620 likes | 1.82k Views
Choroby prionowe. Anna Gójska. Choroby prionowe (=pasażowalne encefalopatie gąbczaste = TSE):. Ludzkie: - Kuru - Choroba Creutzfelda-Jakoba : samoistna (sporadyczna) = sCJD przepasażowna (jatrogenna) = jCJD rodzinna = fCJD wariant CJD = vCJD
E N D
Choroby prionowe Anna Gójska
Choroby prionowe (=pasażowalne encefalopatie gąbczaste = TSE): • Ludzkie: - Kuru - Choroba Creutzfelda-Jakoba : samoistna (sporadyczna) = sCJD przepasażowna (jatrogenna) = jCJD rodzinna = fCJD wariant CJD = vCJD - Choroba Gerstmanna-Sträusslera- Scheinkera (GSS) - Śmiertelna rodzinna bezsenność (FFI) (- Rodzinna postępująca glioza podkorowa) (- Zespół Alpersa)
Wszystkie powyższe choroby zawsze kończą się śmiercią !!! Leczenie jest wyłącznie objawowe.
Zwierzęce: - scrapie ( owce, kozy, muflony) - encefalopatia gąbczasta bydła (choroba szalonych krów, BSE) i jej odpowiedniki dla: antylop i kotowatych - przewlekła choroba wyniszczająca jeleni i łosi ( w USA) - pasażowalna encefalopatia norek - encefalopatia gąbczasta kotów (domowych)
Tło historyczne • < 1730 r.- Wlk. Brytania – znano scrapie = rickets, goggles • 1936 r. – Cuille i Chelle dowiedli zakaźnego charakteru scrapie • 1957 r. – D.C.Gajdusek (Nobel 1976r.) odkrywa pierwsze przypadki kuru • 1966 r. – przepasażownie kuru na szympansy • 1968 r. – przepasażowanie CJD na naczelne • 1982 r. – sformułowanie hipotezy prionu – B.S. Prusiner ( wcześniejsza hipoteza – „wirus powolny” ) • 1986 r. – odkrycie FFI
Etiopatogeneza PRION= proteinaceous infectious particle = PrP • wykryty w 1982 • białko (sialoglikoproteina), - 2 izofromy: PrPc – izoforma komórkowa (prawidłowa) PrPSc – izofroma „scrapie” (infekcyjna) - zamienne symbole: PrPres, PrPd, Sc - wszechobecne w świecie zwierząt • gen kodujący = PRNP ( u człowieka ), chr. 20
PrPc • 253 aminokwasy • występuje w wielu tkankach organizmu • 22 aminokwasy N-końcowe – służą za sygnał peptydowy dla translokacji białka przez błonę • fragment C-końcowy tworzy 3 helisy α i 2 krótkie przeciwrównoległe nici β • jest przyczepione do powierzchni komórki za pomocą kotwicy glikozylofofatydyloinozytolowej (GPI), znajdującej się na końcu C łańcucha • ma 2 miejsca N-glikozylacji: Asp 181 i 197 (nieobowiązkowe)
PrPc • produkowane w ER, przechodzi przez aparat Golgiego (modyfikacje potranslacyjne), na zewnętrznej powierzchni komórki przyczepione za pomocą GPI • niektóre cząsteczki stale krążą między powierzchnią komórki a szlakiem endocytozy (60 min -1 cykl) – miejsce konwersji do PrPSc • niektóre cząsteczki (<10%) lokalizują się przezbłonowo, wystając na zewnątrz: N-końcem = NtmPrP C-końcem = CtmPrP
CtmPrP • mutacje (transgeniczne myszy) w zakresie odcinka przezbłonowego - wzrost odsetka CtmPrP nawet do 20-30% ↓ rozwój choroby neurodegeneracyjnej podobnej do scrapie BEZ obecności PrPSc !!! udział w patogenezie PrPSc (?)
PrPc • okres półtrwania = 5 h • 10% nowo utworzonych cząsteczek – degradacja w cytozolu - udział w patogenezie PrPSc (?) ↓ zaburzenia proteasomów ↓ akumulacja zagregowanych, nie glikolizowanych postaci PrP, wykazujących cechy PrPSc
PrPc – funkcje biologiczne (?) • homeostaza wapnia • regulacja presynaptycznych stężeń miedzi • aktywność i lokalizacja neuronalnej syntazy NO (nNOS) • transmisja sygnałów na powierzchni komórki • adhezja komórek
PrPSc • PrP33-35Sc ma ►identyczne z PrP33-35c: sekwencję aminokwasową kotwicę fosfatydyloinozytolową ulega identycznym modyfikacjom potranslacyjnym ►zupełnie różne : właściwości fizyko-chemiczne ↓ 1. jest częściowo oporne na działanie proteinazy K – z PrP33-35Sc powstaje „rdzeń” = PrP27-30, który tworzy SAP (scrapie-associated fibrills) lubinaczej „prion rods”
PrPSc 2. ma konformację głównie β-kartki (PrPc – trzy α-helisy i dwie β-kartki) Konwersja PrPc do PrPSc następuje po ponownym wejściu cząsteczki do komórki poprzez jamkowte domeny lub wyłożone klatryną zagłębienia. ALE JAK ?!!!
Hipotezy konwersji i propagacji PrP • model polimeryzacji ( tworzenie się ziaren – ośrodków agregacji powodujących zmianę konformacji kolejnych cząsteczek PrPc) • hipoteza szablon – pomocnik (template-assistance) / hipoteza heterodimerów (PrPc wiąże się z PrPSc lub nieprawidłowo sfałdowaną PrP*(heterodimer), zostaje przeksztcone do PrPSc – powstaje homodimer, który się rozłącza aby utworzyć kolejne heterodimery) • model pośredni (nieco zmienione cząsteczki tworzą niestabilną formę przejściową, która jest następnie stabilizowana poprzez interakcje między cząsteczkowe )
Mechanizmy neurotoksyczności prionów (?) • indukcja apoptozy - hipoteza uzyskania funkcji → akumulacja PrPSc jest pośrednio (np. aktywacja mikrogleju przez PrPSc)/ bezpośrednio (tworzenie CtmPrP i zmiana właściwości błony) toksyczna dla neuronu - hipoteza utracenia funkcji→ zamiana izoformy PrPc na PrPSc powoduje zmniejszenie ilości funkcjonalnego PrPc(spadek odporności na stres oksydacyjny) • zaburzenie glikozylacji PrP • zaburzenia metabolizmu PrP (tworzenie się CtmPrP / nieprawidłowa aktywność chaperonów / cząsteczki RNA stymulujące amplifikację PrPres / neurotoksyczny wpływ akumulacji cytosolowej formy PrP)
Genetyka chorób prionowych • ekspresja genu PrP (PRNP u człowieka) jest ściśle regulowana ,ale nie wzrasta znacznie w przypadku chorób prionowych • ekspresja jest konstytutywna, ale najsilniej wyrażona w mózgu, słabiej w sercu i płucach, najsłabiej w śledzionie • obecność przynajmniej jednego allelu jest niezbędna dla możliwości zaistnienia choroby • polimorfizm – podatność na choroby prionowe • mutacje – wrodzone choroby prionowe
Mutacje • jak dotąd wykryto ponad 20 mutacji punktowych i kilka insercji, • hipotezy wpływu mutacji na rozwój choroby: • destabilizacja α-helisy i jej podatność na przekształcenie do nici β • mutacja ułatwia interakcję między PrPc a PrPSc
Polimorfizm • kodon 129 – zależność między genotypem a : - podatnością na sporadyczne i jatrogenne formy chorób prionowych - ekspresją fenotypu w przypadku jednoczesnego zaistnienia mutacji w obrębie genu PRPN - w kaukaskiej populacji dominuje genotyp heterozygotyczny :129 Met Val – „chroniący” (50%) - genotypy „podatności”: 129 Met Met (38%) 129 Val Val (12%) - wszystkie przypadki vCJD – 129Met Met !!! • (nadekspresja genu PRNP spowodowana polimorfizmem regionu promotorowego – sCJD) • (polimorfizm w zakresie innych genów (doppel), poza PRNP – szczególnie w przypadku postaci sporadycznych (?) )
Doppel • jest białkiem (179 aa.) kodowanym przez gen PRND, zlokalizowanym 16 kb za genem PRNP • gen PRND także wykazuje polimorfizm – związek poszczególnych gentypów ze zmianami neurodegeneracyjnymi -? • 25% sekwencji aminokwasów identyczna z PrPc • funkcje – regulator funkcji akrosomów i męskiej gametogenezy • u dojrzałych myszy znajduje się w sercu, gruczole mlekowym, śledzionie, jądrach i tylko w niewielkich ilościach w mózgu • nie ma właściwości wzmagania propagacji PrPSc
Shadoo • białko podobne do PrP, zbudowane z 130-150 aa. • kodowane przez gen SPRN, zlokalizowanym : 10q 26.3, ma 2 egzony • zasugerowano, iż odpowiedzialne jest za maskowanie fenotypowe ablacji genu PRNP, poprzez przejmowanie funkcji PrP (myszy)
Patomorfologia • neuropatologiczny wyznacznik: zmiany gąbczaste ( zmiany mikrotorbielkowate albo zlewające się wakuole w neuropilu, zmiany mogą być rozlane lub ogniskowe, głównie w strukturach korowych i podkorowych, w mniejszym stopniu w pniu mózgu, →w móżdżku – typowe zmiany w warstwie drobinowej - utrata neuronów w warstwie ziarnistej ) W przypadku niektórych TSE zmiany gąbczaste mogą być skąpe lub nie występować (postacie wrodzone – GSS i FFI)
Patomorfologia • utrata neuronów • najbardziej narażone jest podgrupa neuronów GABA ergicznych • względnie niezmienione pozostają hipokamp i zakręt zębaty (ale homozygoty 129Val Val są bardziej podatne na degenerację w tych obszarach!) • mikro – i astroglioza (niekiedy nawet w postaci reakcji gemistocytarnej)
Patomorfologia • złogi PrPSc • wykrywane immunohistochemicznie lub za pomocą Western-blott, w postaci: • nieregularne/ periwakuolarne otaczające zmiany gąbczaste • rozlane synaptyczne • okołoneuronalne • typu plaki – jednordzeniowe (kuru) - wielordzeniowe (GSS) - mogą się tworzyć także w rdzeniu, w nerwach obwodowych i poza OUN (w mięśniach szkieletowych), w otoczeniu komórek dendrytycznych i makrofagów w ścianach naczyń
Patomorfologia • PrPSc w badaniach immunoreaktywnych – standard dla definitywnej diagnozy TSE • szczególnie w móżdżku – różnicowanie poszczególnych podtypów danej choroby (sCJD) • immunorektywność PrP obserwowano także wewnątrz neuronów: - typ rozlany * - duże wtręty cytoplazmatyczne w rozdętych neuronach - liczne małe wtręty cytoplazmatyczne (genetyczne TSE) - somato-synaptyczne
Kuru • pierwsza choroba neurodegeneracyjna określona jako pasażowalna encefalopatia gąbczasta, po raz pierwszy opisana przez Gadjuska w 1957r. • dotyczyła jedynie członków plemienia Fore zamieszkujących w Górach Wschodnich (Eastern Highlands) Papua Nowej Gwinei (i tych plemion, które łączyły się z Fore przez małżeństwa)
„kuru” w języku Fore = drżeć z zimna / gorączki • choroba dotyczyła prawie wyłącznie kobiet i dzieci, mężczyźni chorowali rzadko • choroba szerzyła się poprzez obrzędy endokanibalistyczne (spożywanie ciała swoich krewnych jako część rytuału pogrzebowego; lub … po prostu dla mięsa – obserwacje Shirley Lindebaum) • wg. członków Fore, kuru było efektem czarnoksięstwa – czarnoksiężnik był brutalnie zabijany w czasie obrzędu = tukabu; większość „złych magów” stanowili mężczyźni – wyrównanie „niedoboru” kobiet zdziesiątkowanych przez chorobę
obraz kliniczny • zawsze śmiertelna ataksja móżdżkowa, której towarzyszą: drżenie, ruchy mimowolne o typie pląsawiczych/atetotycznych oraz nietrzymanie moczu i kału • 3 fazy: • chory jeszcze chodzi • chory może siedzieć • terminalna + okres prodromalny: bóle głowy i kończyn (stawów), brzucha i utrata masy ciała,
- chód staje się niepewny, przechodzi w nasiloną ataksję i abazję - delikatne drżenie w obrębie tułowia → „drżenie z zimna”, potem chwianie - próby utrzymania równowagi – kurczowe przytrzymywanie się gruntu za pomocą szponowato zgiętych palców stóp - może pojawić się poziomy oczopląs - odruch podeszwowy zawsze zgięciowy - klonus rzepki (zawsze obecny), ew. klonus stopy
2.- zaczyna się gdy pacjent nie jest w stanie chodzić bez trwałego podparcia, kończy się gdy nie jest w stanie siedzieć bez podparcia - postępowanie objawów: niestabilność postawy, nasilona ataksja, grubofaliste drżenie, dyzartria 3. – pacjent całkowicie unieruchomiony - nie trzyma moczu i kału - pojawia się ciężka dysfazja -NIE występuje otępienie
obraz kliniczny bardzo jednolity, zmiany w mózgu – zmienność nasilenia • brak jest otępienia lub pojawia się w bardzo zaawansowanych stadiach (podobnie jak w jCJD i vCJD), ale: - prymitywne odruchy : ssania, gryzienia, chwytny - zmiany nastroju (od euforii do depresji) - przymusowy śmiech lub płacz („śmiejąca się śmierć”)
neuropatologia makroskopowo: • niektóre mózgi były obrzęknięte a opony przekrwione mikroskopowo: • zmiany głównie w móżdżku, jądrach mostu, wzgórzu i rdzeniu • głębsze warstwy kory bardziej zmienione • liczne neurony obkurczone i hiperchromatyczne lub blade z rozproszoną substancją Nissla / wakuolami cytoplazmatycznymi • prążkowie: - niektóre neurony – „wygryzione przez mole” (daleko posunięta wakuolizacja) - neuronofagia
móżdżek: - struktury torpedy i „pustych koszyków” w warstwie komórek Purkinje’go - kilka neuronów dwujądrzastych - najbardziej zmienione chorobowo: robak i płat kłaczkowo-grudkowy • rdzeń przedłużony: - najbardziej zmienione – jądra przedsionkowe i jądro klinowate • rdzeń: zmiany głównie w drogach korowo-rdzeniowych i rdzeniowo-móżdżkowych
rozlana proliferacja astro- i mikrogleju – rozety • plaki kuru (najwięcej w warstwie ziarnistej móżdżku, jądrach podstawy, wzgórzu i korze mózgu) • złogi PrPd w okolicy synaps i okołoneuronalnie (w największym stopniu- substantia gelatinosa rdzenia) • zmiany gąbczaste (warstwy III-V kory zakrętu obręczy, płatów potylicowych, kory węchowej, wyspy i zakrętu hipokampa; pokrywa, jądro ogoniaste, móżdżek, rdzeń przedłużony)
Choroba Creutzfelda-Jakoba samoistna (sporadyczna) = sCJD przepasażowna (jatrogenna) = jCJD rodzinna = fCJD wariant CJD = vCJD
epidemiologia (sCJD i fCJD) • 0,5 -1 / 1 mln populacji ogólnej • średni wiek zachorowania : 65 lat • występuje na całym świecie • fCJD = 10-15% sCJD • neuropatologia • zmiany gąbczaste ( wakuole) w głębokich warstwach kory • zaniki neuronów • nasilona reakcja astrocytarna – gemistocytarna • w 10-15% przypadków – blaszki kuru • akumulacja PrP – złogi synaptyczne oraz okołoneuronalne i periwakuolarne
obraz kliniczny • triada objawów: otępienie mioklonie typowy zapis EEG występuje w ok. 70% przypadków
objawy prodromalne (ok.30% chorych): - osłabienie, zaburzenia snu (bezsenność, rzadziej nadmierna senność) i jedzenia - w 20% choroba zaczyna się nagle - 2/3 pacjentów – zaburzenia zachowania i deterioracja intelektualna - 2/3 pacjentów – zaburzenia neurologiczne: zab. chodu, podwójne widzenie, utrata wzroku, hemianopsja; - bóle i zawroty głowy, objawy czuciowe, mimowolne ruchy choreoataktyczne, palinopsje
rozwój choroby: - postępujący deficyt neurologiczny: objawy pozapiramidowe i móżdżkowe dominują nad piramidowymi - możliwy: ubytek wszystkich rodzajów czucia jednej połowy ciała, zespół Korsakowa - otępienie (100%) - mioklonie (80%) - typowy zapis EEG (90%) (periodycznie występujące fale wolne i ostre)
- nerwy gałkoruchowe (rzadziej): objaw Parinaud, porażenie nadjądrowe, izolowane porażenia n.VI, rozszerzenie/zwężenie źrenicy - objawy czuciowe : różne parestezje, ośrodkowe zaburzenia słuchowe, smakowe, węchowe • możliwe wszystkie rodzaje drgawek, w tym epilepsia partialis continua • objawy autonomiczne: zaburzenia apetytu, sfery seksualnej, menstruacji, nawracające epizody nadciśnienia / nadmiernego pocenia się
choroba kończy się śmiercią w ciągu roku u 90% chorych • 5% przeżywa do 2 lat • 5% to przypadki o powolnym przebiegu
badania dodatkowe • PMR – podwyższone stężenie białka 14-3-3 i niekiey podwyższony poziom IgG i oligoklonalnego IgG • TK – brak zmian • MRI – sygnał prawidłowy/ hipo-/hiperintensywny w obrębie prążkowia i wzgórza; obraz może ewoluować: narastanie hiperintensywności w miarę postępu choroby • PET – rozlany / ogniskowy hipometabolizm w płacie skroniowym • SPECT – ogniskowy spadek perfuzji znacznika
Molekularna klasyfikacja CJD • w zależności od polimorfizmu kodonu 129 PRNP (129Met lub 129Val) – 6 podtypów CJD • każdy z podtypów posiada swoje charakterystyczne cechy patomorfologiczne • MM1 = klasyczna CJD,(60-70%, w początkowej fazie jednostronne objawy, mioklonie, typowy zapis) • MV2 = ataktyczna CJD (15%) • VV1 (1%, otępienie, brak typowego zapisu)
jCJD • materiał zakaźny: hormon wzrostu (113), gonadotropiny (5)→okres inkubacji:ok.15 lat, zesp.ataktyczny z później dołączającym otępieniem; opona twarda (82), rogówka (3)→1,5-6 lat; zabiegi neurochirurgiczne (4), elektrody stereotaktyczne (2)→kilkanaście miesięcy, klasyczna CJD • wśród chorych wyraźnie więcej homozygot kodonu 129
vCJD • nowa postać CJD, zdefiniowana w 1996r. • jest wynikiem przepasażowania encefalopatii gąbczastej bydła (BSE) na człowieka • średni wiek zachorowania: 26 lat (19-41lat) • przebieg choroby: 12 miesięcy (7,5-23 mies.)
obraz kliniczny • zaburzenia zachowania (lęk, agresja) jako objawy prodromalne • ciągłe dyzestezje i ból w stopach utrzymujący się przez cały okres choroby • ataksja (wcześnie) • otępienie (późno) • BRAK typowego EEG
patomorfologia • liczne blaszki amyloidowe otoczone wianuszkiem wakuoli (florid palques) – kora mózgu, możdżku, jądra kresomózgowia, wzgórze, podwzgórze • ale również bardzo liczne blaszki kuru i wielordzeniowe, różnej wielkości • bezpostaciowe złogi PrP okołokomórkowe i wokół wakuoli w korze mózgu i móżdżku
nasilone zmiany gąbczaste • okołoneuronalne i aksonalne depozyty PrP w jądrze ogoniastym i skorupie • zaznaczona astrocytoza i utrata neuronów w tylnych jądrach wzgórza i śródmózgowiu • akumulacja PrPres w ośrodkach rozmnażania tkanki limfatycznej całego organizmu • molekularnie : WSZYSTKIE przypadki 129Met Met
badania dodatkowe • MRI : hiperintensywny sygnał w regionie poduszki i tylnego wzgórza (80-90%)
BSE • epidemia: - początek końca epidemii w Wlk. Brytanii - podobnie większość krajów europejskich, Izrael i Japonia zaraz potem - Płn. Ameryka – początek epidemii
Śmiertelna rodzinna bezsenność (FFI) • została opisana w przypadku jednej 6-pokoleniowej rodziny przez Lugaresi i wsp. • początek 37 – 61 r.ż. • trwa średnio 13 miesięcy (7- 25 miesięcy) • M = K