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CASO CL NICO: Alternativas de doble y triple terapia en c ncer g strico

ANAMNESIS. ? 39 a

benjamin
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CASO CL NICO: Alternativas de doble y triple terapia en c ncer g strico

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Presentation Transcript

    1. CASO CLÍNICO: Alternativas de doble y triple terapia en cáncer gástrico Dr. Jordi Alfaro Servicio Oncología Médica Hospital de Terrassa (Barcelona)

    2. ANAMNESIS

    3. ANAMNESIS

    4. TAC cervical (27.09.06): Mazacote adenopático de 3.5 x 2 cm, con centro necrótico láterocervical izquierdo con desplazamiento anterior del lóbulo tiroidal izquierdo y de la vena yugular. Adenopatías supraclaviculares izquierdas patológicas. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

    5. TAC toracoabdominal (27.09.06): Adenopatías mediastínicas (pretraqueales derechas y subcarinales) patológicas. Nódulos pulmonares bilaterales metastásicos (8 derechos y 2 izquierdos). Engrosamiento de cardias e infiltración de curvatura menor gástrica, que se extiende hacia esófago en su tercio inferior. Masa sólida en relación con estómago a nivel de ligamento gastrohepático extendiéndose hasta tronco celíaco, compatible con adenopatías.

    7. CEA 25.6 FGC (28.09.06): A 44 cm, lesión de bordes irregulares, mamelonada, que sangra de forma espontánea que afecta algo más de la mitad de la circunferencia. Se extiende hasta cardias y curvatura menor a nivel del cuerpo gástrico. AP: Adenocarcinoma infiltrante de tipo intestinal.

    8. PET (17.10.06): Masa hipermetabólica en curvatura menor del estómago que se extiende por tercio inferior esofágico (SUV 11.6). Conglomerado hipermetabólico subcarinal, adenopatías pretraqueales y conglomerado laterocervical y supraclavicular izquierdo patológico. Lesiones hipermetabólicas pulmonares metastásicas (>10).

    9. EF: Adenopatía supraclavicular izquierda 3cm + Mazacote laterocervical izquierdo adherido a plano profundo

    10. ¿Y ahora? Cirugía del primario (dada clínica de vómitos) y posterior quimioterapia. Concomitancia QTA/RTA sobre lesiones cervicales dado rápido crecimiento y riesgo de compromiso. Quimioterapia en combinación. Quimioterapia paliativa en monoterapia. Tratamiento de soporte exclusivamente.

    12. EOX 1er ciclo (25.10.06): Disminución mazacote laterocervical izq., menor empastamiento. Disminución adenopatía FSC 2cm, blanda. 2º ciclo: A nivel laterocervical izq., adenopatía 0.5cm. Desaparición adenopatía en FSC. 3er ciclo: No se palpan adenopatías. CEA 8.4 Dada respuesta y tolerancia ? 4º ciclo (08.01.07):

    13. Tras 4º ciclo, dolor contínuo en zona escapular derecha. Analítica UCIAS: AST 610 U/L, Bilirrubina 2,24 mg/dl Visita 29.01.07: EF: Adenopatías laterocervicales izquierdas <0.5cm. Ausencia de lesiones en FSC izq. Analítica: AST 33 U/L, Bilirrubina 0,64 mg/dl.

    14. TAC toracoabdominal: ? ? Ø adenopatías mediastínicas (persiste subcarinal de 2cm y periesofágicas de 1 cm). ? en nº y tamaño de M1 pulmonares (8 derechos y 2 izquierdos). ? ? tumoración gastroesofágica, no medible. Masa sólida en relación con estómago a nivel de ligamento gastrohepático extendiéndose hasta tronco celíaco, compatible con adenopatías.

    17. TAC cervical: ? adenopatías laterocerviales y mediastínicas izquierdas <<1cm.

    18. Ahora sí es el momento de cirugía sobre el primario. Y después de intervenir el primario, plantear cirugía de las lesiones pulmonares más evidentes. A pesar de la buena respuesta, no recomendaría cirugía: Seguiría con el mismo esquema de tratamiento (EOX). La toxicidad presentada me hace replantear otro esquema de quimioterapia. ¿Y si planteamos potenciar el resultado de la quimioterapia con radioterapia?

    19. Concomitancia de “consolidación” sobre zonas con mayor potencial de progresión: · Zona supraclavicular y laterocervical izquierdas. · Tumoración gastroesofágica y tronco celíaco. Inicio tto: 21.02.07 Fin tto: 13.04.07

    20. TAC cervico-toracoabdominal (09.05.07): Sin evidencia de adenopatías mediastínicas de medida patológica. Sin evidencia de lesiones laterocervicales ni en fosa supraclavicular. ? en nº y tamaño de M1 pulmonares (2 derechas y no evidencia en izquierdo). ? ? tumoración gastroesofágica, no medible. Dudas de tumoración o adenopatías en tronco celíaco.

    22. Fibrogastroscopia: Esófago de Barret a partir de los 32 cm presentando en cara lateral una sobreelevación mucosa de 3 x 1 cm sin ulceración superficial. Biopsia. En cardias, área de mucosa blanquecina plana que debe corresponder a la zona de la neoplasia tratada. Biopsia. En resto de estómago no se observan lesiones ni cicatrices. AP: Signos cicatriciales. No evidencia de neoplasia.

    23. Cómo continuamos: Hasta aquí hemos llegado: A esperar progresión… Seguir con EOX otra vez: hay buena respuesta previa. Ahora podemos plantear cirugía del primario… …y si todo va bien, también cirugía de las metástasis pulmonares. No sé qué camino tomar.

    24. AP peroperatoria: No infiltración neoplásica en margen esofágico. AP definitiva: Sin identificarse células neoplásicas en pieza de gastrectomía ni en cadenas ganglionares. Confirmado con inmunohistoquimia. Postoperatorio correcto. Tolerancia a la ingesta progresiva.

    25. ¿Qué opinas de practicar resección de las lesiones pulmonares? Esta paciente no soportaría otra cirugía mayor… Hasta aquí hemos llegado. Si hemos llegado hasta aquí, deberíamos continuar con la resección pulmonar… Continuaría con quimioterapia para ver la evolución de las lesiones pulmonares… ¿Radiofrecuencia? No sé qué hacer…

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