1 / 216

CHOROBY UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO W CIĄŻY

CHOROBY UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO W CIĄŻY. Maciej Ziętek. z Kliniki Medycyny Matczyno-Płodowej PAM w Szczecinie. Choroby serca są jedną z najczęstszych przyczyn umieralności kobiet w czasie ciąży,

mick
Download Presentation

CHOROBY UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO W CIĄŻY

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. CHOROBY UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO W CIĄŻY Maciej Ziętek z Kliniki Medycyny Matczyno-Płodowej PAM w Szczecinie

  2. Choroby serca są jedną z najczęstszych przyczyn umieralności kobiet w czasie ciąży, a ponieważ objawy tych schorzeń mogą błędnie naśladować te wynikające z samej ciąży, istnieje niebezpieczeństwo błędnego rozpoznania.

  3. ZMIANY W CIĄŻY Wzrost objętości krwi krążącej o 30-50%, spowodowany wzrostem objętości osocza. Spadek lepkości krwi Względna niedokrwistość Hypoalbuminemia - obrzęki kończyn dolnych Retencja sodu i wody - wzrost wydzielania aldosteronu (progesteron, estrogeny, łożysko) Wskaźniki kurczliwości mięśnia sercowego bez zmian

  4. ZMIANY W CIĄŻY Wzrost spoczynkowej objętości minutowej o 40-50% (od ~6 tyg. ciąży, maks. wart. 20-24 tyg. ciąży) Spowodowany jest przez: • wzrost rzutu skurczowego, • przyspieszenie o około 15% akcji serca, • wzrost zużycia tlenu o około 20% Wzrost objętości krwi krążącej o 30-50%.

  5. ZMIANY W CIĄŻY I trymestr • spadek RR tętniczego - gł. rozkurczowego • spadek oporu naczyniowego (progesteron) • spadek płucnego i obwodowego oporu naczyniowego, • wzrost podatności naczyń ostatnie 2 m-ce ciąży - spadek obciążenia hemodynamicznego Okres porodu - wzrost obciążenia hemodynamicznego

  6. ZMIANY W CIĄŻY Zaburzenia hemodynamiczne związane z pozycją ciała ciężarnej (zmiana objętości minutowej ) pozycja leżąca - ucisk macicy na żyłę główną dolną - utrudniony powrót żylny - tzw. z.hypotensyjny ciężarnych • spadek RR tętniczego • bladość powłok • zwolnienie czynności serca • bóle w klp • omdlenia Zmiana pozycji leżącej do boku - ustąpienie dolegliwości

  7. ZMIANY W CIĄŻY - PODSUMOWANIE Parametr Prawidłowa wartość Ciąża obj wyrzutowa 70/min +10-20% poj. minutowa 75ml +30% objętość krwi 5L +30-50% syst. opór naczyń 1550N/cm/s -20% średnie RR tętnicze 85mmHg nieistotne zużycie tlenu 250mL/min +20-30%

  8. CHOROBY SERCA W CIĄŻY ocena ryzyka ciąży • Starszy wiek matki • Niewydolność krążenia w wywiadzie • Wyższa czynnościowa klasa przed i w czasie ciąży • Migotanie przedsionków NIEBEZPIECZNE OKRESY: 24-36 tyg.ciąży (szczyt obciążenia 28-34 tydz.ciąży) Okres porodu i pierwsze 2 dni po porodzie 2-tygodniowy okres połogowy

  9. CHOROBY SERCA W CIĄŻY • Wady wrodzone (ubytek przegrody przedsionkowej, ubytek przegrody komorowej, przetrwały przewód tętniczy, zwężenie zastawki pnia płucnego, koarktacja aorty, tetralogia Fallota, z.Eisenmmengera, pierwotne nadc.płucne) • Wady nabyte (zwężenie lewego ujścia żylnego, niedom. zast. mitralnej i aorty, zwężenie lewego ujścia tętn., wypadanie płatka zast. Mitralnej. • Zapalenie mięśnia sercowego • Nadciśnienie tętnicze • Kardiomiopatie • Choroba wieńcowa • Zaburzenia rytmu serca • Stan po przeszczepie serca

  10. SKALA NIEWYDOLNOŚCI SERCA wg New York Heart Assocuation (NYHA) Klasa I - bez ograniczenia aktywności fizycznej. Zwykła aktywność nie wywołuje objawów sercowo-naczyniowych. Klasa II - Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej. Zwykła aktywność nie wywołuje objawów sercowo-naczyniowych. (duszność, bóle wieńcowe, zmęczenie, kołatanie serca). Klasa III - Mniejsza niż zwykle aktywność fizyczna wywołuje objawy sercowo-naczyniowe, które ograniczają aktywność. Pacjentki nie odczuwają objawów w spoczynku. Klasa IV - Dolegliwości pojawiają się przy każdym wysiłku fizycznym. Objawy występują w spoczynku.

  11. RYZYKO ZGONU MATEK ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ (Z WYŁĄCZENIEM WAD WRODZONYCH) Grupa I - minimalne ryzyko powikłań (śmiertelność < 1%) wada zastawki tętnicy płucnej/trójdzielnej zastawka biologiczna stenoza mitralna (klasa I lub II wg NYHA) Grupa II - umiarkowane ryzyko powikłań (śmiertelność 5-15%) stenoza mitralna z migotaniem przedsionków sztuczna zastawka stenoza mitralna (klasa III lub IV wg NYHA) stenoza aortalna przebyty zawała mięśnia sercowego Grupa III - Duże ryzyko powikłań (śmiertelność >25%) nadciśnienie płucne

  12. WADA SERCA W CIĄŻY poród i połóg • przyspieszenie akcji serca podczas porodu > 110/min. • częstość oddechów > 25/min. • narastająca sinica Zapowiedź groźnych powikłań Poród zwiększa ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia - profilaktyka antybiotykowa 5-7 dni Hospitalizacja do stabilizacji układu krążenia

  13. WADY SERCA NABYTE zwężenie lewego ujścia żylnego Ocena ryzyka: I NYHA - niepowiększone serce, bez objawów zastoju, rytm zatokowy miarowy - bezpieczna ciąża i poród II NYHA- może być gwałtowne pogorszenie, oporu płucnego, obj. minutowa, powrotu krwi żylnej - O.N.P. II/III NYHA- rozważyć wskazania do komisurotomii lub walwuloplastyki IV NYHA - ciążą przeciwwskazana

  14. WADY SERCA NABYTE zwężenie lewego ujścia żylnego NAJLEPIEJ KORYGOWAĆ WADĘ PRZED ZAJŚCIEM W CIĄŻĘ Wskazania do komisurotomii lub plastyki w ciąży: Bezwzględne: obrzęk płuc, utrzymujący się zastój w płucach, krwioplucie. Planowe wykonanie:najlepiej między 20-24 tyg. ciąży Ze wskazań nagłych - w każdym momencie ciąży.

  15. WADY SERCA NABYTE zwężenie lewego ujścia żylnego (<2cm2) PORÓD Utrzymać rytm serca 70-90/min. Utrzymać obciążenie wstępne • Kontrola bólu - ZZO, narkot. leki p/bólowe • Unikanie terbutaliny • beta-adrenolityki w tachykardii • Ograniczenie aktywności • Unikanie utraty dużej objętości krwi • Unikanie przeciążenia płynami - diuretyki I NYHA - D.N.; II-III NYHA C.C.

  16. WADY SERCA NABYTE zwężenie lewego ujścia żylnego Prawidłowa pow. ujścia zastawki mitralnej - 4,0-5,0cm2 Kiedy powierzchnia ujścia zastawki mitralnej <1,5cm2 istotne ograniczenie napełniania LK w rozkurczu - uniemożliwiające odpowiednie zwiększenie poj. min. - spadek obciążenia wstępnego LK - tachykardia, wzrost obciążenia wstępnego LP - zab. rytmu serca - migotanie przedsionków - obrzęk płuc (najczęściej 28-32 tyg. ciąży)

  17. WADY SERCA NABYTE niedomykalność lewego ujścia żylnego Rzadko postać odosobniona Raczej nie stwarza problemów - wzrasta objętość fali zwrotnej - leczenie zachowawcze. (diuretyki, hydralazyna) Około 7% - niewydolność krążenia Znaczny postęp wady w I trym. ciąży - rozważyć wskazania do terminacji ciąży lub korekcji wady. Zwykle pomyślny przebieg ciąży. W złożonej wadzie - zmiany hemodynamiczne kształtuje fala dominująca

  18. WADY SERCA NABYTE zwężenie lewego ujścia tętniczego Rzadko odosobniona wada serca W następstwie zaburzeń rozwojowych zastawek (Gł. 3-dzielnej) lub pochodzenie reumatyczne  obj. krwi krążącej-  ciśnienia w LK -  gradientu przezzastawkowego-  obciążenia LK U kobiet po 30rż i w II klasie NYHA przed ciążą, mogą wystąpić: bółe wieńcowe, omdlenia, ONLK, nagła śmierć w następstwie zaburzeń rytmu. Kobiety młode - ciąża dobrze tolerowana przy ograniczonym wysiłku (gradient PZ <50mmHg)

  19. WADY SERCA NABYTE niedomykalność lewego ujścia tętniczego Zagrożenie matki zależy od stopnia zaawansowania wady. U kobiet z niedomykalnością bezobjawową - ciąża dobrze znoszona oporu obwodowego, skrócenie fazy rozkurczu, względny wielkości fali zwrotnej do LK. Duża niedomykalność ujścia tętniczego lewego, znacznie powiększone serce, cechy przeciążenia LK w EKG: ciąża - gwałtowne pogorszenie wydolności krążenia

  20. WADY SERCA NABYTE stenoza aortalna PORÓD CIĘŻKA Pow <1cm2 Grad >75mmHg EF <55% UMIARKOWANA Pow <1-1,5 cm2 Grad 50-75mmHg ŁAGODNA Pow >1,5 cm2 Grad <50mmHg Ograniczyć akt. fizyczną Monitorowanie objawów Korekta chirurgiczna Ograniczyć akt. fizyczną Monitorowanie objawów Poród dobrze tolerowany

  21. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE kardiomiopatii okołoporodowej (częstość 1/3000) Klasyczne • rozwój niewydolności serca w ostatnim m-cu lub w ciągu 5 m-cy po porodzie • brak jawnej przyczyny niewydolności serca • brak rozpoznanej choroby serca przed ostatnim m-cem ciąży Dodatkowe (USG) EF < 45% Frakcja skracania < 30% Wymiar końcowo-rozkurczowy LK >2,7cm/m2 pow. ciała

  22. CZYNNIKI RYZYKA kardiomiopatii okołoporodowej • wieloródki • zaawansowany wiek matki • ciąża mnoga • stan przedrzucawkowy • nadciśnienie tętnicze Etiologia: wirusowa? autoimmunologia? Śmiertelność w ciągu 5 lat - 85% Tendencja nawrotowa w kolejnych ciążach

  23. WADY SERCA NABYTE wypadanie płatka zastawki mitralnej Najczęstsza wada serca kobiet młodych (30% populacji) Przeważnie choroba przebiega bezobjawowo (uczucie kołatania serca - beta-adrenolityki) Odsetek powikłań w okresie przed - i poporodowym - zbliżony do populacji Ciąża i poród dobrze tolerowane

  24. ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO (częstość 1/10.000; śmiertelność 25 -50%) Czynniki ryzyka: • palenie tytoniu • nadciśnienie tętnicze • otyłość • zaawansowany wiek • hiperlipidemia • cukrzyca Sposób porodu zależny od obrazu klinicznego: Cięcie cesarskie (niestabilność wieńcowa) Poród ze skróceniem II okresu, w ZZO Oksytocyna i Metergina ze względu na możliwość wywołania skurczu naczyń wieńcowych - nie zalecane

  25. ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO - etiologia • miażdżyca • skurcz naczyń pierwotny, wtórny (leki, stan przedrzucawkowy) • choroba zakrzepowo-zarostowa • wady wrodzone (nieprawidłowe odejście tętnic wieńcowych) • kardiomiopatia przerostowa • samoistne rozwarstwienie tętnicy wieńcowej

  26. ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO Leczenie: standardowe (beta-adrenolityki, aspiryna, blokery kanału Ca, azotany, leczenie trombolityczne) W razie braku poprawy - LECZENIE INWAZYJNE: koronarografia, PTCA, by-pass Ryzyko: zaburzenia rytmu serca zatorowość tętnicza toksyczność środka kontrastowego uszkodzenie naczynia

  27. ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO - PORÓD • U pacjentek, które wymagają kardiochirurgicznej operacji, należy brać pod uwagę zakończenie ciąży po 28 tyg. przez cięcie cesarskie,ale przed leczeniem operacyjnym. • Niestabilność wieńcowa we wczesnej ciąży - stanowi wskazanie do terminacji ciąży. • W miarę możliwości unikać porodu przez około 14 dni po świeżym zawale • Przy ustaleniu sposobu zakończenia ciąży po przebytym zawale - brać pod uwagę zwykłe wskazania połoznicze oraz stan kliniczny matki.

  28. ZABURZENIA RYTMU nadkomorowe pojedyncze nadkomorowe pobudzenia przedwczesne - uspokojenie, wypoczynek, Isoptin, selektywny beta-bloker, naparstnica napady częstoskurczu: najczęściej węzłowe (re-entry) sedacja, próba Valsalvy, masaż zatoki szyjnej, Isoptin 5-10mg iv, selektywny beta-bloker, I i II trym ciąży - adenozyna. napadowe migotanie przedsionków - źle tolerowane przez pacjentkę - kardiowersja elektryczna bezobjawowe migotanie przedsionków - kardiowersja farmakologiczna (propafenon, prokainamid, chinidyna) przewlekłe migotanie przedsionków - digoksyna, leczenie p/krzepliwe

  29. WADY SERCA - PORÓD profilaktyczna antybiotykoterapia • sztuczna zastawka serca • choroba reumatyczna w wywiadzie • nabyta i wrodzona wada serca • przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia • kardiomiopatia przerostowa • wypadanie płatka zastawki mitralnej z falą zwrotną po operacjach kardiochirurgicznych

  30. WADA SERCA W CIĄŻY leczenie przeciwzakrzepowe I trym. ciąży - heparyna (APTT wydłużony 2-2,5 raza) II trym ciąży - pochodne kumaryny (INR 2,0 - 3,0) III trym. ciąży - heparyna (APTT wydłużony 2-2,5 raza) Na okres porodu - odstawić heparynę Po porodzie - włączyć heparynę po 6-12 godz. kumaryna 3-6 dni po porodzie

  31. WADA SERCA W CIĄŻY postępowanie Ograniczenie wysiłku fizycznego I trym. - leczenia farmakologiczne tylko w razie bezwzględnej konieczności (wady rozwojowe płodu - zaburzenia organogenezy) II trym.- spoczynek w pozycji leżącej na boku Od szczytu przeciążenia hemodynamicznej - hospitalizacja Unikanie pozycji stojącej Ograniczenie soli w diecie i płynów

  32. NIEDOKRWISTOŚCI W CIĄŻY Maciej Ziętek z Kliniki Medycyny Matczyno-Płodowej PAM w Szczecinie

  33. NIEDOKRWISTOŚCI definicja, podziały Def. stan obniżenia wartości hemoglobiny w jednostce objętości krwi poniżej wartości ustalonej jako prawidłowa z uwzględnieniem wieku i płci badanego (g%) Ciężka <6,0g% Umiarkowana 6,0-10,0g% Łagodna >10,0g% z niedoboru żelaza megaloblastyczna hemolityczna aplastyczna Niedobarwliwa MCH<28pg (Fe) Normobarwliwa MCH 28-32pg Nadbarwliwa MCH>32pg

  34. NIEDOKRWISTOŚCI definicja, podziały Sideropeniczna: poziom Fe w surowicy  CZWŻ Ferrytyna w surowicy < 12ug/ml Megaloblastyczna: megalocyty w rozmazie makrocyty granulocyty z nadmierną segmentacją jądra Hemolityczna:  retykulocytów  haptoglobiny  bil. Wolnej wzmożona erytropoeza Aplastyczna: pancytopenia (niedobór żelaza) (niedobór Folianów)

  35. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży Częstość: 30 - 70 % w tym z niedoboru żelaza: 95% • zwiększone zapotrzebowanie żelaza • zaburzenia wchłaniania żelaza • utrata żelaza (krwawienia przewlekłe i ostre) • zaburzenia gospodarki żelaza (procesy zapalne, choroby nerek) • hydremia ciążowa (zwiększenie objętości osocza w stosunku do objętości RBC)

  36. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży Ciąża - wzrost zapotrzebowania na Fe Matka (wytworzenie hemoglobiny, powiększenie masy mięśniowej macicy) Budowa łożyska Zapotrzebowanie płodu (połowa całego wzrostu zapotrzebowania w ciąży)

  37. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży Bilans Fe w okresie ciąży, porodu, połogu wzrost macicy -50mg łożysko -75mg wzrost ilości RBC u matki -300mg tkanki płodu -200mg utrata krwi podczas porodu -200mg laktacja -150mg brak miesiączki podczas laktacji +400mg SUMA -575mg

  38. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży Dzienne zapotrzebowanie na Fe w ciąży I trym. 3-4mg II trym. 7-8mg III trym. 12-15mg Ciąża wymaga dostarczenia dodatkowo 700-1200 mg żelaza, z czego 200-300mg ulga przesunięciu do płodu. Średnia zbilansowana dieta dostarcza tylko 1-2mg żelaza dziennie. WHO zaleca profilaktyczne uzupełnienie podaży Fe w ilości 300mg siarczanu żelazawego (=60mg Fe elementarnego) przy założeniu ,że tylko 10% podanego doustnie żelaza ulega wchłonięciu.

  39. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży - podział

  40. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży NIEDOKRWISTOŚĆ NIEDOTLENIENIE pO2 KRWI TĘTNICZEJ Komórki mięśnia macicy spadek biosyntezy białek zaburzenia ilości i jakości powstających komórek zaburzenia okso-redukcyjne spadek zasobów energetycznych Zmiany ogólnoustrojowe obniżenie krzepliwości wzrost stężenia katecholamin wzrost syntezy prostaglandyn Płód zaburzenia rozwoju płodu i popłodu

  41. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży Prawidłowa zawartość KWASU FOLIOWEGO jeszcze przed zajściem w ciążę zmniejsza ryzyko wystąpienia poronienia, ciąży obumarłej, choroby trofoblastycznej, wad rozwojowych cewy nerwowej. Minimalne zapotrzebowanie na Kwas foliowy w ciąży wynosi 100 g/dobę. Dawka zalecana wynosi 400-800 g/dobę.

  42. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży Badania diagnostyczne w niedokrwistości z niedoboru żelaza poziom żelaza w surowicy <60g/dl zdolność wchłaniania żelaza >300g/dl wysycenie transferyny <15% Ferrytyna w surowicy <12 g/ml Objawy kliniczne często bezobjawowa bladość skóry, śluzówek, znużenie, senność, objawy rzekomo-nerwicowe, kruchość paznokci, łamliwość włosów, zajady w kącikach ust.

  43. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży Czynniki sprzyjające lub pogłębiające niedobór żelaza • równoczesne spożywanie produktów mlecznych • nudności, wymioty, osłabione łaknienie • nietolerancja doustnych preparatów żelaza • krwawienia • ciąża mnoga

  44. CHOROBY GUCZOŁÓW DOKREWNYCH W CIĄŻY Maciej Ziętek z Kliniki Medycyny Matczyno-Płodowej PAM w Szczecinie

  45. SCHORZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE W CIĄŻY  Nadczynność tarczycy  Niedoczynność tarczycy  Nadczynność kory nadnerczy  Niedoczynność kory nadnerczy  Zespół Sheehana

  46. SCHORZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE W CIĄŻY Gruczoł tarczowy a ciąża  hyperestrogenizm ciążowy (TBG - FT3, FT4)  HCG  utrata jodu ( klirens, przechodzenie J do jednostki płodowo-łożyskowej)  obecność dejodynazy typu III w łożysku (konwersja T4 – rT3)

  47. SCHORZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE W CIĄŻY TBG FT4 TSH TT4 hCG matka płód tyg. ciąży 10 20 30 40

  48. SCHORZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE W CIĄŻY Choroby tarczycy – diagnostyka • Badania swoiste : - testy tarczycowe (TSH, FT4, FT3) - p/ciała p/tarczycowe (TSI, TPA) - USG gruczołu tarczowego • Badania nieswoiste : - CHL - EKG - Refleksografia

  49. SCHORZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE W CIĄŻY • Choroby tarczycy – diagnostyka • PRZECIWWSKAZANE W CIĄŻY • - scyntygrafia • użycie radioizotopów 131J 99Tc

  50. SCHORZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE W CIĄŻY  FT4  TSH = FT4  TSH = FT4 = TSH = FT4  TSH  FT4  TSH Nadczynność Eutyreoza Niedoczynność Subkliniczna nadczynność Subkliniczna niedoczynność

More Related