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Rationnel et méthodologie

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Rationnel et méthodologie

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  1. Perner A et al. N Engl J Med 2012;367:124-34. • Rationnel et méthodologie • Remplissage vasculaire primordial dans la prise en charge du choc septique : • soit avec des colloïdes : hydroxyéthyl-amidons (HEA), gélatines… • soit avec des cristalloïdes :Ringer acétate (RA) ou Ringer lactate, sérum physiologique • Quel est le meilleur soluté pour l’expansion volémique ? • HEA de 1re génération (200 Kd) abandonnés du fait de leur toxicité rénale • HEA de 2e génération (130 Kd) • efficacité et tolérance mal connues • nettement plus coûteux que les cristalloïdes • Étude multicentrique randomisée, en double aveugle, comparant l’efficacité et la tolérance • d’un HEA de 2e génération (130/0,42) et du RA • chez les patients de réanimation présentant un sepsis sévère ou un choc septique

  2. Perner A et al. N Engl J Med 2012;367:124-34. • Résultats • 798 patients inclus dans l’analyse en ITT (398 dans le groupe HEA et 400 dans le groupe RA) • Pas de différence entre ces 2 groupes : patients dont l’état de santé était particulièrement grave (choc 84 % ; ventilation mécanique 61 %) • Volumes de remplissage non différents entre les 2 groupes durant les 3 premiers jours (médianes : 1 500 ml à J1 et J2 et 1 000 ml à J3), de même que les volumes des autres fluides, sauf les produits sanguins plus fréquemment utilisés dans le groupe HEA vs RA (médianes : 1 340 ml vs 1 055 ml ; p = 0,003) • Objectif principal (baisse de la mortalité ou dépendance à l’hémodialyse à J90) : significativement plus fréquent dans le groupe HEA que dans le groupe RA : 51 % vs 43 % (p = 0,03), ce qui était lié seulement à une différence de mortalité puisque seul 1 patient dans chaque groupe était dépendant de l’hémodialyse à J90 (cf. diapositive suivante) • Recours à l’épuration extrarénale (EER) plus fréquent chez les patients du groupe HEA durant les 90 jours (22 % vs 16 % ; p = 0,04)

  3. 0,5 0,7 1,0 1,5 2,0 En faveur de l’HEA 130/0,42 En faveur du Ringer acétate Perner A et al. N Engl J Med 2012;367:124-34. Nombre d’événements principaux (décès ou dépendance à l’hémodialyse à J90) dans les 2 bras de randomisation pour la population entière et dans les 2 sous-groupes définis à l’avance

  4. Perner A et al. N Engl J Med 2012;367:124-34. • Conclusion • Étude scandinave de haut niveau méthodologique • Les patients en sepsis sévère/choc septique ayant reçu de l’HEA 130/0,42 avaient un risque plus élevé de mortalité à J90 et nécessitaient plus d’EER que les patients ayant reçu du Ringer acétate • Une autre étude majeure (Australie/Nouvelle-Zélande) a montré que l’HEA 130/0,4 était associé à une plus grande nécessité d’EER et à plus d’effets indésirables chez 7 000 patients en réanimation nécessitant une expansion volémique quelle qu’en soit la cause • Toxicité rénale, voire surmortalité avec les HEA chez les patients septiques les plus gravement atteints • Dans ces conditions, et compte tenu de leur coût élevé, il apparaît préférable de ne plus utiliser les HEA pour l’expansion volémique, au moins chez les patients en réanimation, notamment au cours du sepsis