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PROBLEMAS DEPRESIVOS EN LA NIÑEZ

PROBLEMAS DEPRESIVOS EN LA NIÑEZ. DR. MARIO VALDIVIA P. PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL. INTRODUCCION. La depresión es una enfermedad que se presente en los niños. Las tasas de depresión mayor en niños fluctúan entre 0.4 - 2.5%

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PROBLEMAS DEPRESIVOS EN LA NIÑEZ

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  1. PROBLEMAS DEPRESIVOS EN LA NIÑEZ DR. MARIO VALDIVIA P. PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL

  2. INTRODUCCION La depresión es una enfermedad que se presente en los niños. Las tasas de depresión mayor en niños fluctúan entre 0.4 - 2.5% Habría una tendencia al aumento de la frecuencia de depresión de inicio temprano en la niñez en niños nacidos en la última parte del siglo XX. Esta tendencia se vería en las formas leves a moderada pero no en la severa. Se piensa que la terapia psicosocial sería la primera elección en Depresión del niño.

  3. INTRODUCCION II El médico de atención primaria (pediatra o generalista) frecuentemente será el único profesional que atienda a un niño con problemas depresivos, y, por lo tanto, debe estar capacitado para reconocer estos síntomas y efectuar un diagnóstico y manejo adecuado. El concepto de Problemas Depresivo no sólo incluye a los trastornos del Animo (Depresión Mayor y Distimia), sino que también a los Trastornos Adaptativos con Animo Deprimido. Muchos de estos cuadros clínicos pueden ser tratados por médicos generales, con una buena respuesta al tratamiento, y, de no ser tratados, existe el riesgo que se agraven, o incluso llegué al suicidio

  4. CLINICA Introducción: La manisfestaciones clínicas de la depresión en niños tienen algunas características especiales que están dadas por el desarrollo propio del niño y que la diferencian del adulto, como lo es la pobreza del lenguaje verbal en algunas edades, o la importancia de las somatizaciones en otras. Si bien los síntomas son esencialmente los mismos, el modo de presentación puede ser diferente.

  5. CLINICA SINTOMAS (1) Apariencia Triste y Apatía: modo de presentar estado de ánimo depresivo. Aislamiento social: menor participación en grupos, tiende a estar solo. Irritabilidad ej:- Problemas Conductuales: Peleadores, desobedientes Letargo y pérdida de energía: enlentecimiento psicomotor, aburridos o desganados.

  6. CLINICA SINTOMAS (2) 5. Alteraciones en la alimentación: aumento o baja de apetito, aumento o baja de peso 6. Retraso del desarrollo: En especial lactantes y prescolares 7. Quejas somáticas: Céfaleas y gastralgias 8. Fobia escolar: Rechazo al colegio 9. Autoagresión física y emocional: golpes, arrancarse el cabello, ideas “no sirvo para nada”

  7. CLINICA SINTOMAS (3) 10. Alteración del sueño: insomnio de conciliación hipersomnia diurna. 11. Disminución de la concentración y mal rendimiento: Baja en las notas, tareas incompletas. 12. Excesiva culpa: sentir que aprobleman a los demás. 13. Ideas de muerte o suicidio

  8. CLINICA Modificaciones según la edad 1.-Lactante: . Comunicación no verbal . Aspecto y contacto . Síntomas físicos . RDSM . Falta de apetito 2.-Preescolar: . Comunicación no verbal . Aspecto y actitud (triste o irritable) . Síntomas físicos (enuresis) . Síntomas conductuales 3.- Escolar: .Persiste importancia conductual, surgen sínt. psicológicos (subjetivos) 4.-Adolescentes: . Labilidad . Ideación suicida

  9. CLINICA Otras características: Alta sensibilidad al ambiente Habitualmente no muy graves Habitualmente no muy prolongadas Muchas veces se detecta factor desencadenante

  10. CLINICA FACTORES ASOCIADOS AL INICIO DE EPISODIO DEPRESIVO O TRASTORNO DE ADAPTACIÓN FAMILIARES: Fallecimientos, separaciones, traslados, enfermedades, cesantía, castigos, violencia. ESCOLARES: Trastorno de aprendizaje, mal rendimiento, repetir, peleas o conflictos. CON PARES: Pérdidas, peleas, rechazo pololos.

  11. CLASIFICACION INTRODUCCIÓN: Frente a un episodio de problemas del ánimo, una vez descartadas otras patologías, causa somática o situaciones normales (ver dg. Diferencial). Se quede con un grupo de “problemas depresivos” que van desde el TRASTORNO DE ADAPTACION con ánimo deprimido (que en rigor no es un trastorno del ánimo) hasta la Depresión Mayor Severa. La clasificación es primordialmente académica ya que el tratamiento se ajusta a la gravedad.

  12. CLASIFICACION ALGORITMO Síntomas depresivos, tristeza desanimo, aislamiento DG. DIFERENCIAL “PROBLEMA O CUADRO DEPRESIVO” Causa orgánica Sit. no Otras patologias CLASIFICACIÓN patológicas T. Animo por - Duelo -R.M. - T. Adaptación con enf. Médica - Penal normal - T. Ansioso ánimo deprimido T. Animo - Maltrato - Distimia inducido por - EQZ - Episodio depresivo sustancias - Anorexia mayor - T. Conductual - Episodio depresivo - Déficit atencional no especificado

  13. CLASIFICACION Clasificación de los problemas depresivos para manejo por médico general Episodio depresivo mayor Trastorno de adaptación con ánimo deprimido Distimia Trastorno depresivo específicado (T. Depresivos Menores y Breves) No se incluye los de origen orgánico por ser diagnóstico diferencial.

  14. MODELOS DE EQUIVALENCIA DE LOS PROBLEMAS DEPRESIVOS

  15. MODELOS DE EQUIVALENCIA DE LOS PROBLEMAS DEPRESIVOS

  16. EPISODIO DEPRESIVO MAYOR DEFINICION Cuadro clínico de al menos dos semanas de duración, con un número elevado de síntomas (al menos cinco) durante la mayor parte del día la mayoría de los días. Produce un grado importante de incapacidad. Puede tener o no elementos desencadenantes (en niños frecuentemente los tiene). Se clasifica en Leve, Moderado y Grave. Muchos niños con “problemas depresivos” no alcanzan la severidad o duración suficientes para este diagnóstico.

  17. CRITERIOS DSM-IV PARA EPIDOSIO DEPRESIVO MAYOR A.Presencia de al menos cinco de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, casi cada día que representan un cambio respecto a la actividad previa. Al menos uno debe ser el síntoma (1) o (2). 1.- Estado de Animo Depresivo (puede ser irritable en Niños) 2.- Disminución acusada del interés o la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades. 3.- Pérdida o Aumento importante de peso. 4.- Insomnio o hipersomnia. 5.- Agitación o inhibición psicomotora 6.- Fatiga o pérdida de energía. 7.- Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados. 8.- Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse 9.- Pensamiento recurrente de muerte y/o suicidio

  18. TRASTORNO ADAPTATIVO CON ESTADO DE ANIMO DEPRESIVO DEFINICIÓN: Cuadro clínico frecuente en que existen síntomas depresivos sin la magnitud suficiente para diagnosticar una depresión mayor, estos signos son respuesta a un estresante (desencadenante). No es un trastorno del ánimo propiamente tal, pero se le incluye por ser frecuente. Los síntomas son de una magnitud mayor que lo esperado para el estresante y producen deterioro significativo.

  19. TRASTORNO ADAPTATIVO CON ESTADO DE ANIMO DEPRESIVO CRITERIOS DSM IV: A. Síntomas emocionales o comportamientos de tipo tristeza, desánimo, desinteres, en respuesta a estresante identificable dentro de 3 primeros meses. B. Síntomas clínicamente significativos (1) Malestar mayor que lo esperado por el estresante (2) Deterioro siginificativo del funcionamiento C. No cumple criterios para otro diagnóstico D. No es duelo E. Síntomas no se prolongan más de 6 meses de cesado el estresante.

  20. DISTIMIA DEFINICION Situación clínica en que el estado de ánimo depresivo ha durado al menos 2 años (1 en niños) en forma mantenida, la mayor parte del día, la mayoria de los días. Los síntomas no son de mucha intensidad (insuficientes para diagnosticar Episodio Depresivo Mayor). Pero producen malestar clínicamente significativo.

  21. TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO DEFINICION Situación clínica observable en niños en que los síntomas depresivos causan malestar clínicamente significativo, pero no permiten hacer otros diagnósticos. No son de la magnitud o duración para Episodio Depresivo Mayor. Incluyen la Depresión Breve y la Depresión Menor.

  22. Diagnóstico Diferencial 1. SITUACIONES NO PATOLOGICAS 1.1 Pena Normal 1.2 Duelo 2. TRASTORNOS DEPRESIVOS DE CAUSA SOMATICA 2.1 Enfermedad Médica 2.2 Sustancias 3. OTROS CUADROS PSIQUIATRICOS

  23. Diagnóstico Diferencial 1. SITUACIONES NO PATOLOGICAS No constituyen patología por ser consideradas respuestas normales, acorde a la magnitud del estresante. En algunos casos, como el Duelo, pueden producir malestar clínicamente significativo. 1.1 Pena Normal: Respuesta de tristeza normal, a un estresante habitual, breve, responde al apoyo ambiental, no produce deterioro clínicamente significativo.

  24. Diagnóstico Diferencial 1. SITUACIONES NO PATOLOGICAS 1.2 Duelo: Respuesta “normal” a la muerte de una persona querida. Los síntomas producen deterioro y malestar clínicamente significativos, e incluso pueden ser equivalentes a una Depresión Mayor en duración y magnitud. No deben durar más de 2 ó 3 meses después de la muerte. Puede requerir tratamiento. Se puede complicar a Depresión Mayor si se prolonga o aparecen síntomas como pensamientos de muerte, síntomas psicóticos, etc.

  25. Diagnóstico Diferencial 2. CUADROS DE ORIGEN SOMATICO Es tal vez el diagnóstico diferencial más importante para el pediatra y el médico general ya que incluye causas fácilmente tratables en algunos casos, y muy graves en otros. Cuando se evalúa a un menor de características depresivas se debe tener estos cuadros en mente. Incluyen: - Trastornos del Animo debido a Enfermedad Médica - Trastornos del Animo inducidos por sustancias.

  26. Enfermedades Médicas que pueden producir Trastornos del Animo A. INFECCIONES B. S.N.C. - Mononucleosis - Epilepsia - Hepatitis - Huntington - TBC - Encefalitis - Neumonía - A.V.E. - TEC - Esclerosis Múltiple C. ENDOCRINOLOGICAS D. OTRAS - Hipotiroidismo - Anemia - Cushing - Lupus - Addisson - Porfiria - Diabetes - Alteración ELP

  27. FARMACOS Y SUSTANCIAS QUE PUEDEN PRODUCIR TRASTORNOS DEL ANIMO 1.- Fármacos: Propanolol, Barbitúricos, ACO, Benzodiazepinas, Anticonvulsionantes, Tiacidas, Clondinina, Cimetidina, Corticoesteroides. 2.- Sustancias (Abuso y/o Abstinencia) Alcohol, Cocaína, Anfetamina, Opiáceos.

  28. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE UN MENOR CON UN PROBLEMA DEPRESIVO (cont…) 3.- Otros Trastornos Psiquiátricos: 3.1. Retardo Mental 3.2. Maltrato Infantil 3.3. Trastorno Ansioso 3.4. Esquizofrenia 3.5. Déficit Atencional 3.6. Trastorno de Conducta 3.7. Trastorno de Alimentación

  29. TRATAMIENTO 1. Medidas Psicológica 1.1 Técnicas de apoyo ambiental y Psico - sociales 1.2 Psicoterapias Específica 2. Psicofármacos.

  30. TRATAMENTO POR NO ESPECIALISTA 1.- Iniciar Medidas de Apoyo Psicosocial (ver mas adelante) en: a) Episodios depresivos mayores leves b) Episodios depresivos no especificados c) Trastornos de Adaptación con Animo Depresivo 2.- Sí después de 3 ó 4 semanas no responde agregar Psicofármacos (ver pautas para su uso) a) Fluoxetina b) Otro ISRS (Sertralina, Paroxetina) c) ¿¿Tricíclico??? (No aconsejable en APS) 3.- Usar psico fármacos desde el inicio en: a) Depresión Mayor Grave b) Depresión mayor Recurrente c) Comorbilidad que lo justifique d) Dificultades para el manejo ambiental e) Gran carga genética (discutible)

  31. FUNDAMENTOS PARA TERAPIA-PSICOSOCIAL EN NIÑOS * Alta tasa de mejoría con la sola evaluación clínica (30%) * Ausencia de efectos adversos * Alta tasa de respuesta a placebo (50-70%) * Estudios doble ciego en su mayoría muestran igual o menor respuesta a fármacos que a placebo. * Predominio de formas leves moderada * Alta reactividad ambiental * Buena respuesta a distintos esquemas psicoterapéuticos de apoyo ambiental

  32. MEDIDAS DE APOYO PSICOSOCIAL 1.- Educación y Apoyo a los Padres (Rol de los Padres) * Activar (estimularlo a hacer cosas) * Socializar (no dejar que se aisle) * No descalificar * Fomentar autoestima * Tranquilizar 2.- Apoyo Escolar * Menor Exigencia * Contener * Integrar * Estimular 3.- Apoyo al Niño * Grupos * Controles Frecuentes 4.- Disminuir Estresantes Ambientales

  33. ROL DE ANTIDEPRESIVOS EN LA DEPRESION DEL NIÑO ROL INDISPENSABLE * En depresiones severas (melancólicas, gran compromiso de índices “somático - biológicos”, notoria disminución del nivel de actividad). * En depresiones con comorbilidad que lo justifique. Ansiedad Paroxetina, Mianserina. Enuresis ATC Déficit Atencional ATC, Moclobemide, venlafaxina, bupropión * En depresiones recurrentes * En depresiones que no responden al tratamiento psicosocial y se prolongan.

  34. ROL DISCUTIBLE * Alta carga familiar depresiva. * Como profilaxis Neurobiológica en todo episodio. * Exposición a factores ambientales de déficit manejo.

  35. PAUTAS PARA EL USO DE FARMACOS ANTIDEPRESIVOS A.- FLUOXETINA * Primera opción si se requiere usar fármacos * Especialmente útil en pacientes obesos, con problemas cardiólogicos o Trastorno Obsesivo Compulsivo. * No tan útil en pacientes con comorbilidad de Déficit Atencional, Enuresis o Anorexia. * Dosis 0.16 - 1mg/kg/día en una toma matutina.

  36. PAUTAS PARA EL USO DE FARMACOS ANTIDEPRESIVOS (cont…) B.- Triciclos (Imipramina, Amitriptilina) * Uso después de un tratamiento infructuosos de 4-6 semanas con fluoxetina, y un tratamiento con otro ISRS. Se recomienda derivar antes de usarlos por graves riesgos. * Dosis útil 2-5 mg/kg/día. * Inicio con 0,5 mg/kg y aumentos de 0,5 mg/kg cada 3 a 4 días. * ECG Basal y a los 3mg/kg/día. * No iniciar uso de suspender si: Frecuencia cardíaca > 100 lat/min; Presión Art. > 140/90 Intervalo PR > 0,18 seg; QRS> 50% o intervalo QTc >0,48 seg. * No susperar 3mg/kg/día por no especialista. C.- Mantención: por 6 a 8 meses libres de síntomas

  37. Otros antidepresivos. • Trazodona 1,25 - 5 mg/kg/día (T. Conducta). • Sertralina 0,41 - 4,0 mg/kg/día • Maprotilina 1 -3 mg/kg/día • Miaserina 1 mg/kg/día • Moclobemide 2,3 - 5 mg/kg/día (SDAH) • Citalopram 0,3 - 0,5 mg/kg/día (T. Fóbicos) • Venlafaxina 1-3 mg/kg/dia • Bupropion 3-6 mg/kg/dia (TDAH, T Disocial) FARMACOTERAPIA • Potenciación con litio.

  38. DERIVACION Las mayorías de los problemas depresivos son tratables en el nivel primario. En general se puede comenzar el tratamiento en casi todos los casos, y derivar en forma diferida. Sólo las formas más graves son indicación de derivación inmediata. Derivar: a) Nula respuesta al manejo psicosocial y a dos esquemas farmacológicos. b) Depresión severa (aunque haya respondido a tratamiento) c) Depresiones recurrentes (aunque hayan respondido al tratamiento) d) Intentos de suicidio e) Síntomas Psicóticos f) Comorbilidad que complique el diagnóstico o dificulte el tratamiento

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