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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. UNA APROXIMACIÓN AL MANEJO DIAGNÓSTICO. 25 DE MARZO 2010. IVAN GARMENDIA RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. HOSPITAL COMARCAL DEL BIDASOA. Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermia. Temperatura corporal normal

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fiebre de origen desconocido

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

UNA APROXIMACIÓN AL MANEJO DIAGNÓSTICO

25 DE MARZO 2010

IVAN GARMENDIA

RESIDENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. HOSPITAL COMARCAL DEL BIDASOA.

introducci n temperatura corporal normal fiebre e hipertermia
Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermia
  • Temperatura corporal normal
    • Oral/Rectal 37, 5 +/- 0,5 ºC
    • Cutánea 36, 5 +/- 0,5 ºC

variable, oscilante, ritmo circadiano

introducci n temperatura corporal normal fiebre e hipertermia3
Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermia
  • Fiebre
    • Temperatura corporal > 38 º C
    • Reajuste al alza del equilibrio térmico en el centro termorregulador (hipotálamo anterior)
    • Mediada por pirógenos
      • Exógenos: bacterias, virus, hongos, protozoos, tumores, fármacos…
      • Endógenos: IL-1, TNF, INF…
introducci n temperatura corporal normal fiebre e hipertermia4
Introducción: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermia
  • Hipertermia
    • Elevación de la temperatura corporal por encima de sus valores normales
    • Responde a una superación de la capacidad de pérdida de calor del organismo sin cambios en el equilibrio del centro termorregulador
      • Por aumento en la produccion: hipertermia por ejercicio, tirotoxicosis, drogas, estatus epiléptico…
      • Por disminución de la perdida: golpe de calor clásico, dificultad a la sudoración por enfermedades sistémicas…
slide5

FOD: Definición y clasificación

  • Petersdorf & Beeson (1961)
    • Temperatura rectal >38’3 ºC
    • Medida en varias ocasiones
    • Duración > 3 semanas
    • Permanece sin diagnóstico tras 1 semana de investigación
fod definici n y clasificaci n
FOD: Definición y clasificación

FOD CLASICA…

  • FIEBRE > 38’3ºC EN DIVERSAS OCASIONES
  • DURACIÓN DE AL MENOS 3 SEMANAS
  • NO PRODUCIDA POR ENFERMEDADES AUTOLIMITADOS NI LETALES
  • AUSENCIA DE FOCO FEBRIL CLARAMENTE DEFINIDO
  • NORMALIDAD DE TEST DIAGNÓSTICOS RUTINARIOS
etiolog a de la fod
ETIOLOGÍA DE LA FOD
  • INFECCIOSA ( 30 – 40 %)
  • NEOPLASICA ( 20 – 30 %)
  • INFLAMATORIA ( 10 – 20 %)

(VASCULITIS-CONECTIVOPATÍAS)

  • MISCELÁNEA ( 15 – 20 %)
etiolog a de la fod infecciones bacterianas
Etiología de la FOD: Infecciones bacterianas
  • Infecciones bacterianas:
    • Infecciones piógenas circunscritas
    • Infecciones intravasculares
    • Infecciones bacterianas generalizadas
    • Infecciones por micobacterias
    • Infecciones por rickettsias
    • Infecciones por mycoplasma
    • Infecciones por chlamydia
etiolog a de la fod infecciones v ricas
Etiología de la FOD: Infecciones víricas
  • Infecciones Víricas
    • Epstein Barr Virus (EBV)
    • Citomegalovirus (CMV)
    • Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
    • Virus Coxsackie del grupo B
    • Virus Dengue
    • Virus Hepatitis A,B,C,D y E
    • Parvovirus B19
    • Virus del Herpes Humano 6
etiolog a de la fod infecciones mic ticas
Etiología de la FOD: Infecciones micóticas
  • Infecciones micóticas
    • Candida
    • Criptococo
    • Aspergillus
    • Pneumocystis
    • Otros: mucor, histoplasma,esporotrix…
etiolog a de la fod infecciones parasitarias
Etiología de la FOD: Infecciones parasitarias
  • Infecciones parasitarias
    • Amebiasis/Absceso amebiano
    • Paludismo
    • Leishmaniasis
    • Toxoplasmosis
    • Otros: estrongiloides,triquinosis…
etiolog a de fod neoplasias
Etiología de FOD: Neoplasias
  • Neoplasias hematológicas
    • Linfomas Hodgkin y No Hodgkin
    • Leucemias
    • Sindromes MieloDisplásicos (SMD)
    • Mieloma Múltiple
    • Histiocitosis maligna
etiolog a de fod neoplasias17
Etiología de FOD: Neoplasias
  • Neoplasias de órgano sólido
    • Carcinoma de células renales
    • Adenocarcinoma de pulmón
    • Adenocarcinoma de mama
    • Carcinoma de colon
    • Carcinoma de páncreas
    • Hepatocarcinoma
    • Carcinoma de vesícula biliar
    • Otros
etiolog a de fod neoplasias18
Etiología de FOD: Neoplasias
  • Neoplasias metastásicas
  • Neoplasias benignas
    • Mixoma auricular
    • Angiomiolipoma
etiolog a de fod inflamatorias
Etiología de FOD: Inflamatorias
  • Vasculitis
    • Panarteritis Nodosa (PAN)
    • Arteritis de la temporal
    • Granulomatosis de Wegener
    • Crioglobulinemia mixta
    • Arteritis de Takayasu
etiolog a de fod inflamatorias20
Etiología de FOD: Inflamatorias
  • Enfermedades del Tejido Conectivo
    • Lupus Eritematoso Sistémico
    • Artritis Reumatoide
    • Fiebre Reumática
    • Enfermedad de Still del adulto
    • Artritis reactiva
    • Polimialgia reumática
    • Enfermedad de Behcet
    • Eritema Nodoso
    • Vasculitis por hipersensibilidad
    • Eritema multiforme
    • Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
etiolog a de la fod miscel nea
Etiología de la FOD: Miscelánea
  • Fiebre medicamentosa
  • Fiebre Facticia
  • TVP, Tromboflebitis,TEP
  • Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Enfermedad de Whipple
  • Endocrinopatías
      • Tiroiditis subaguda de De Quervain
      • Insuficiencia suprarrenal
      • Hipertiroidismo
      • Feocromocitoma
  • Enfermedades Granulomatosas
      • Hepatitis granulomatosa
      • Sarcoidosis
  • Enfermedades hereditarias
      • Fiebre mediterránea familiar
      • Hiper Ig D
      • Fiebre periódica
causas infrecuentes de fod
CAUSAS INFRECUENTES DE FOD
  • INFECCIOSAS
    • Enfermedad de Whipple
    • Hepatitis crónica activa
    • Infección por fasciola
    • Artritis gonocócica
    • Encefalitis herpética
    • Kala Azar
    • Enfermedad de Kikuchi
    • Localizaciones atípicas: prostatitis, piometra, pielonefritis, absceso dentario, discitis, epididimitis…
causas infrecuentes de fod23
Causas infrecuentes de FOD
  • HEMATOLÓGICAS
    • Mielofibrosis
    • Anemia hemolítica
    • Agammaglobulinemia
    • Linfomatosis intravascular
    • Leucemias aleucémicas o preleucémicas
  • CUTÁNEAS
    • Eritema nodoso
    • Eritema exudativo multiforme
    • Paniculitis
  • HEPATOPATÍAS Y APARATO DIGESTIVO
    • Hepatitis alcoholica
    • Cirrosis hepática
    • Divertículos de colon
    • Colelitiasis
causas infrecuentes de fod24
Causas infrecuentes de FOD
  • NEOPLÁSICAS
    • Sarcomas
    • Melanoma
  • MISCELANEA
    • Enfermedad de Behcet
    • Sindrome de fatiga crónica
    • Fiebre por tóxicos inhalados ( metales y polimeros)
    • Sindrome neuroléptico maligno
    • Hematomas retroperitoneales
  • INFLAMATORIAS
    • Vasculitis por hipersensibilidad
    • Sindrome antifosfolípido
    • Angeitis alérgicas granulomatosas
    • Panaortitis
    • Sindrome de Reiter
    • Espondiloartropatías
slide25

Pese al amplio espectro de posibilidades etiológicas, lo más habitual en la FOD es encontrar presentaciones atípicas de enfermedades comunes.

fiebre medicamentosa
FIEBRE MEDICAMENTOSA
  • Ocurre como consecuencia de la administración de un medicamento. Periodo de latencia 1 a 3 semanas
  • Desaparece con la retirada del fármaco implicado. Respuesta a las 72-96 horas, a veces hasta semanas.
  • No existe otra causa evidente tras examen exhaustivo
fiebre medicamentosa27
Fiebre Medicamentosa
  • Mecanismos de produccion de la fiebre
    • Reacciones de hipersensibilidad
    • Alteración de la termorregulación
    • Relación con la administración
    • Relacion con el efecto
    • Reacciones idiosincráticas
  • Diagnóstico de exclusión
    • Se confirma con ensayo terapéutico, suspendiendo la medicación o sustituyendola por otra
estamos ante una fod
¿ESTAMOS ANTE UNA FOD?
  • Historia clínica
  • Exploración fisica. Es fundamental verificar la existencia de la fiebre por personal cualificado.
  • Pruebas complementarias
    • hemograma completo con examen al MO de frotis.
    • bioquimica con pruebas de función hepática y bilirrubina
    • 3 hemocultivos
    • sistemático de orina
    • urocultivos
    • serología de hepatitis
    • Pruebas de imagen: Rx torax
aproximaci n al diagn stico de fiebre de origen desconocido
APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
  • HISTORIA CLÍNICA
  • EXPLORACIÓN FÍSICA
  • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    • Imprescindibles o de primera línea.
    • De segunda o tercera linea. Estas se irán orientando en base a los hallazgos obtenidos de la primera bateria de pruebas.
historia cl nica
HISTORIA CLÍNICA
  • Historia actual
    • Duración y patrón de la fiebre
    • Síntomas acompañantes (foco)
  • Anamnesis por aparatos
    • Sintomas inespecíficos: A,A,A
    • Sintomas osteoarticulares y musculares
    • Sintomas cutáneos
    • Habito deposicional y productos patológicos
historia cl nica32
Historia clínica
  • Enfermedades previas
    • Susceptibles de reactivarse: neoplasias, TBC, Cirrosis, Enfermedad Inflamatoria Intestinal…
    • Que predisponen a padecer una infección: VIH, DM, neoplasias, dispositivos/procedimientos invasivos, cardiopatía estructural, anomalías de vías urinarias
historia cl nica33
Historia clínica
  • Factores de riesgo
    • Infeccioso: ADVP, practicas sexuales, viajes, animales, alimentos…
    • Neoplásico: alcohol, tabaco, drogas, exposiciones ocupacionales…
  • Componente hereditario
slide34

Historia clínica

Una historia clínica detallada, cuidadosa, y frecuentemente repetida y reconsiderada

nos marcará un camino a seguir

individual para cada paciente

evitará la realización pruebas complementarias de forma innecesaria.

Suele ser un error

asumir que la información adquirida en anteriores entrevistas es suficiente.

exploraci n f sica

Importante: verificar la existencia de la fiebre por personal cualificado

EXPLORACIÓN FÍSICA
  • Palpación
    • Areas ganglionares
    • Celda tiroidea
    • Arteria temporal
    • Abdomen
  • Auscultacion
    • Ruidos, soplos, roces
  • Inspección
    • Lesiones cutáneas
exploraci n f sica36
EXPLORACIÓN FÍSICA
  • Otras exploraciones
    • Tacto rectal
    • Exploración ginecológica
    • Fondo de ojo
slide37

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física debe ser exhaustiva, repetida y diaria.

Atención a :

- soplos y roces cardíacos

- artritis

- exantemas

- fluctuación o defensa abdominal

- adenopatías

- datos de focalidad o deficits neurológicos

Incluirá toda la superficie corporal sin obviar

cavidades mucosas, conjuntivas, uñas, región perineal y escroto.

pruebas complementarias de primera linea
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA
  • Laboratorio
    • Hemograma, extensión de sangre periférica
    • Sistemático de orina
    • Bioquímica, incluyendo perfil hepático,
    • LDH
    • PCR, VSG
    • Proteinograma
    • Estudio de coagulación
    • Anticuerpos antinucleares (ANA), Factor Reumatoide (FR)
    • Metabolismo de Fe: ferritina, transferrina, IST
    • Vit B12
    • CPK y enzimas musculares
pruebas complementarias de primera linea39
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA
  • Microbiología
    • Hemocultivos
    • Urocultivos
    • Coprocultivos y parásitos en heces
    • Micobacterias: mantoux, baciloscopia y cultivo de micobacterias en esputo y orina.
    • Serología:
      • Bacterias: Brucella, Salmonella, Lues, Coxiella burnetti (fiebre Q) y otras Rickettsiosis, Chlamidia, Legionella,
      • Virus: CMV, EBV (Ac. Heterófilos), Virus de Hepatitis, VIH (anticuerpos, RNA, PCR),
      • Protozoos: Leishmania ,Toxoplasma, Amebiasis.
    • Otros: gota gruesa, colecciones líquidas
pruebas complementarias de primera linea40
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA
  • Pruebas de imagen
    • Rx torax
    • Ecografía abdominal / TAC abdominal
pruebas complementarias de segunda linea
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LINEA
  • Microbiología
    • Cultivos con periodo de incubación prolongado
  • Laboratorio
    • ECA
    • Ac anti DNA, Ac anti ENA, ANCA, Criolobulinas, Complemento
    • Determinación de hormonas tiroideas y TSH
  • Exploraciones por aparatos
    • Ginecológica
    • ORL
pruebas complementarias de segunda linea42
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LINEA
  • Pruebas de imagen
    • Eco doppler de miembros inferiores
    • Ecografía pélvica
    • Ecocardiografía
    • Rx de senos paranasales, Rx de articulaciones sacroilíacas,
    • Ortopantomografía dental
    • Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión
pruebas complementarias de tercera linea
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE TERCERA LINEA
  • Punción lumbar
  • Estudios por aparatos
    • Respiratorio
      • Broncoscopia con lavado broncoalveolar
    • Digestivo
      • Enema baritado del colon
      • Tránsito intestinal
      • Endoscopia digestiva alta y colonoscopia
pruebas complementarias de tercera linea44
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE TERCERA LINEA
  • Estudios anatomo patológicos
    • Biopsia hepática
    • Biopsia de cresta ilíaca
    • Biopsia bilateral de arterias temporales
    • Biopsia de ganglios linfáticos
    • Biopsia muscular
    • Biopsia cutánea
  • Pruebas de imagen
    • TAC craneal
    • RMN craneal/torácica/abdominal
    • Imágenes por radioisótopos
    • Arteriografía renal y mesentérica
recomendaciones basadas en la evidencia
Recomendaciones basadas en la evidencia
  • TAC abdominal
  • Imágenes de medicina nuclear obtenidas con Tc 99
  • Criterios de Duke
  • Biopsia hepática
  • Biopsia de arteria temporal
  • ECO doppler de miembros inferiores
recomendaciones basadas en la evidencia46
Recomendaciones basadas en la evidencia
  • No se recomienda el cultivo de biopsias de MO
  • No hay evidencia de la utilidad de las siguientes pruebas ( ni a favor ni en contra)
    • VSG, PCR
    • Ecocardiograma
    • RMN
    • Dímero D
    • Radiografía: serie ósea
slide47

Evaluación inicial

Suspender medicamentos

TAC abdominal

Gammagrafia Tc 99

Biopsia confirmación

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA FOD

Persiste la fiebre > 72 h

Pruebas de imagen

Fiebre medicamentosa

Foco

slide48

¿sospecha de encodarditis?

Biopsia de arteria temporal

Edad > 50 años

Deterioro clínico

biopsias

laparoscopias

FOD sin diagnostico

Seguimiento

Ausencia de foco tras pruebas de imagen

Criterios de Duke

Doppler MMII

Iniciar HBPM

Persistencia de fiebre

tratamiento emp rico y seguimiento
TRATAMIENTO EMPÍRICO Y SEGUIMIENTO
  • En general, el tratamiento empírico tiene escasa o nula utilidad ante un caso de FOD
  • Existen excepciones muy concretas a esta norma general. Valorar edad, estado general…
tratamiento emp rico y seguimiento50
Tratamiento empírico y seguimiento
  • Efectos deletereos del tratamiento empírico
    • Corticoides
      • Enmascaramiento de la fiebre, con la consecuente diseminación del proceso infeccioso.
      • Evitar su uso antes de descartar toda causa infecciosa.
      • Emplear en caso de enfermedad inflamatoria debilitante y peligrosa
    • Antibióticos
      • Disminución del rendimiento diagnóstico de hemocultivos y cultivos de biopsias
      • Atenuación ( no curación ) de la gravedad de un posible proceso infeccioso
tratamiento emp rico y seguimiento51
Tratamiento empírico y seguimiento
  • Indicaciones de tratamiento empírico
    • Con corticoides
      • Sospecha de arteritis de la temporal con pérdida de visión
    • Con antibióticos
      • Inestabilidad de signos vitales
      • Neutropenia
      • Cirrosis
      • Asplenia
      • Fármacos inmunosupresores
      • Factor de riesgo infeccioso
      • Mantoux +, sospecha de TBC miliar o diseminada
      • Criterios de endocarditis por gérmenes de cultivo negativo
tratamiento emp rico y seguimiento52
Tratamiento empírico y seguimiento
  • Las FOD que se prolongan durante largo tiempo ( > 6 meses ) son de buen pronóstico, sobre todo en ausencia de pérdida de peso u otros signos de patología grave subyacente
  • No hay evidencia que recomiende prolongar la hospitalización de pacientes que se encuentran clínicamente estables y cuyo proceso diagnóstico haya finalizado sin llegar a conclusiones
conclusiones
Conclusiones
  • La FOD responde a 3 categorías etiológicas fundamentales: infecciones, neoplasias, enfermedades inflamatorias.
  • La incidencia de cada una de ellas varía en función del tipo de población a estudio
  • Se han producido cambios importantes en la distribución de las etiologías debido en gran medida a los avances en estudios diagnósticos
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Conclusiones

  • Los aspectos más importantes del proceso diagnóstico siguen siendo la historia clínica y la exploración física, cuidadosas y seriadas.
  • El proceso diagnóstico puede ser infructuoso en un amplio porcentaje ( 30-50 %)
  • La mayoría de los adultos que permanecen sin diagnóstico tiene buen pronóstico
conclusiones55
Conclusiones
  • Paciencia, compasión, ecuanimidad y flexibilidad intelectual son atributos indispensables para que el médico se enfrente con éxito a la FOD
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Bibliografía

  • Fiebre de Origen Incierto. Medicine 2002; 8(72): 3881-3886
  • Hospital 12 de Octubre.Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica.Fiebre de Origen Desconocido.Transtornos de la regulación de la temperatura.
  • Fisterra.Guias Clínicas.Fiebre.
  • Harrison Medicine on line. Mc Graw Hill. Fiebre de Origen Desconocido.
  • e-medicine. Fever of Unknown Origin
  • Up to Date. Approach to the adult with Fever of Unknown Origin.Etiologies of Fever of Unknown origin in adults.
  • Merck’s Manual on line. Biology of infectious diseases. Fever of Unknown Origin.
  • A prospective multicenter study on Fever of Unknown Origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine. (Baltimore) 2007; 86:26
  • A comprehensive evidence-based approach to Fever of Unfnown Origin. Mourad O, Palda V, Detsky AS. Arch Intern Med. 2003; 163: 545-551