Eduardo Levcovitz, MD, MPH, Ph.D Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud

1. SISTEMAS DE SALUD EN ALC Contexto político-económico, y una propuesta analítica: Dimensiones Sectoriales 3o Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud - Nicaragua,2007 Eduardo Levcovitz, MD, MPH, Ph.D Jefe de la Unidad de Políticas y Sistemas de Salud Area de Fortalecimiento de Sistemas de Salud

2. GUIÓN • Sistema de Salud: evolución conceptual • Valores, Principios, Propósitos, y Organización de los Sistemas de Salud • Contexto Político – Económico • Una propuesta analítica: DIMENSIONES SECTORIALES Y ECONOMÍA POLÍTICA DEL SISTEMA DE SALUD

3. Concepto Tradicional de Sistema de Salud Acciones Higienistas Provisión de Cuidados Médicos Individuales

4. Evolución Conceptual “Intrasectorial”: Provisión Multiprofesional e Interdisciplinaria de Servicios y Acciones de Salud

5. Evolución Conceptual Intrasectorial : Nuevas Funciones REGULACIÓN FINANCIAMIENTO; ASEGURAMIENTO; COMPRA

6. Evolución Conceptual a la “Intersectorialidad” Factores Culturales, Étnicos, y de Genero-Edad Condiciones Sociales y Económicas SALUD Ambiente físico Influencias biológicas Servicios de salud Determinantes Sociales de la Salud

7. BREVE HISTÓRIA DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN EL SIGLO XX • Hasta los años 20: Campañas Sanitarias • Años 20 - 40: Seguro Social (Bismarck ) • Años 50 - 70:“Welfare Sate” (Beveridge ) • Años 70-80:Extensión Cobertura; Intersectorialidad; Atención Primaria de Salud (Alma-Ata: OMS ) • Años 80- 90:“Reformas” -Eficiencia económica en la gestión y reducción del gasto público en salud (Instituciones Financieras Internacionales )

8. Fin del Capitulo 1 …. • Capitulo 2 • Valores, Principios, Propósitos, y Organización de los Sistemas de Salud

9. VALORES, PRINCIPIOS Y PROPÓSITOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD • VALORES : Derecho a la Salud, Universalidad, Solidaridad, Equidad, Dignidad, Desarrollo Sostenible, Gobernabilidad Democrática • PRINCIPIOS: Eficiencia, Eficacia, Calidad, Intersectorialidad, Participación/Control Social, Integralidad de la Atención, Interculturalidad, Descentralización, Transparencia

10. VALORES, PRINCIPIOS Y PROPÓSITOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD • PROPÓSITOS: • Proteger la salud de las personas y mejorar la calidad de vida • Orientar los servicios a necesidades de la población • Brindar protección financiera frente a los riesgos y consecuencias de enfermar • Satisfacer las expectativas de la población respetando su dignidad, autonomía y confidencialidad.

11. Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como derecho universal

12. Años en que países de ALC promulgaron normas legales reconociendo la salud como derecho universal

13. EVOLUCIÓN DE LOS VALORES/PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LOS SISTEMAS DE SALUD Asistencia Publica y Caridad para pobres y indigentes ESTADO BENEFACTOR PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL COMO DERECHO CIUDADANO REFORMAS: Acceso según capacidad de pago Seguridad Social formal para trabajadores industriales Siglo XXI 50’s/70’s 80’s/90’s Siglo XX 20’s/40’s

14. TIPOLOGÍA CLÁSICA DE LOS SISTEMAS DE SALUD (TERRIS - 1980) • SERVICIO NACIONAL DE SALUD:integración vertical entre financiamiento (impuesto generales) - aseguramiento - provisión; cobertura universal • SEGURO SOCIAL DE SALUD:separación entre financiamiento (contribuciones basadas en el empleo formal) y provisión (contratos de servicios); cobertura limitada a los contribuyentes; aseguramiento obligatorio para trabajadores formales • “EMPRESARIAL”: Múltiples financiadores (públicos y privados), aseguradores y proveedores; aseguramiento voluntario; coberturas diferenciadas según contrato y prima

15. TIPOLOGÍAS DE SISTEMAS DE SALUD Con excepción de la TABLA PERIÓDICA DE MENDELEYEV …..cualquier clasificación o tipología es arbitraria. Funciona como recurso didáctico para facilitar la comprensión de conceptos y características clave

16. SISTEMAS DE SALUD EN ALC SERVICIO NACIONAL DE SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD “EMPRESARIAL”

17. SISTEMAS DE SALUD EN ALC • En las Américas predominan los SISTEMAS SEGMENTADOS Y FRAGMENTADOS

18. Si tod@s se sienten “diplomad@s” en el tema … Fin del Capitulo 2 • Capitulo 3 • Contexto Político-Económico

19. ALTERNATIVAS DE EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD FRENTE AL CONTEXTO POLÍTICO-ECONÓMICO

20. ALTERNATIVAS TRADICIONALES DE EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD • SEGURO SOCIAL DE SALUD: financiamiento por contribuciones basadas en el empleo formal • SERVICIO NACIONAL DE SALUD: financiamiento por impuestos generales • “EMPRESARIAL”: financiamiento privado, según la capacidad de pago de empresas y familias

21. CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL Alto desempleo Aumento de la informalidad Fuente: CEPAL, 2004

22. CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL Crecimiento del sector informal 1996 versus 1990 70 65 60 55 50 45 40 35 Paraguay Bolivia Brazil Peru Mexico Colombia Honduras Argentina Ecuador Chile Venezuela % empleo informal en el empleo urbano total -1996 Costa Rica Panama Uruguay 35 40 45 50 55 60 65 % empleo informal en el empleo urbano total -1990 CEPAL, 2006

23. CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL Evolución de la cobertura contributiva (1990-2002) CEPAL, 2006

24. CONTEXTO DESFAVORABLE A LAS BASES CONTRIBUTIVAS DEL SEGURO SOCIAL Urbano Rural Formal Urbano Informal Urbano Q5 Q1 (rico) (pobre) Hombres Mujeres (% en edad de trabajar) Inequidad en la estructura de aportes CEPAL 2006

25. ALTERNATIVAS TRADICIONALES DE EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD • SEGURO SOCIAL DE SALUD: financiamiento por contribuciones basadas en el empleo formal • SERVICIO NACIONAL DE SALUD: financiamiento por impuestos generales • “EMPRESARIAL”: financiamiento privado, según la capacidad de pago de empresas y familias

26. FUERTE LIMITACION DE LA CAPACIDAD IMPOSITIVA DEL ESTADO

27. BAJOS NIVELES DE GASTO PUBLICO SOCIAL

28. ESTAGNACIÓN DEL GASTO PUBLICO EN SALUD Salud

29. ALTERNATIVAS TRADICIONALES DE EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD • SEGURO SOCIAL DE SALUD: financiamiento por contribuciones basadas en el empleo formal • SERVICIO NACIONAL DE SALUD: financiamiento por impuestos generales • “EMPRESARIAL”: financiamiento privado, según la capacidad de pago de empresas y familias

30. CAPACIDAD DE PAGO DE LA MAYORÍA DE LOS HOGARES Y FAMILIAS ES LIMITADA O INEXISTENTE Evolución de la pobreza y la indigencia, 1990 - 2006 (porcentaje de población) Fuente: CEPAL, 2007

31. CAPACIDAD DE PAGO DE LA MAYORÍA DE LOS HOGARES Y FAMILIAS ES LIMITADA O INEXISTENTE Incremento de la desigualdad de ingresos Fuente: CEPAL, 2004

32. EL GASTO DE BOLSILLO EN SALUD YA ES MUY ALTO EN ALC

33. ALTERNATIVAS INNOVADORAS PARA LA EXPANSIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD Expansión de esquemas clásicos de seguro social, inclusive incorporación de trabajadores informales Ampliación de los mecanismos y proyectos de extensión de la cobertura de los sistemas de salud SINERGIA Y COHERENCIA Diseño de vínculos entre mecanismos previos y otros mecanismos de protección e iniciativas públicas (superar fragmentación, segmentación y mejorar equidad) Promoción y desarrollo de estrategias innovadoras de protección, incluyendo iniciativas de base comunitaria

34. AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADES AUMENTO DE LA EXCLUSIÓN GLOBALIZACIÓN y nuevo orden económico DEMOCRATIZACIÓN y descentralización Reformas económicas y del Estado Reformas del sector de la salud Estado benefactor y crisis de la seguridad social ODM SPT 2000 1975 1990 2015 TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador PANORAMA POLÍTICO DE LOS SISTEMAS DE SALUD mundo bipolar guerra fría capitalismo vs. socialismo movimiento anticolonialista Tercer Mundo multilateralismo mundo unipolar guerra contra el terrorismo hegemonía del capitalismo globalización unilateralismo inseguridad y vulnerabilidad humanas

35. Fin del Capitulo 3 …. Quienes estén como Manolito levanten la mano!!!!

36. Capitulo 4 DIMENSIONES sectoriales y economía política del sistema de salud Buscando superar los abordajes tradicionales …..

37. DIMENSIONES DELSECTOR SALUD Derecho (Ética, Valores Protección Social (Ciudadanía) SECTOR SALUD Industrial (Interés Económico) Política (Poder, Gobernabilidad)

38. DIMENSIONES DEL SECTOR SALUD • Protección Social: Subsistema del Estado de Bien-Estar Social • Industrial: Componente de la Economía Capitalista • Política: Componente del Estado Democrático • Derechos: Componentedel Código de Valores y Compromisos Globales y Nacionales de una Sociedad/País

39. ECONOMIA POLITICA DEL SECTOR SALUD INTERPRETACION VALORES PRINCIPIOS IDEOLOGIAS EXPLICACION PRESION INFORMACIÓN CONOCIMIENTO INTERESES

40. UN BREVE DEBATE ANTES DEL ALMUERZO