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Caso clínico: Adenopatía Axilar de Primario Desconocido. Dra. Migdania Martínez Madrigal Dra. Cavazos Saman Claudia Dr. Donaldo Lizama Ojeda México DF, 29.05.08. Espacio piramidal Vértice Canal cérvico-axilar Piso Fascia axilar Anterior M. Pectorales. Posterior

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caso cl nico adenopat a axilar de primario desconocido

Caso clínico:Adenopatía Axilar de Primario Desconocido

Dra. Migdania Martínez Madrigal

Dra. Cavazos Saman Claudia

Dr. Donaldo Lizama Ojeda

México DF, 29.05.08

l mites de axila
Espacio piramidal

Vértice

Canal cérvico-axilar

Piso

Fascia axilar

Anterior

M. Pectorales.

Posterior

M. Subescapular, redondo mayor, dorsal ancho

Medial

M. Serrato anterior

Lateral

Corredera bicipital

Límites de Axila

Anatomía Clínica E. Healey 1era Edición

Nyhus. Mastery of Surgery . 3era ed. 2000. 605-615.

Skandalakis. Comp. Anatomicas. 2da Ed. 1984. 37-49

slide3

Músculo Subescapular

M. Redondo mayor

M. Dorsal ancho

M. Serrato anterior

Anatomía Clínica E. Healey 1era Edición

Anatomía Humana H. Rouviere 10. Edición

grupos ganglionares
Grupos Ganglionares

Anatomistas: 5

Cirujanos : 6

5. Subclaviculares

6. Interpectorales

1. G. vena axilar

4. Centrales

2. Mamarios externos

3. Escapulares

Anatomía Clínica E. Healey 1era Edición

Nyhus. Mastery of Surgery . 3era ed. 2000. 605-615.

Skandalakis. Comp. Anatomicas. 2da Ed. 1984. 37-49

‘’’’

niveles ganglionares
Niveles ganglionares

I

  • Flujo linfático.
  • Plexos
  • Vías Accesorias
    • Transpectoral
    • Retropectoral
  • Localización de lesión.
  • Mamaria Interna
    • G. Central y lateral.
  • NIVEL I: Lateral:
    • Mamaria externa, grupo axilar y escapular
  • NIVEL II: Posterior:
    • Grupo central y subclavicular
  • NIVEL III: Superior:
    • Grupo subclavicular

CSE/ MT = A

Medial= MI

Central/Subareolar=BD

Stanley P I Asian Journal of Surgery 27 (4) oct 2004

The Breast Kirby, 3er Ed.

arteria axilar
Primera porción

Torácica suprema

Segunda porción

Tronco toracoacromial

Torácica lateral

Tercera porción

Circunfleja humeral anterior

Circunfleja humeral posterior

Subescapular

Arteria Axilar

Anatomía Clínica E. Healey 1era Edición

Nyhus. Mastery of Surgery . 3era ed. 2000. 605-615.

Skandalakis. Comp. Anatomicas. 2da Ed. 1984. 37-49

inervaci n
Plexo braquial:

Unión de las raíces nerviosas espinales:

C5, C6, C7,C8 Y T1.

Inervación

Anatomía Clínica E. Healey 1era Edición

Nyhus. Mastery of Surgery . 3era ed. 2000. 605-615.

Skandalakis. Comp. Anatomicas. 2da Ed. 1984. 37-49

slide8
Nervio

Toracodorsal

Origen: Cordón posterior plexo braquial.

Inerva: m. dorsal ancho.

Debilidad en la abducción con rotación del hombro.

Anatomía Clínica E. Healey 1era Edición

Nyhus. Mastery of Surgery . 3era ed. 2000. 605-615.

Skandalakis. Comp. Anatomicas. 2da Ed. 1984. 37-49

slide9
Nervio torácico largo

Origen: C5,C6,C7.

Inerva: músculo serrato.

Trauma o lesión:

Escapula alada.

Nervio intercostobraquial

Fusión de la rama cutánea lateral

2do nervio intercostal.

Inervación sensitiva axila y cara

superomedial brazo.

Anatomía Clínica E. Healey 1era Edición

Nyhus. Mastery of Surgery . 3era ed. 2000. 605-615.

Skandalakis. Comp. Anatomicas. 2da Ed. 1984. 37-49

slide10

Definición de primario no conocido

Presencia de enfermedad de origen metastásico confirmada por histología, en la cual el origen anatómico no se identifica durante interrogatorio y exploración física.

NCCN, Occult Primary, 2008

Critical Reviews in Oncology and Hematology.2005;54: 243-250

slide11

Epidemiología

  • Representa 3 – 10% de los diagnósticos por cáncer.
  • 6ta década de la vida.
  • Estados Unidos, 2007: 32,100 casos

559,650 total.

Greco FA, De Vita 2001:2537-2560

CA Cancer J Clin 2007;57;43-66

slide12

Total casos Diagnosticados 110,094- 100%

Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, 2003

Rizo, Cancerología 2 (2007): 203-287

slide13

Primarios que originan adenopatía axilar

Metástasis ganglionar ↑ del diafragma:

Pulmón, páncreas, colon, mama y próstata.

50% de las pacientes que se presentan metástasis axilar, su origen es mama.

  • Pulmón 15%
  • Mama 13%
  • Colon – Recto 6%
  • Riñón 5%
  • Estómago 4%
  • Ovario 3%
  • Hígado 3%
  • Esófago 3%
  • Próstata 3%
  • Sarcoma 2%
  • Melanoma 2%
  • Linfoma 2%

The Breast (2006) 15, 259-262

Gauri, Diagnostic Strategies for Unknown Primay Cancer: ACS Marc 2004

Neumann KH, Nystrom JS: Metastatic cancer of unknown origin.Semin Oncol 9 (4): 427-34, 2002

slide14

Biología Tumoral

  • Alteración en el 70% de los pacientes.
  • 25% - cromosoma: 1-12.
  • Bcl– 2 – 40%
  • p53 - 53%
  • Sobreexpresión:
      • Myc – 96%: pulmón, leucemia, estómago.
      • Ras - 92%: pulmón, ovario, colon, páncreas.
      • Her2/neu – 65%: mama.
  • Cromosoma 1 y 12

Brazo corto.

  • Bcl – 2
  • p53

Ann Oncology 2003,14: 191-196

Gauri, Diagnostic Strategies for Unknown Primay Cancer: ACS Marc 2004

Critical Reviews in Oncology and Hematology.2005;54: 243-250

ficha de identificaci n
EXP-53900

S.O.A.M

34 años

Conocida:

29.09.05

Servicio: TM

AHF: (-) .

APNP: (-).

Originaria: D.F

Residente: Edo.de Méx.

Escolaridad: Sec.

Religión: católica.

Ocupación de: Ama de casa

Ficha de identificación
padecimiento actual
Padecimiento Actual:

Autodetección nódulo axilar izquierda acude medico finc se realiza biopsia en agosto del 2005.

RHP FINC: ganglio linfático con metástasis: carcinoma poco diferenciado.

exploraci n f sica
Exploración física

K 100.

Zona linfoportadoras (-).

Mamas de pequeño volumen con 2 cicatrices en región axilar, induración por debajo de ellas, resto y contralateral negativo.

Resto sin datos patológicos.

diagn stico

Diagnóstico:

Adenopatía axilar izquierda en estudio.

slide19
Mujeres:

Exploración mamaria.

Exploración pélvica.

Hombres:

Examen prostático.

Exploración rectal.

Evaluación inicial

  • Exámenes:
  • BHC, PFH, QS, ES, EGO.
  • Radiografía de tórax.
  • TAC tórax y abdomen.

Sintomatología:

  • Endoscopia
  • Mastografía/ RM/US mamario/ RH.

NCCN, Occult Primary, 2008, Annals of Oncology 19 (Supplement 2): 106-107, 2008, Gauri, Diagnostic Strategies for Unknown Primay Cancer: ACS Marc 2004

diagn stico histol gico
Diagnóstico Histológico:
  • Adenocarcinoma.
  • Carcinoma de células escamosas.
  • Tumores neuroendocrinos.

NCCN, Occult Primary, 2008,

Annals of Oncology 19 (Supplement 2): 106-107, 2008

Critical Reviews in Oncology and Hematology.2005;54: 243-250

Gauri, Diagnostic Strategies for Unknown Primay Cancer: ACS Marc 2004

revisi n de laminillas y bloques de parafina
Revisión de laminillas y bloques de parafina.

3.10.2005

IC: 5-8849

6 laminillas y 2 bloques de parafina.

ic05 0884
IC05-0884

Referido:

Ca de mama, carcinoma poco diferenciado.

Diagnóstico: Carcinoma indiferenciado metastásico en ganglio linfático referido de región axilar.

slide25
MASTOGRAFIA Y US MAMARIO:

Mamas mixta

Ganglio denso en axila izquierda de aspecto sospechoso.

TT: normal.

Laboratorio

Ca 15.3 - 23UI

Tumores Mamarios

  • Idx: carcinoma poco diferenciado.
  • Primario en estudio
  • Se solicita:
  • PET CT tórax y abdomen
  • RM de mama.
8 11 05 om
K: 90

PET CT FINC:

Revisión Incan: Enfermedad a nivel mediastinal y axilar bilateral.

Se solicita Inmunohistoquímica.

8.11.05 OM
slide29
Esquemas basados en Cisplatino
    • Respuesta: 53 -63%.
    • Respuesta completas : 12-26%.

Seminars in Oncology, Vol 30,N6(December) 2003: 740-48

J Clin Oncol 2005; 23:8636-8645

J Clin Oncol 2006; 24:5506

NCCN, Occult Primary, 2008

slide30
Adenocarcinomas
    • Paclitaxel + Carboplatino con o sin Etopósido.
  • Carcinoma de células escamosas
    • Basado: Platino.
    • 5 Fluoracilo + Cisplatino.
  • Tumores neuroendocrinos
    • Placlitaxel + Carboplatino + Etopósido

Seminars in Oncology, Vol 30,N6(December) 2003: 740-48

J Clin Oncol 2005; 23:8636-8645

J Clin Oncol 2006; 24:5506

NCCN, Occult Primary, 2008

slide31
Se propone QT:

Cisplatino

Paclitaxel

5FU.

5 12 05
5.12.05
  • 21.11.05 – 13.02.06 QT
    • CDDP Y PACLITAXEL 4 CICLOS
    • Se solicita TAC al finalizar QT.
  • OM
    • Toxicidad neurológica
      • neuropatía sensitiva
      • Hematológica ( neutropenia grado 3).
slide34
TAC TORAX

ABDOMINOPELVICA

Parénquima pulmonar,

mediastino , región axilar, hígado, bazo, riñones, páncreas, vía biliar intra y extrahepática sin alteración.

Hueco pélvico: neoformación dependiente del cérvix, origina obstrucción: hematometra y/ piometra.

Crecimiento ganglionar en cadenas obturadoras, afectación probable a parametrio derecho.

Pb. Cáncer de Cérvix

Etapa Clínica II B.

slide35
Por hallazgos:

Valoración por ginecología y PET.

13.03.06 Ginecología:

EF: Zonas linfoportadoras negativas, mamas y abdomen sin alteraciones.

Vulva, vagina y el cérvix normal.

Útero AVF 7 cm, anexos no palpables, parametrios libres.

Colposcopia satisfactoria normal.

Pap.- Negativo.

22 de marzo 2006 PET

Pequeña zona de captación anormal en ganglio axilar izquierdo con SUV máx. de 1.2 (no compatible con malignidad).

Resto sin alteraciones.

slide36

28.06.2006 BH recuperada.Sin evidencia de actividad tumoral, se inicia vigilancia. Cita en 3 meses con laboratorios.

interrogatorio y exploraci n f sica

Seguimiento de Primario no conocido

Interrogatorio y exploración física
  • < 18 meses:
    • Cada 2 0 3 meses.
  • > 18 meses:
    • Cada 3 0 4 meses.
    • Exámenes:

En base a los síntomas.

NCCN, Occult Primary, 2008

Annals of Oncology 19 (Supplement 2): 106-107, 2008

slide38
22.08.06 Oncológica Médica.

Acude comourgenciapor presentar adenopatía axilar izquierda,acompañada de dolor.

Exploración física:

K: 90

EF: Adenopatía axilar izquierda de 4 cm dura, móvil.

Se solicita Tac de Tórax, mastografía y Us mamario.

25 09 06
TAC

Toraco- abdominal

Se identifica adenopatía axilar izquierda, no se identificaba en el estudio previo que mide aprox. 32x28 mm de diámetro.

Mastografía y us: adenopatía axilar.

Laboratorios:

Ca 15.3 – 88 UI.

25.09.06
slide41

CC

MLO

25 09 06 tm
25.09.06 TM

Recurrencia.

Se solicita RM de mama.

rm 25 09 06
RM 25.09.06
  • Posterior al contraste se identifica lesión en el cuadrante inferior-interno de la mama derecha que muestra curva tipo 2.
  • Región axilar izquierda:

ganglio de 22mm, con curva tipo 3.

slide46
Disección radical de axila izquierda ya que no hay evidencia de lesiones en mama.TM

16.10.06

DRA izquierda:

Hallazgos:

Conglomerado de 5 cm y múltiples ganglios sospechosos de AT.

ic06 09798 descripci n macrosc pica
IC06-09798Descripción macroscópica

Producto de disección radical de axila izquierda:

- Se recibe un fragmento de tejido adiposo que mide 6.5 x 6.0 x 2.5 cm., a la disección se encontró conglomerado ganglionar de aspecto tumoral que mide 3.5 x 3.0 x 2.0 cm., al corte hay nódulo blanco amarillento, duro; en el resto se disecan diez ganglios linfáticos de consistencia normal.

slide51

IC06-09798

  • RHP:
  • Metástasis de carcinoma canalicular en un conglomerado de 3.5 x 3 x 2 cm, con ruptura capsular, hiperplasia mixta en 10 ganglios linfáticos. RH triple(-)
manejo

Cáncer de mama izquierdo

OP FINC TX N2a M0

EC IIIA

Manejo????

indicaciones
2 ganglios con ruptura extracapsular obtenidos en una disección linfática en grupo axilar.Indicaciones

Radioterapia

The Breast; (2002) 11, 414-418

NCCN, Occult Primary, 2008

Annals of Oncology 19 (Supplement 2): 106-107, 2008

30 10 06 sesion interdepartamental tm
30.10.06 SESION INTERDEPARTAMENTALTM

Mastectomía total + QT , (Adriamicina).

Posteriormente recibirá RT por ruptura capsular.

12 12 06 mt izquierda hallazgos sin lesi n
12.12.06 MT izquierda:Hallazgos: Sin lesión.

IC06-011677

Descripción macroscópica:

Producto de mastectomía total:

- Se recibe una pieza quirúrgica que mide 18.0 x 17.5 x 4.0 cm., con huso de piel de 13.0 x 7.0 cm., la superficie epidérmica es rugosa, café clara y blanda. La areola y el pezón mide 2.5 cm., con piel y pezón retraídos. Al corte, se identifica una mama densa, con áreas de aspecto fibrótico, no se identifica lesión macroscópica.

slide58
IC06-11677

RHP:

Cambios fibroquísticos con adenosis esclerosante, sin neoplasia, bordes y lecho quirúrgico sin alteraciones.

26.12.06

Sesión Clínica

TM

Se envía a:

Oncología Médica

Radioterapia

10 1 07
Radioterapia:

A pared torácica izquierda y áreas ganglionares.

50 GY en 25 sesiones.

Oncología Médica

Candidata a recibir manejo adyuvante con FAC.

10.1.07
slide60
Oncología Médica y Radioterapia:

Se ofrecerá:

3 ciclo de FAC

Radioterapia y después 3 ciclos de FAC.

2.02.2007

1er ciclo de FAC.

17.02.07 -24.02.07

Hospitalizada por OM:

Síndrome febril + neutropenia grave.

2 03 07 om
Acude a valorar su segundo ciclo:

Afebril

Alopecia grado 2.

Leucopenia y neutropenia grado 3.

Continúa con datos de toxicidad

No se aplica QT.

Solo se administrará AC.

2.03.07 OM
infectolog a
Cultivos: negativo

Rx de tórax: nl

Rx de abdomen: nl.

Por antecedentes de hospitalizaciones previas por:

Síndrome febril.

Se envía a hematología

para estudio deinfiltración a médula ósea.

Infectología
29 03 2007 hematolog a
29.03.2007 Hematología
  • Pancitopenia: pb sea secundaria a QT.
  • Diagnósticos probables:
    • Deficiencia de B12, Ac. fólico, HPN y Síndrome mielodisplásico.
4 04 07 oncolog a m dica
4.04.07 Oncología Médica

Se valora reinicio de QT.

2 ciclos previos ha con neutropenia febril se ajusta la dosis de QT:

AC 50/500 en forma quincenal.

Revaloración al término de RT.

slide65
12.04.07 – 23.05.07

RT 50 GY

11.05.2007 Hematología

Bicitopenia:

leucopenia-trombocitopenia.

Toma Biopsia de hueso y aspirado de médula ósea para descartar SMD secundario a QT y cariotipo.

12 06 2007 hematolog a
LT 2.2 HB 11.8 VCM 111.7 PLT 61 Neu 1.3. Lin 0.5 , B2M 1.3.

IC07-05070 BAMO

Hipocelular.

Tendencia a la leucopenia, pb. secundaria RT.

BAMO:

sin datos de infiltración o mielodisplasia.

Se descartará:

Hemoglobinuria paroxistica nocturna (CD 55 y CD 59).

12.06.2007 Hematología
27 06 2007 ho y om
Sin diagnóstico que justifique la bicitopenia.

Se descarta HPN.

No tiene deficiencia de B12 ni Ac. fólico.

Se solicitará nuevo BAMO para citogenética y FISH.

RM de cráneo.

27.06.2007 HO y OM
slide69

IC07-05757BAMO

  • Médula ósea hipocelular(30%)
  • Sin células neoplásicas.
slide70

RM DE CRANEO

  • Considerar infiltración por enfermedad de base.
  • Dilatación de espacios peri vasculares en la región ventral del los núcleos ventriculares.
hematolog a 31 08 07
Cariotipo anormal.

Y, del (5q), del (20q).

FISH negativos y cariotipo con 16% de células tetraploides.

Conclusiones:

Síndrome mielodisplásico tipo mielodisplasia multilinaje asociada a quimioterapía.

Hematología31.08.07
19 12 07 hematolog a om
Candidata a:Talidomida.19.12.07 Hematología / OM

11.12.07 OM

  • Mielodisplasia multilinaje
  • Asociada a Quimioterapia-
  • De bajo riesgo.
  • Cariotipo
      • Bueno
        • Y, del (5q), del (20q).
        • Otras anormalidades.
      • Intermedio
      • Pobre
        • Cariotipo complejo (> 4 anormalidades) o anomalías del Cr 7.

Mujer en edad fértil

Vida sexual activa

Sin método

de planificación familiar.

Índice pronóstico

slide73
21.01.08

Acude a avisar que se encuentra en su 18 semana de embarazo.

No se dará tratamiento con talidomida ni ningún agente quimioterapéutico.

1.04.08 OM

Embazo de 31 SDG.

Cita en el puerperio.

slide74

Hematología

Sx Mielodisplasico y Embarazo de 33 SDG

Albúmina 2.7

Leucos 4500

Plaquetas 44,000

Hb 10.2

Hto 29.2

Resto en rangos normales.

No requiere transfusión.

Se sugiere administrar aféresis plaquetaria en la resolución obstétrica.

Cita abierta posterior al parto.

slide75

Conclusiones

  • 30% se diagnóstica el primario.
  • 20 – 30% de los pacientes que fallecen, en la autopsia, no se identifica el origen.
  • Está representado por un grupo heterogéneo de tumores los cuales se presentan como metástasis.

Annals Surg Oncol, Vol 8 No 5 2001

The Breast; (2002) 11, 414-4

Eur J Cancer 2003: 39:1990, Annals of Oncol 2003; 14: 11- 18

Cancer Treat Rev 2004, 30:153- 164, Annals Surg Oncol, Vol 11, No 6,2004

The American Journal of Surgery 190 (2005) 609-613.

The Breast(2006) 15, 259 -262.

NCCN, Occult Primary, 2008,Annals of Oncology 19 (Supplement 2): 106-107, 2008

slide76

Histología:

60% Adenocarcinoma moderadamente diferenciado.

30% Carcinoma de células escamosas.

10% Neoplasia no diferenciada.

  • La mayoría de las enfermedades son refractarias a tratamientos sistémicos.

Annals Surg Oncol, Vol 8 No 5 2001

The Breast; (2002) 11, 414-418

Annals of Oncol 2003; 14: 11- 18

Cancer Treat Rev 2004, 30:153- 164, Annals Surg Oncol, Vol 11, No 6,2004

The American Journal of Surgery 190 (2005) 609-613.

The Breast(2006) 15, 259 -262.

NCCN, Occult Primary, 2008,Annals of Oncology 19 (Supplement 2): 106-107, 2008

slide77
Factores de buen pronóstico:

Bien diferenciados.

Adenocarcinoma.

Factores de mal

pronóstico:

Género masculino.

Carcinoma de células escamosas.

Annals Surg Oncol, Vol 8 No 5 2001

The Breast; (2002) 11, 414-4

Eur J Cancer 2003: 39:1990, Annals of Oncol 2003; 14: 11- 18

Cancer Treat Rev 2004, 30:153- 164, Annals Surg Oncol, Vol 11, No 6,2004

The American Journal of Surgery 190 (2005) 609-613.

The Breast(2006) 15, 259 -262.

NCCN, Occult Primary, 2008,Annals of Oncology 19 (Supplement 2): 106-107, 2008

slide78
Pronóstico.

50% Supervivencia media de 6- 9 meses.

25% con supervivencia a 1 año.

10% menor a 5 años.

5% 2 a 10 años.

Cancer Treat Rev 2004, 30:153- 164, Annals Surg Oncol, Vol 11, No 6,2004

The American Journal of Surgery 190 (2005) 609-613.

The Breast(2006) 15, 259 -262.

NCCN, Occult Primary, 2008,Annals of Oncology 19 (Supplement 2): 106-107, 2008