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Rappel sur le traitement de la goutte et regard neuf sur l’hyperuricémie

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Rappel sur le traitement de la goutte et regard neuf sur l’hyperuricémie. Dr Jean Dudler RMR-CHUV Mottex - Avril 2003. La goutte. Définition. Groupe hétérogène de maladies résultantes de la déposition de cristaux de monosodium d’urate dans les tissus ou les liquides extracellulaires

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Presentation Transcript
rappel sur le traitement de la goutte et regard neuf sur l hyperuric mie

Rappel sur le traitement de la goutte et regard neuf sur l’hyperuricémie

Dr Jean Dudler

RMR-CHUV

Mottex - Avril 2003

d finition
Définition
  • Groupe hétérogène de maladies résultantes de la déposition de cristaux de monosodium d’urate dans les tissus ou les liquides extracellulaires
  • Manifestations cliniques variées
    • Articulaires et périarticulaires:
      • arthrite aigue intermittente
      • arthropathie chronique
      • tophus (accumulation tissulaire de dépôts cristallins)
    • Rénales:
      • Lithiases urinaires d’acide urique
      • Néphropathie interstitielle chronique = néphropathie goutteuse
epid miologie
Epidémiologie
  • Prévalence:
    • 0.7 - 1.4% chez les hommes
    • 0.5 - 0.6% chez les femmes
    • en augmentation: alimentation? longévité et traitements concomitants?
    • certaines ethnies particulièrement touchées
    • anamnèse familiale dans 20 % des cas
  • Incidence:
    • annuelle: 1 - 3/100 ’000, bien plus bas pour les femmes
    • cumulative sur 2 ans dans la « Framingham study »
      • 3.2/1000 hommes
      • 0.5/1000 femmes
    • bémol chez la personne âgée:
      • > 60 ans: autant de femmes que d ’hommes
      • > 80 ans: que des femmes
le cours clinique typique
Le cours clinique typique…
  • Homme d ’âge moyen, hyperuricémique depuis de nombreuses années, plusieurs épisodes de monoarthrite goutteuse aiguë
  • 60% des attaques initiales touche la MTP I, les membres inférieures sont le plus souvent touchés,…
  • attaques de quelques jours à 2–3 semaines, résolution progressive avec des périodes intercritiques de plus en plus rare
  • développement des tophus après > 10 ans
les cas atypiques ne pas manquer
Les cas atypiques à ne pas manquer…
  • Femmes:
    • ~ 85% des femmes débute leur maladie après la ménopause
    • âge de début pour les femmes: > 10 ans après les hommes
    • Goutte > 60 ans: 50 à 60% de femmes, > 80 ans ~ 100% de femmes
  • Goutte tophacée précoce
    • Tophus: 44% de femmes âgées / 8% des hommes
    • Dans une série 27% des femmes avec des tophus, dont 90% dans les doigts, aucun au coude
  • Doigt et atteinte polyarticulaire
    • Associée à une arthrose nodulaire
    • Goutte à début tardif - atteinte initiale des IPP ou IPD chez 25% des femmes, aucun homme
    • 30% des femmes goutteuses présente une atteinte des MS, généralement les doigts
    • Atteinte doigts = femmes dans la septantaine
    • Peut mimer une polyarthrite rhumatoïde
diagnostic de l arthrite goutteuse aigue
Démonstration sans équivoque de cristaux d’acide urique

dans le liquide synovial pdt une crise de goutte

sous-cutanées (tophus)

Présence de 6 critères sur 12:

>1 épisode d’arthrite aiguë

inflammation maximale en moins de 24h

épisode de monoarthrite

observation d’une rougeur articulaire

Atteinte MTP I (douleur ou tuméfaction)

Atteinte MTP I unilatérale

Atteinte unilatérale du tarse

Tophus probable

hyperuricémie

tuméfaction articulaire asymétrique radiologique

kystes sous-corticaux radiologiques sans érosions

liquide synovial stérile

Diagnostic de l’arthrite goutteuse aigue

Selon Wallace et a. Arthritis Rheum 1977;20:895.

plus qu un traitement une prise en charge
Plus qu’un traitement…une prise en charge
  • Pas de traitement miracle, mais des traitements efficaces si appliqués correctement
  • Associer traitement médicamenteux et non-médicamenteux
  • Différencier prise en charge aiguë, chronique et prophylaxie
  • Patients âgés: même traitement mais attention aux effets secondaires, aux interactions médicamenteuses, à l’insuffisance rénale et aux comorbidités….
r gles pour le traitement de la goutte aigue
Règles pour le traitement de la goutte aigue
  • Ne pas essayer de modifier les taux sanguins d’acide urique lors de la crise!!!
  • Prescrire des mesures générales non médicamenteuse
  • Prescrire un traitement médicamenteux
      • AINS
      • Colchicine
      • Corticoïdes
      • Alternative aux traitements oraux
  • Ne pas oublier: traitement purement symptomatique. Le but est de soulager.
goutte aigue mesures g n rales
GOUTTE AIGUEMesures générales
  • Ne pas essayer de modifier les taux sanguins d’acide urique durant la crise:
    • Risque d’aggraver et de chroniciser la crise (crise subintrante)
    • Mécanisme peu clair, mais vrai aussi bien lorsqu’on augmente que l’on diminue les taux d’acide urique
    • C’est à dire: ne pas introduire ou interrompre une traitement avec l’allopurinol ou un uricosurique, mais attention aussi aux diurétiques, aspirine,…
  • Repos et décharge articulaire (cannes anglaises)
  • Application de glace
    • « Coldpack » ou glace pilée : 20 minutes 3 à 4 fois par jour, au maximum toutes les 2 heures
    • Lentilles et petits pois: meilleur marché et souvent plus simple à appliquer
goutte aigue ains et colchicine
GOUTTE AIGUEAINS et colchicine
  • 1er choix = AINS:
    • Plus rapide et plus efficace que la colchicine
    • Dose adéquate, c’est-à-dire dosage maximum dès les premiers signes:
      • indométhacine 3 à 4 x 50mg /j,
      • diclofénac 3 x 50mg/j
      • ibuprofen 3 x 600 ou 800mg/j
    • Diminuer progressivement sur 7 à 10 jours, parallèlement aux symptômes.
    • Continuer au moins 48 heures après disparition de toute douleur et signes inflammatoires
  • Colchicine:
    • US: 1 mg initialement po, puis 0.5 mg toutes les heures jusqu’à soulagement des douleurs ou apparition de diarrhées/vomissement (80% des patients) ou un dosage maximal de 8 mg
    • Suisse: 1 mg per os initialement, puis 1 mg toutes les 4 heures. Dose maximal de 4mg le premier jour, puis 2 mg/j pendant 3 jours au maximum.
    • Remarque: non enregistrée en Suisse
goutte aigue corticost ro des
GOUTTE AIGUECorticostéroïdes
  • Prednisone po:
    • Bonne alternative avec peu de contre-indication absolue à bien y réfléchir
    • 10-15 mg (30 mg) par jour
    • diminuer progressivement sur 1 semaine
    • associer de la colchicine 1 mg/j (ou 0.5mg/j en cas d’insuffisance rénale) pour prévenir un effet « rebond »
  • Corticoïdes parentéraux:
    • une injection intramusculaire unique
      • Diprophos® 7 mg (plus rapide que le Dépomédrol®)
      • Dépomédrol®40mg
    • ponction articulaire et infiltration
      • ponction thérapeutique par elle-même
      • infiltration de Dépomédrol® selon la taille de l’articulation
goutte aigue cox 2
GOUTTE AIGUECOX-2
  • Étude randomisée en double aveugle
  • 142 hommes et 8 femmes
  • Goutte aiguë de moins de 48 heures
  • Paramètres d’évaluation:
    • Primaire: douleurs (VAS)
    • Secondaire: évaluation globale du patient et du médecin
r gles pour le traitement chronique
Règles pour le traitement chronique
  • Définir l’indication au traitement chronique
  • Attendre la résolution de la crise aiguë
  • Chercher et corriger les facteurs aggravants
  • Traitement médicamenteux:
  • Prophylaxie des crises aiguës
  • Contrôler régulièrement l’efficacité , le but du traitement !!!
goutte chronique indication et timing du traitement chronique
GOUTTE CHRONIQUEIndication et timing du traitement chronique
  • Bien définir l’indication, ne pas oublier qu’il s’agit d’un traitement à vie
  • Indication
    • Goutte tophacée
    • Erosions radiographiques secondaires à la goutte
    • Néphropathie goutteuse lithiasique ou non lithiasique
    • Episodes répétés de goutte aiguë (>3 annuels)
    • Prévention d’un syndrome de lyse tumorale
  • Timing:
    • Attendre que la crise aiguë soit résolue (en général 3 à 4 semaines)
    • Absence de symptômes ou de signes inflammatoires
goutte chronique correction des facteurs aggravants
GOUTTE CHRONIQUECorrection des facteurs aggravants
  • Médicaments :
    • diurétiques, cyclosporine, salicylates,…
    • ethambutol, pirazinamide,…
  • Régimes :
    • riche en purines (ne pas accorder trop de valeur au régime…, baisse d’environ 60 µmol/l des taux d’acide urique)
    • Alcool (beaucoup plus important que les aliments riches en purine, augmente la production et diminue l’excrétion d’urate)
  • Traitement causal dans goutte avec hyperproduction
    • 10% des cas (90% hypoexcréteur)
    • syndromes myéloprolifératifs, anémies hémolytiques, syndromes dysmyélopoïetiques, …
    • Paget et psoriasis
goutte chronique traitement m dicamenteux
GOUTTE CHRONIQUETraitement médicamenteux
  • Allopurinol (Zyloric®) :
    • dose moyenne de 300 mg/j, à prendre après le repas
    • à adapter en fonction de l’uricémie, maximum 800 mg/j
    • débuter à 50 - 100 mg/j, augmenter progressivement sur 3 à 4 semaines
    • excrétion rénale, diminuer si IRC
      • règle du pouce: clearance normale 90-100 ml/min: 300 mg, < 60ml/min: 200mg et < 30 ml/min: 100 mg
    • Effets secondaires:
      • Dyspepsie, céphalées et diarrhées: les plus fréquents
      • Rash papulaire prurigineux: 3-10% des cas
      • Néphrite, IRA, myélotoxicité, vasculite, hépatite granulomateuse, épidermolyse toxique,…
      • Attention à la co-prescription d’amoxicillin: augmentation du nombre de problème cutané
goutte chronique traitement m dicamenteux20
GOUTTE CHRONIQUETraitement médicamenteux
  • Uricosuriques :
    • Place à redéfinir, mais de plus en plus limitée
    • Dans tous les cas, assurer diurèse >1500 ml/j et alcaliniser les urines en début de traitement (1g de bicarbonate de sodium/j)
    • Benzbromarone (Desuric®):
      • 100 mg 1x par jour
      • Efficace, même si IRC
      • Atteinte hépatique sévère
    • Probénécide (Benemid®):
      • 3 x 500 mg/j
      • Plus disponible en Suisse
      • Pas efficace si IRC
    • Sulfinpyrazone (Anturan®)
      • Pas disponible en Suisse
      • Similaire benzbromarone, mais moins efficace
goutte chronique prophylaxie des crises aigu s
GOUTTE CHRONIQUEProphylaxie des crises aiguës
  • Des crises itératives aiguës vont survenir chez >50% des patients lors de la mise en route d’un traitement hypouricémiant
  • Profil de tolérabilité/sécurité de la colchicine est supérieur aux AINS (COX-2?)
    • Colchicine:
      • 1mg/j (0.5 mg si IRC)
      • à poursuivre pendant 6 mois après normalisation de l’acide urique et l’absence de crise
      • diminue le nombre de crise d’environ 80%
    • AINS: en réserve pour les crises aiguës
goutte chronique suivi th rapeutique
GOUTTE CHRONIQUESuivi thérapeutique
  • Vérifier régulièrement que le but du traitement soit atteint, c’est-à-dire une uricémie < 360 – 400 µmol/l
  • Le cas échéant, adapter et intensifier le traitement
goutte chronique quelques remarques compl mentaires
GOUTTE CHRONIQUEQuelques remarques complémentaires
  • Fasturtec®
    • uricase recombinante
    • cher
    • Immunogénique
    • indication « exceptionelle », au coup par coup
  • Losartan (Cosaar®)
    • uricosurique
  • Fenofibrate (Lipanthyl®)
    • uricosurique
  • Traitement à vie ?
r sultat d une d ficience en uricase
Deux mutations indépendantes expliquent la perte de l’uricase dans l’évolution des hominoïdes

Avantage sélectif ?

l’acide urique est un anti-oxidant

Désavantage:

pas de goutte sans hyperuricémie

Résultat d’une déficience en uricase
quelques chiffres
Quelques chiffres
  • Concentrations sériques d’acide urique:
    • Fonction de l’age et du sexe
    • Normales définies comme valeurs désirables et différent de < 2SD
      • 420 µmol homme (7.0 mg/dl)
      • 360 µmol femme (6.0 mg/dl)
    • Prépubertaire: 210 µmol/l (3.5 mg/dl)
    • Moyenne:
      • 310 µmol/l homme (5.2 mg/dl)
      • 240 µmol/l femme pré-ménopausée (4.0 mg/dl) à 280 µmol/l (4.7 mg/l) post-ménopausée
  • Limite de solubilité dans le plasma à 37ºC: 6.7 mg/dl !
    • Marge de sécurité très faible pour les dépôts d’acide urique tissulaire
pr valence
Prévalence
  • Aux USA, 5% de la population adulte va présenter à au moins une occasion une hyperuricémie
  • Moins de 25% d’entre eux vont présenter des manifestations cliniques de dépôts d’urate
    • Taux à la limite de la norme
    • Hyperuricémie transitoire par abus alimentaire ou ingestion de médicaments
hyperuric mie et risque de goutte
Hyperuricémie et risque de goutte
  • Recommandations actuelles:
    • Pas de traitement de l’hyperuricémie
    • Se poser la question à des valeurs très hautes au vu du risque cumulatif de goutte
hyperuric mie et maladie cardio vasculaire
Hyperuricémie et maladie cardio-vasculaire
  • Associations multiples avec des atteintes cardio-vasculaires (syndrome polymétabolique)
    • Hyperuricémie prédit le développement de l’HTA
    • Association de l’hyperuricémie et de l’artériosclérose (maladie coronarienne)
    • Association de l’hyperuricémie et morbidité cardio-vasculaire (events)
    • Association de l’hyperuricémie et mortalité cardio-vasculaire, en particulier chez la femme
    • Association de l’hyperuricémie et atteinte rénale chronique caractérisé par une artériolosclérose et une glomérulosclérose
  • Facteur de risque indépendant ou dépendant
    • Pour l’instant pas considérer comme un facteur de risque cardio-vasculaire majeur
mod les animaux
Modèles animaux
  • Souris:
    • Knock-out pour l’uricase
    • Acide urique augmente d’environ 1 mg/dl à 11 mg/dl
    • Meurt très rapidement d’atteinte rénale (néphrolithiase et dysfonction rénale sévère)
  • Rat:
    • Modèle plus physiologique
    • Inhibition partielle de l’uricase par l’acide oxonique
    • Augmentation très modérée de l’acide urique d’environ 1mg/dl
en conclusion
En conclusion
  • L’hyperuricémie semble favoriser un maintien de la pression artérielle dans des conditions défavorables d’apport en sel restreint
  • Hypothèse supérieure au rôle antioxydant pour expliquer la sélection d’une mutation du gène de l’uricase
  • L’indication ou l’absence d’indication au traitement de l’hyperuricémie nécessite d'être réévalué en fonction de ces nouvelles données