 1.2 From Nelson et al. Human Reprod 2007

  20. AMH sonucuna göre tedavi reddedilebilir mi ? • AMH < 0.16 ng/mL • Adetler düzensiz • FSH>15 mIU/mL • Yaş>40 • Daha önce yetersiz yanıta bağlı siklus iptali varsa

  21. AMH ve IVF’te canlı doğum oranları arasındaki ilişki From LaMarca et al. RBM Online 2011

  22. Konvansiyonel vs AMH ile biçimlendirilmiş KOS From Yates et al. Hum Reprod 2011

  23. AMH-dictated PROTOCOL model: (>3000 cycles) Target of 5 to 19 eggs Antagonist HP-hMG Long DR HP-hMG Flare rFSH 9 2 2 22 50 8 41 84 76 0 1 5* ‘Safe’ AMH High AMH Low AMH *NB. Agonist control/150 IU = 22% From Fleming Unpublished data-Glasgow model

  24. Nomogram based on markers of ovarian reserve for individualization of FSH dose From LaMarca et al. 2012

  25. >3.5 1.2-3.5 AMH 0.2-1.2 <0.2 Excessive response Antagonist Low dose GN (preferably hpHMG) 150 IU Agonist trigger Cryo all Normal response Antagonist/Agonist GN dose according to age and BMI (150-225 IU) (add 75IU if > 80 kg) hCG trigger Poor response Agonist/Antagonist/ Microdose flare/letrozole/E2 priming High dose GN (300 IU)? No response Natural cycle/OD

  26. AMH ölçümlerinin kısıtlamaları • Kitlere bağlı kısıtlamalar • Biyolojik değişkenlik Measurement of antimullerian hormone: not as straightforward as it seems: These findings, from several different groups of re- searchers, strongly suggest that the current method for mea- surement of AMH in serum is flawed, with significant clinical implications. Women at risk of ovarian hyperstimulation syn- drome may not always be correctly identified, and others with normal ovarian reserve may be misdiagnosed as having a reduced fertility potential, causing considerable disappoint- ment and possibly unnecessary or unwise reproductive choices.

  27. AMH TİCARİ KİTLER DiagnosticSystemsLimited (DSL) ABD ImmunotechLimited (IOT) France • Bu kitlerde farklı antikorlar ve standartlar kullanılmış • AMH konsantrasyonları IOT yönteminde DSL yöntemine göre daha yüksek bulunmuştur. • (Freour et al.2007, Taieb et el 2008, Lee et al. 2011) BECKMAN COULTER GEN II

  28. AMH sonucunu etkileyen değişkenler • VKİ • Sigara kullanımı • Uzun süreli oral kontraseptif kullanımı • AMH düzeyleri %30 daha düşük • Oral, transdermal ve ring hormonal kontrasepsiyon kullananlarda 9 hafta içinde ortalama %50 düşüyor • Gebelik • 2. ve 3. trimesterlerde AMH %50 daha düşük

  29. AMH ölçümlerinde değişkenlik • Olguların yarısından çoğu (7/12) mentruel siklusun farklı zamanlarında yapılan ölçümler doğrultusunda yeniden sınıflandırılmak zorunda kalmıştır. • Üçte biri zayıf over yanıtı için belirlenen cut-off sınırın üzerine çıkmış, bazıları ise (2/12) hiperstimülasyon riski grubuna yer değiştirmiştir. Hadlow et al. Fertil Steril 2013

  30. AMH ölçümlerinde değişkenlik • Genç over paterni • Daha yüksek ortalama AMH düzeyleri • Siklus içinde daha fazla değişkenlik • Yaşlanmış over paterni • Daha düşük ortalama AMH düzeyleri • Siklus içinde cok az değişkenlik Sowers et al. FertilSteril 2010

  31. Measurement of antimullerian hormone: not as straightforward as it seems: These findings, from several different groups of re- searchers, strongly suggest that the current method for measurement of AMH in serum is flawed, with significant clinical implications. Women at risk of ovarian hyperstimulation syndrome may not always be correctly identified, and others with normal ovarian reserve may be misdiagnosed as having a reduced fertility potential, causing considerable disappointment and possibly unnecessary or unwise reproductive choices.

  32. Sonuçlar • AMH ölçümleri kit, biyolojik ve dış etkenlerden kaynaklanan faktörler nedeniyle değişkenlik gösterebilir • Yapılan çalışmaların yeni kitler ile valide edilmesi aciliyeti vardır • IVF’in pahalı ve psikolojik olarak yorucu bir tedavi olması nedeni ile biyobelirteçlere dayalı optimize edilmesi yararlıdır

  33. 2020’lerde KOS prensipleri • Değerlendir ve öngör • Olguya göre biçimlendir • Komplikasyonları en aza hatta sıfıra indirge

More Related