Choroby čelistí a sinus maxillaris

1. Choroby čelistí a sinus maxillaris MUDr. Jan Laco, Ph.D.

2. Choroby čelistí a sinus maxillaris • 1. Čelisti • 2. Temporomandibulární kloub • 3. Maxilární sinus

3. 1. Choroby čelistí • 1a. Genetické choroby • 1b. Metabolické choroby • 1c. Choroby nejasné etiologie • 1d. Záněty • 1e. Cysty • 1f. Nádory

4. 1a. Genetické choroby • Osteogenesis imperfecta • Achondroplasie • Kleidokraniální dysplasie • Cherubismus

5. 1a. Genetické choroby • Osteogenesis imperfecta • “brittle bone disease“ • AD dědičnost • defekt syntézy kolagenu I • tenké kosti bez kortexu -  fragilita •  mnohočetné fraktury  trpaslictví • + modré skléry + hluchota

6. 1a. Genetické choroby • Achondroplasie • nejčastější genetická choroba skeletu • disproporcionální trpaslík – krátké ruce + normální hlava a trup • porucha proliferace epifyzálních chrupavek • prognatia  malokluze

7. 1a. Genetické choroby • Kleidokraniální dysplasie • porucha tvorby klíčních kostí • retruze maxily • opožděná erupce trvalých zubů

8. 1a. Genetické choroby • Cherubismus • AD dědičnost, mutace genu SH3BP2 (chr. 4p16.3) •  chlapci • nebolestivé symetrické zduření úhlů DČ ± HČ ± oči „v sloup“ • začátek 2.- 4. rok • rychlý růst do puberty  regrese • RTG: symetrická multilokulární projasnění • Mi: fibrózní tkáň + krvácení + obrovské mnohojaderné buňky (~ osteoklasty) + nezralá kost • léčba: 0 x konzervativní (recidiva)

9. 1. Choroby čelistí • 1a. Genetické choroby • 1b. Metabolické choroby • 1c. Choroby nejasné etiologie • 1d. Záněty • 1e. Cysty • 1f. Nádory

10. 1b. Metabolické choroby • Hyperparatyreóza • primární (hyperplázie / adenom PT) • sekundární (hyperplázie PT u renálního selhání) • RTG: multilokulární projasnění (cyst-like) • Mi: ~ centrální obrovskobuněčný granulom a cherubismus • Křivice • deficit vitaminu D v dětství • široké fontanely + „caput quadratum“ • Gigantismus a akromegalie •  kondylu mandibuly  prognatie • + makroglosie

11. 1. Choroby čelistí • 1a. Genetické choroby • 1b. Metabolické choroby • 1c. Choroby nejasné etiologie • 1d. Záněty • 1e. Cysty • 1f. Nádory

12. 1c. Choroby nejasné etiologie • Pagetova choroba kostí • Fibro-oseální léze

13. 1c. Choroby nejasné etiologie • Pagetova choroba kostí(osteitis deformans) • střední a starší věk • častý RTG nález x asymptomatický • ? etiologie (paramyxovirus) ? • axialní skelet • lebka – klenba + maxila • čelisti: symetrické rozšíření sklerotických alveolárních výběžků + fúze zubů s hypercementózou  obtížná extrakce

14. 1c. Choroby nejasné etiologie • Pagetova choroba kostí(osteitis deformans) • 1. resorpce (osteoklasty)  2. tvorba nepravidelné nové kosti (osteoblasty) • Mi: nepravidelné ztluštělé mozaikovité trámečky kosti +  osteoblasty a osteoklasty + vaskularizace • výsledek: „sukovité“ trámce + fibróza KD • komplikace: osteosarkom (vzácně) • léčba: kalcitonin a/nebo bisfosfonáty

15. 1c. Choroby nejasné etiologie • Fibro-oseální léze • Fibrózní dysplázie • monostotická • polyostotická • McCune-Albrightův syndrom • Osifikující fibrom (kontroverzní) • konvenční • juvenilní trabekulární • juvenilní psamomatoidní • (Cemento-) Oseální dysplázie • periapikální (cementální) oseální dysplázie • fokální (cementální) oseální dysplázie • floridní (cementální) oseální dysplázie • familiální gigantiformní cementom

16. 1c. Choroby nejasné etiologie • Monostotická fibrózní dysplázie • nebolestivé neostře ohraničené zduření kosti • dětství a adolescence (10.- 30. rok) • Ž : M ... 1:1 •  maxila  malokluze • RTG: náhrada kosti „matnicovou“ texturou + NE demarkace • mutace genu GNAS1 kódujícího α-podjednotku G-proteinu • self-limiting, většinou není léčba třeba • vzácná komplikace - osteosarkom

17. 1c. Choroby nejasné etiologie • Polyostotická fibrózní dysplázie • několik kostí, 50% pts. léze v čelistech • Ž : M … 3:1 • McCune-Albrightův syndrom • poly FD + kožní pigmentace + předčasná puberta • Mi: fibrózní tkáň + nepravidelně konfigurované trámce nezralé kosti bez (?) osteoblastů

18. 1c. Choroby nejasné etiologie • Oseální dysplázie • hamartomatózní léze v blízkosti kořenů zubů • ? původ v periodontálních ligamentech ? • identický proces x různá klinika a RTG • náhodný nález (dif. dg. osifikující fibrom) • periapikální oseální dysplázie • Ž : M … 10 : 1 • asymptomatická léze • přední mandibula (dolní I ± C) • RTG: projasnění (~ periapikální granulom)  zastínění

19. 1c. Choroby nejasné etiologie • fokální oseální dysplázie • podobná s periapikální OD x moláry • floridní oseální dysplázie • neexpanzivní, 2 a více zubů • černošky středního věku • familiální gigantiformní cementom • expanzivní, 2 a více zubů, autosomálně dominantní • Mi: buněčná fibrózní tkáň + trámce pletivové / lamelární kosti + cementum-like tkáň  kalcifikace

20. 1. Choroby čelistí • 1a. Genetické choroby • 1b. Metabolické choroby • 1c. Choroby nejasné etiologie • 1d. Záněty • 1e. Cysty • 1f. Nádory

21. 1d. Záněty • akutní osteomyelitis • chronická osteomyelitis • alveolární osteitis

22. 1d. Záněty • Akutní osteomyelitis • zdroje • periapikální infekce, otevřené fraktury • predispozice • fraktury, ozařování, Pagetova choroba, leukémie, DM • orální anaeroby (Bacteroides, Porphyromonas), smíšená infekce • dospělí muži – mandibula, vzácně novorozenci - maxila • klinicky • Výrazná hluboká bolest, otok, citlivost zubů, zarudlá oteklá gingiva, anestézie dolního rtu, regionální LNpatie, horečka + leukocytóza • RTG: neostře ohraničené projasnění (až 10. den) + zastínění pokud sekvestr

23. 1d. Záněty • Akutní osteomyelitis • hnisavý zánět v intertrabekulárních prostorách  útlak krevních cév (trombóza)  nekróza kosti  sekvestr •  subperiostálně  subperiostální absces  perforace  kožní a slizniční píštěle • kompletní úzdrava možná • granulační tkáň  vazivo  pletivová kost  lamelární kost  remodelace • léčba: ATB + debridement • komplikace: fraktura  chronická osteomyelitis

24. 1d. Záněty • Chronická osteomyelitis • neúspěšná léčba akutní osteomyelitis • de novo při nízce virulentní infekci • komplikace ozařování • Mi: vazivová tkáň s chronickým zánětem + fragmenty denzní kostní tkáně (mosaikovitá, nekrotická) • Chronická fokální sklerózující OM • vzácná, mladí s kariézní dolní M1 • RTG: zastínění pod kořenem zubu • Difúzní sklerózující OM • staří černoši, superinfekce floridní OD

25. 1d. Záněty • Chronická osteomyelitis s produktivní periostitidou (Garré´ho OM) • vzácná odpověď na chronickou periapikální nízce virulentní infekci • mladí, kariézní dolní M1 •  reaktivní novotvorba kosti

26. 1d. Záněty • Alveolární osteitis (suché lůžko) • nejčastější bolestivá komplikace extrakce zubu • příčiny • výrazné extrakční trauma, nižší krevní průtok, lokální anestézie, orální antikoncepce, ozáření • po extrakci M3 (hypovaskularizovaná kost),  ženy • za několik dní, sliznice zarudlá a citlivá • rozpuštění krevní sraženiny fibrinolytickými enzymy – infekce a zbytky potravy v kontaktu s kostí  nekróza kosti  granulační tkáň + sekvestr • léčba: výplachy antiseptiky

27. 1. Choroby čelistí • 1a. Genetické choroby • 1b. Metabolické choroby • 1c. Choroby nejasné etiologie • 1d. Záněty • 1e. Cysty • 1f. Nádory

28. 1e. Cysty • Odontogenní • Neodontogenní • Pseudocysty • solitární kostní „cysta“ • aneurysmatická kostní „cysta“

29. 1e. Pseudocysty • Solitární kostní „cysta“ (simple, traumatická) • ? etiologie neznámá • Ž : M … 3 : 2 • < 25 let • nebolestivé zduření mandibuly • bez obsahu • RTG: projasnění šířící se mezi kořeny zubů • Mi: NE epiteliální výstelka + stěna: vazivo • spontánní regrese možná • léčba: chirurgické otevření a zavření

30. 1e. Pseudocysty • Aneurysmatická kostní „cysta“ • velmi vzácná v čelistech • ? etiologie neznámá • mezi 10. – 20. rokem • nebolestivé zduření mandibuly • RTG: multilokulární projasnění • Mi: vícečetné prostory vyplněné krví bez výstelky + stěna: vazivo + mnohojaderné bb. • léčba: kyretáž • recidiva

31. 1. Choroby čelistí • 1a. Genetické choroby • 1b. Metabolické choroby • 1c. Choroby nejasné etiologie • 1d. Záněty • 1e. Cysty • 1f. Nádory

32. 1f. Nádory • Odontogenní • Neodontogenní

33. Neodontogenní nádory • Primární: benigní x maligní • kost • chrupavka • jiné • Sekundární: metastázy

34. Neodontogenní nádory • Benigní primární nádory • osteom • osteochondrom • centrální obrovskobuněčný granulom • osifikující fibrom - vzácný • hemangiom - vzácný

35. Neodontogenní nádory • Osteom x Exostóza • torus palatinus: střední čára tvrdého patra • torus mandibularis: linguální plocha mandibuly, bilaterální • tvrdé zduření • Mi: kompaktní nebo trámčitá kost • Gardnerův syndrom - AD dědičnost • mnohočetné osteomy + polyposis coli  maligní transformace

36. Neodontogenní nádory • Osteochondrom • „osteom pokrytý chrupavkou“ • kostěný výrůstek • výběžky mandibuly • dysfunkce TMK

37. Neodontogenní nádory • Centrální obrovskobuněčný granulom • benigní hyperplastická léze, hamartom ???, reparace ??? • < 20 let • Ž : M … 2 : 1 • přední mandibula, nebolestivé zduření • RTG: ohraničené projasnění • Mi: vaskularizovaná vazivová tkáň + obrovské mnohojaderné bb. + krvácení • léčba: kyretáž • recidiva při nekompletním odstranění

38. Neodontogenní nádory • dif. dg. obrovskobuněčných lézí čelistí • centrální obrovskobuněčný granulom • hyperparatyreóza • cherubismus • obrovskobuněčný kostní nádor (osteoklastom) • aneurysmatická kostní cysta

39. Neodontogenní nádory • Osifikující fibrom • vzácný • mandibula, premoláry/moláry • Ž : M … 2 : 1, 20-40 let • nebolestivé zduření, ± pouzdro • RTG: dobře ohraničené projasnění + zastínění • Mi: buněčná vazivová tkáň + pletivová / lamelární kost + cement-like materiál • léčba: enukleace • varianty: juvenilní trabekulární – děti, rychlý růst, maxila juvenilní psamomatoidní – sinonazální dutiny

40. Neodontogenní nádory • Osteosarkom •  maligní •  nejčastější primární neodontogenní nádor • ozáření, Pagetova choroba • 30 - 40 let, muži • tělo mandibuly • nepravidelné tuhé zduření rostoucí měsíce  bolest • RTG: destrukce kosti • Mi: osteoid + atypické osteoblasty + chrupavka + vazivo

41. Neodontogenní nádory • Osteosarkom • rychlý růst + časné metastázy (plíce) • léčba: chirurgie • 50% recidiva v průběhu 1. roku • 5-year survival: 40% ( 5 cm)

42. Neodontogenní nádory • Chondrosarkom • 45 let • přední maxila (60%) • bolestivé zduření • RTG: projasnění • Mi: chrupavčitá tkáň s nepravidelnými chondrocyty + mitózy • lokálně agresivní + metastázy (plíce) • léčba: chirurgie (radiorezistentní)

43. Neodontogenní nádory • Vzácné nádory • Ewingův sarkom • Mnohočetný myelom • Histiocytóza z Langerhansových buněk

44. Neodontogenní nádory • Sekundární nádory – hematogenní metastázy • prs • plíce • prostata • štítná žláza • ledvina

45. Choroby čelistí a sinus maxillaris • 1. Čelisti • 2. Temporomandibulární kloub • 3. Maxilární sinus

46. 2. Temporomandibulární kloub • Trismus – neschopnost zcela otevřít ústa • zánět kloubu • poranění • tetanus • Ankylóza – trvalé omezení pohybu v kloubu • fibróza (iradiace) • vrozené vada • trauma • akutní pyogenní artritis • kondylární nádory • orální submukózní fibróza, systémová skleróza

47. 2. Temporomandibulární kloub • Osteoartróza • starší lidé • bolest x náhodný RTG nález

48. 2. Temporomandibulární kloub • Revmatoidní artritida - multisystémová choroba • autoAb (revmatoidní faktory) • ženy, 25 - 45 let • krepitace, nebolestivé postižení • Osteochondrom • Kondylární hyperplázie • --------------------------------------------------------- • obrovskobuněčná arteritida • bolest při žvýkání (jaw claudication)

49. Choroby čelistí a sinus maxillaris • 1. Čelisti • 2. Temporomandibulární kloub • 3. Maxilární sinus

50. 3. Maxilární sinus • Zánět - sinusitis • akutní x chronická x hypersensitivní • rinogenní x odontogenní • periapikální zánět P nebo M • dlouhodobá oro-antrální komunikace • bolest + perkusní citlivost