Traitement de l’accès pernicieux palustre

1. Traitement de l’accès pernicieux palustre Julien PASCAL Clermont Ferrand DES AR 2 DESC 1 Saint Etienne Juin 2009

2. Epidémiologie En France : 2006 : 5270 cas, 20 décès • 82% à Plasmodium falciparum • 90% viennent de l’Afrique sub saharienne • Age médian : 32 ans, 2 hommes pour 1 femmeEn France : sujets non immunisés • Paludisme d’importation • Paludisme autochtone – accidentel (13 entre 98 et 2000)  (a proximité aéroport, transfusion, greffe, AES, paludisme congénital) PALU GRAVE • Incidence : 127 cas en 2006 (= 2 – 3%) • La plupart des cas à P. Falciparum (P Vivax) Barcus et Al Am J Trop Med Hyg 2007 (indonésie)

3. Physiopathologie • Transmission par l’anophèle femelle, dans les zones tropicales. • Incubation : P Falciparum jusqu’à 2 mois, P vivax jusqu’à 3 ans • Parasite  foie, multiplication, éclatement des hépatocytes parasités, libérant les mérozoïtes dans le sang  Hématies • Cytoadhérence :GR parasités adhèrent / cellules endothéliales  Obstruction capillaire jamais complète  Neuropalu : récupération quasi complète • Réponse humoraleRéaction immunitaire avec activation macrophagique et lymphocytes T  élévation cytokines pro inflammatoires • Activation plaquettes et coagulationrares CIVD mais activation P et coagulation

4. Clinique Tout syndrome fébrile chez un voyageur au retour des tropiques est un palu jusqu’à preuve du contraire • Primo invasion : • Fièvre • Polyalgies(céphalées, myalgies, arthralgies) • Troubles digestifs(anorexie, vomissements, diarrhée) • Hépatosplénomégalie(cycle intra hépatique plasmodium)

5. Biologie • NFS : anémie hémolytique, thrombopénie, CIVD • Iono - cytolyse • LDH Bilan spécifique • Frottis sanguin • Goutte épaisse • Antigénémie palustre : HRP2 et pLDH • PCR 

6. Paludisme grave Recommandations pour la pratique clinique SPILF-SRLF 2007

7. Paludisme grave – Facteurs pronostiques • Facteur pronostiques : • Coma • Etat de choc • DRA • Acidose métabolique(anémie, dysfonction mitochondriale, convulsions répétées, choc septique) • Moins pronostiques : • Insuffisance rénale • Hyperparasitémie • Saignement • Non pronostiques : • hypoglycémie • anémie • convulsions • hémoglobinurie(très rare dans le palu d’importation (forme hyperparasitaire) Van genderen et Al J Travel Med 2005

8. Paludisme grave Quand hospitaliser en réanimation? • Au moins 1 facteur diagnostique de palu grave • Terrain : • Age • co morbidités • femme enceinte (risque +++ d’œdème pulmonaire et d’hypoglycémie) Recommandations pour la pratique clinique SPILF-SRLF 2007

9. Palu grave - traitement symptomatique NeurologiqueDiagnostics différentiels : hypoglycémie - méningite – méningo encéphalite • Coma: Prévention des ACSOS, osmothérapie si oedème • Imagerie pendant neuroPalu : très souvent normale • PIC CI du fait du risque hémorragique  DTC • Convulsions : BZD en prévention secondaire (Fosphénytoïne Ci) Cardiovasculaire • Hypovolémie (fièvre, vts, diarrhée) • Dysfonction myocardique rare • PEC idem / Choc septique • Profil hémodynamique hyperkinétique (sepsis like)  NA • Infection bactérienne dans 30 – 50% ce d’autant que PEC initiale en zone endémique….

10. Palu grave - traitement symptomatique Respiratoire • Œdème pulmonaire lésionnel pneumopathie bactérienne, d’inhalation, surcharge • Ventilation : SDRA like HépatiqueInsuffisance hépatocellulaire aigue induite par palu rare (hépatite virale aigue) Néphrologique • NTA : hémolyse, hyperviscosité sanguine (déshydratation) EER • Atteinte glomérulaire rarissime Hémato • CIVD  PFC • Thrombopénie (lyse intravasculaire, séquestration splénique) : même profonde, risque hémorragique faible  CPA si P < 10 – 20 000 / mm3 • Anémie : souvent d’emblée chez l’enfant, chez l’adulte, rechercher une rupture de rate, une fièvre bilieuse hémoglobinurique Planche et Al. Curr Opin Infect Dis 2005

11. Palu grave - traitement symptomatique L. Mathon et Al AFAR 1999 Riddle et Al CID 2002 • Exsanguinotransfusion, diminue la parasitémiePas d’argument qui en justifie l’utilisation (Grade C) • Corticoïdes : non recommandés (Grade A) • Chélateurs du Fer : Smith et Al. Cochrane database 2000 : NSgnificatif • NAC • Cyclosporine A : pas d’effet sur la mortalité • Anti TNF αRelation taux de TNF α et pronostic • Résultats discordants : • gambie : augmente les séquelles neuro • Thailande : amélioration rapide • EPO : Efficacité dans le neuropalu chez le ratpas de données chez l’homme, à voir … Watt et Al. Q J Med 2002 Grau et Al. Immunology 1987 Kwiatkowski Q J Med 1993 Van Hensbroek et Al. J Infect Dis 1996 Looareesuwan et Al. Am J Trop Med Hyg 1999 Kaiser et Al CID 2006

12. Traitement anti malarique Quinine IV(72h IVSE, puis relai per Os si possible (IV = Per os), 7jours TTT) pas de risque abortif chez la femmeElimination rénale 20%, hépatique 80% • Dose de Charge (16 mg/kg en 4h, dilué dans G5 ou G10%) dose max = 1500 mg • Dextros horaires • DC Contre indiquée si : traitement curatif par quinine, traitement par méfloquine, FBH, Qtc > 25% normale • Surveillance +++ si :Sujet agé, Cardiopathie, hypokaliémie, Association / médicament allongeant le QT PUIS

13. Traitement anti malarique - quinine • 24 mg / Kg en 24h, à débuter 4h après la fin de la dose de charge (dose max = 2000 mg / j)+ perfusion G5% - G10% (Quinine  hypersécrétion d’insuline) Dextro / 4h Surveillance • Patient scopé • ECG Quotidien (arrêt quinine si TdR, TdC, allongement QTc > 25%) • Surveillance glycémie (horaire pendant DC, /4h pendant IVSE) • Dosage quininémie quotidienne pendant les 72 premières heures (objectif 10 – 12 mg / L)Cardiotoxicité quand quininémie > 15 – 20 mg / L • Parasitémie : surveillance jusqu’à négativation (peut augmenter pendant les 24 1ères h (schizonticide)

14. Traitement anti malarique Dérivés de l’artémisine (artémether – artésunate)= schyzonticide d’action plus rapide / quinine, meilleure tolérance • Métaanalyse Trans R Soc Trop Med Hyg 2001  arthémeter / quinine : NS / mortalité, durée coma, séquelles neuro, durée fièvre • Hien et Al NEJM 1996: en zone endémique (vietnam : traitements équivalents, supériorité NS artéméter) • En France : en ATU chez l’adulte : arthémeter :  3.2 mg/ kg à J1, puis 1.6 mg / kg / j jusqu’à J7 • Allergie / quinine • Fièvre bilieuse hémoglobinurique • Troubles de conduction • Retour d’une zone de quininorésistance

15. Traitement anti malarique • Autres antibiotiques = parasitoSTATIQUES, ne jamais utiliser seulsN’utiliser uniquement si suspicion de souche de sensibilité diminuée / quinine (jungle, asie du sud est, amazonie, extrême orient) • Doxycycline et clindamycine contre indiqués chez la femme enceinte erythromycine

16. Traitement antimalarique chez l’enfant Quinine : • pas de dose de charge : risque ++ de cardiotoxicité et d’occulotoxicité chez les nourrissons) • 24 mg / kg / j dans G5% patient scopé • Quininémie à H24 traitement, relai per os, durée = 7 jours Dérivés de l’artémisine : que des essais en zone endémique • recommandation de l’OMS : Quinine = D.A. (grade A) World Health Organization. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000 • Demi vie courte  Risque de rechute  relais par méfloquine (action synergique in vitro) Wilairatna Am J Trop Med Hyg 2000

17. Fièvre bilieuse hémoglobinurique Piège diagnostic et thérapeutique car PEC thérapeutique très différente / palu grave Clinique • Fièvre • Hémoglobinurie après prise d’amino alcool (quinine, halofantrine, méfloquine, lumefantrine) • Hémolyse intraVasculaire (par P Falciparum et aminoalcools) • Anémie Hb < 5 g / dL • P < 80 000 / mm3 • LDH > 4000 • Parasitémie basse

18. Fièvre bilieuse hémoglobinurique Traitement • Quinine contre indiquée car entretient et aggrave l’hémolyse • Traitement anti parasitaire : • Proguanil – atovaquone = malarone ® ou • Sulfadoxine – pyrimethamine = fansidar ® • Traitement symptomatique • Transfusion (peu efficace et mal toléré - hémolyse immédiate) • Corticothérapie.. ? • Traitements symptomatiques (EER – VAM) • Informer du risque de récidive et contre indication absolue aux aminoAlcools

19. Merci…