Traqueostomía en el paciente crítico: ¿Cuándo, cómo, dónde?

1. Traqueostomía en el paciente crítico: ¿Cuándo, cómo, dónde? XXXIV Congreso Brasileño de Neumología VI ALAT - Asociación Latinoamericana del Tórax V Congreso Luso-Brasileño de Neumología X Congreso Brasileño de Endoscopía Respiratoria SBPT 2008 / Brasília - DF Carlos Apezteguia Hospital Prof. A. Posadas El Palomar, Buenos Aires Argentina

2. VENTAJAS (vs ITL) Facilidad de reinserción de la cánula Menor daño laríngeo y oral Mejor aspiración de secreciones Menor incidencia de obstrucción del TET Mayor confort / menor requerimiento de sedación Posibilidad de hablar y tragar, mayor movilidad Menor resistencia al flujo, menor Vd, menor WOB Weaning más rápido COMPLICACIONES Intraoperatorias Paro cardio-respiratorio Hemorragia Neumotórax Fístula traqueo-esofágica Postoperatorias tempranas Hemorragia Obstrucción de la cánula Desplazamiento del tubo Tardías Estenosis / malacia Fístula esofágica / arterial TRAQUEOSTOMÍA

3. Consensus conference on artificial airways • Déficit de conocimientos en este campo. • Necesidad de investigación. • “The ideal clinical study has never been done comparing the risks and benefits of tracheostomy related to prolonged translaryngeal intubation” (Heffner JE). Se debe individualizar la decisión en cada ocasión en base a las características clínicas del paciente. Plummer AL, Gracey DR (1989) Chest 96:178

4. Revisión: 1972 - Agosto 2002. • MEDLINE, CINAHL, Cochrane (CTR y DBSR), LILACS, listas de referencias, archivos personales.

5. Evidence-Based Management of Patients with Respiratory Failure Búsqueda original 4136 estudios Post limites mayores 791 “ De acuerdo a títulos y abstracts 115 “ Selección post revisión de artículos 15 “ S-Rev / M-Anal RCT OCT Outcome general 2 Timing 1 1 1 Weaning (before/after) 4 Techniques 2 4 Apezteguia C en Esteban A, Evidence-Based Management of Patients with Respiratory Failure. Springer 2004

6. INCIDENCIA de la TRAQUEOSTOMÍA en UCI p NS (1998) 12.5 (2004) Esteban A, AJRCCM 2008; 177: 170

7. ¿A QUIÉN se le REALIZA? Variables relacionadas con la realización de la traqueostomía

8. OR 20.6 (15.8 a 26.8) > 21 días 51.2% OR 8.8 (6.8 a 11.4) Reintubación SI 30.9% NO OR 2.1 (1.6 a 2.8) Patología neurológica SI 9.6% OR 1 NO 4.8% Outcome of mechanically ventilated patients who require a tracheostomy Frutos-Vivar F, Esteban A, Apezteguía C et al. CCM 2005; 33:290 n = 546 pacientes c/VM > 12 hs (10.7%) Días de soporte ventilatorio ≤ 21 días

9. TRACHEOSTOMY - MORTALITY P = 0.41 P < 0.001

10. CONCLUSIONES ¿A QUIÉN? En las grandes series de pacientes bajo VM en UCI, la frecuencia de la traqueostomía es de 11-13%. La población de pacientes traqueostomizados tiene estadías más prolongadas en la UCI y en el hospital que los pacientes intubados. Su mortalidad hospitalaria es similar a la de pacientes con ITL, aunque la mortalidad en la UCI es menor.

11. CONCLUSIONES ¿A QUIÉN? La traqueostomía es más probable en pacientes: • con patología neurológica (coma o patología neuromuscular) • que requieren reintubación • con ventilación mecánica prolongada Nivel de evidencia categoría C

12. ¿CUÁNDO se REALIZA?

13. ¿Cuándo se realiza? • Mean: 13 ± 8 days • Median: 12 days • P25: 7 days • P75: 17 days Frutos-Vivar F, Esteban A, Apezteguía C et al. CCM 2005; 33:290

14. Timing p NS Esteban (AJRCCM 2008) 11 días (7-15)

15. 37% 33% 27% 3% Con reintubación Sin reintubacion Durante ventilación mecánica Durante weaning Tras extubación ¿Cuándo se realiza? Frutos-Vivar F, Esteban A, Apezteguía C et al. CCM 2005; 33:290

16. ¿CUÁNDO se DEBE REALIZAR?

17. Consensus Conference of Artificial Airway Chest 1989;96:178 • Para un tiempo previsto de vía aérea artificial hasta de 10 días → Intubación translaringea • Para un tiempo previsto de vía aérea artificial mayor de 21 días → traqueostomía • Cuando no hay una previsión clara del tiempo de intubación → evaluación diaria Plummer AL, Gracey DR (1989) Chest 96:178

18. Traqueostomía vs. No-traqueostomía Precoz vs. Tardía 2 Ensayos clínicos randomizados 1 Estudio casos-control 5 Ensayos clínicos randomizados

19. Saffle JR et al.J Burn Care Rehabil 2002; 23:431-8 RCT en 44 pac. quemados con estimación de VM ≥ 14 días, aleatorizados a traqueostomía precoz (media 4 días) o ITL.

20. Bouderka et al. J Trauma 2004; 57:251-254 RCT en 62 pacientes con TCE grave (GCS < 8 al 5º día), aleatorizados a traqueostomía precoz (5º ó 6º día) o ITL.

21. Chintamani et al. BMC Emerg Med 2005; 5: 8 Estudio casos-control en 50 pac. con TCE, GCS < 8 y SAPS II > 50 con traqueostomía precoz ( 2.2 días ± 1) vs 50 pac con similar GCS y SAPS II sin traqueostomía.

22. Est. observacionales -Mortalidad en UCI Análisis de Frutos F, 2007

23. Est. observacionales - Mortalidad en el Hospital Análisis de Frutos F, 2007

24. Traqueostomía vs. intubación • En los pacientes traqueostomizados se observa menor tasa de mortalidad en la UCI • La mortalidad hospitalaria es similar a la de la población sin traqueostomía en algunos estudios, mientras que es menor en otros • Los pacientes con traqueostomía presentan una estadía en la UCI y en el hospital más prolongadas • El procedimiento facilitaría la transferencia fuera de la UCI • El nivel de evidencia de estas conclusiones es bajo

25. Traqueostomía vs. No-traqueostomía 2 Ensayos clínicos randomizados 1 Estudio casos-control Precoz vs. Tardía 5 Ensayos clínicos randomizados

26. Definición de precoz y tardía

27. Mortality RCTs en pacientes c/trauma, traqueostomía precoz vs traqueostomía no precoz 4 RCTs (312 pac): mortalidad; 5 RCTs (446 pac): VAP; 5 RCTs (372 pac): días de VM y días en ICU. VAP Traqueostomía precoz Trauma: no hay diferencias en relación a mortalidad y VAP. TBI: se asocia c/disminución de días de VM / ICU. Trauma no TBI: los días de VM / ICU no cambian. Duration of MV / LOS in ICU Dunham CM, Am Surg 2006; 72: 276

28. Prospectivo, randomizado, en 3 UCIs, que compara traqueostomía percutanea precoz vs ITL prolongada o traqueostomía tardía en 120 pacientes con patología médica, APACHE II mayor de 25, en quienes se previera una duración de la VM > 14 días (criterio?). • Resultados categóricos a favor de traqueostomía precoz: disminución de mortalidad 32% vs 62 % (p <0,005), de la neumonía 5 % vs 25 % (p < 0,005), de la estancia en UCI 4,8 vs 16,2 (p < 0,001), de días de ventilación mecánica 7,6 vs 17,4 (p < 0,001). • Cuestionado por aspectos metodológicos, incongruencias entre los datos demográficos y la evolución, diagnóstico de neumonía, etc. Rumbak CCM 2004; 32:1689

29. Mortality Estudios randomizados en pacientes críticos bajo VM con traqueostomía precoz (hasta el 7º día del ingreso a UCI) vs tardía o ITL prolongada. 5 estudios randomizados o cuasi randomizados, controlados, heterogéneos, con debilidades metodológicas (406 pacientes). Duration of ventilation Traqueostomía precoz No ha mostrado cambios significativos de mortalidad ni de incidencia de NAVM. Puede abreviar la duración de la VM y la estadía en UCI. Length of stay in the critical care unit Griffiths J. BMJ 2005; 330: 1243

30. Prospectivo, observacional. 33 pacientes con TBI (GCS ≤ 10), evaluados de acuerdo al timing de la traqueostomía (temprana: ≤ 6 días; intermedia: 7 a 11 días; y tardía: ≥ 12 días) y al weaning de VM. Traqueostomía precoz Reducción del tiempo total de VM (n = 10; p < 0.0001). Sin cambio en la mortalidad ni en el tiempo de internación en UCI. Pasini RL. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2007; 19: 176

31. Objective: To determine whether earlier tracheostomy is associated with greater long-term survival. Design: Retrospective cohort analysis. Setting: Acute care hospitals in Ontario, Canada (n 114). Patients: All MV ICU patients who received tracheostomy between 1992 and 2004, excluding <2 or >28 days and <18 yrs. Measurements: tracheostomy timing was classified as early (<10 days) vs. late (>10 days) with mortality measured at multiple follow-up intervals. Proportional hazards analyses, stratification, propensity score, and instrumental variable analyses to adjust for patient differences were used. CCM 2008; 36:2547

32. Results:10,927 patients received tracheostomy, of which one-third (n = 3758) received early and two-thirds late (n = 7169). Patients receiving early tracheostomy had lower mortalitythan patients receiving late tracheostomy: unadjusted 90-day (34.8% vs. 36.9%; p = 0.032), 1 yr (46.5% vs. 49.8%; p = 0.001), and study mortality (63.9% vs. 67.2%; p < 0.001). Multivariable analyses treating tracheostomy as a time-dependent variable showed an increase in 90-day mortality from 36.2% to 37.6% per week of delay (RR increase 3.9%; NNT, 71 patients to save one life per week delay). Conclusions: Physicians performing early tracheostomy should not anticipate a large potential survival benefit. Future research should concentrate on identifying which patients will receive the most benefit. CCM 2008; 36:2547

33. Predicción de la duración de la VM Rana S, Mayo Clin Proc 2005; 80: 1632 Gajic O, Critical Care 2007, 11:R53

34. Predicción de la duración de la VM Heffner JE. Chest 1990; 97: 447 Heffner JE. AJRCCM 1995; 152: 1518 King C. Clin Chest Med 2008; 29: 253

35. Timing - Conclusiones • No hay evidencias concluyentes para sostener que la traqueostomía temprana modifique la mortalidad en la UCI, la mortalidad hospitalaria, el daño a la vía aérea o la aparición de neumonía nosocomial. • La traqueostomía precoz disminuye la duración de la VM y el tiempo de internación en la UCI, y probablemente reduzca la estancia hospitalaria. • Son necesarios más estudios para: • Estimar cuál es la mejor definición de traqueostomía precoz • Comparar el desenlace entre traqueostomía precoz, tardía y mantener intubación translaríngea • Definir grupos de pacientes que puedan ser beneficiados Nivel de evidencia categoría B

36. ¿CÓMO y DÓNDE se DEBE REALIZAR? ¿Traqueostomía Percutánea o Quirúrgica? ¿En Quirófano o en la UCI?

37. TÉCNICASResultados Apezteguia C en Esteban A, Evidence-Based Management of Patients with Respiratory Failure. Springer 2004

38. TÉCNICAS - Meta-análisis • Dulguerov: meta-análisis muy cuestionable (heterogeneidad). 3512/1817 pacientes. PDT: más complicaciones perioperatorias, menos complicaciones postoperatorias. • Freeman 2000: meta-análisis bien conducido de 5 estudios con cierta heterogeneidad. 121/115 pacientes. PDT: menos complicaciones perioperatorias y postoperatorias. Freeman, Chest 2000; 118: 1412

39. TÉCNICAS - RCTs Freeman 2001 - RCT SgT vs. PDT, 40 vs. 40 ptes. 2 pacientes del grupo SgT presentaron hemorragias importantes PDT: tendencia a menor mortalidad, 22.5% vs 45%, p = .06). Freeman CCM 2001; 29: 926

40. TÉCNICAS - RCTs Massick SgT vs. PDT, visión endoscópica. 50/50 pacientes con criterios de selección definidos. Sin diferencias en complicaciones ICU / OR (una muerte en postop de PDT en ICU). Massick Laringoscope 2001; 111: 494

41. TÉCNICAS - RCTs • Heikkinen: RCT, SgT vs. PDT, 30/27 ptes. Sólo moderado sangrado intra o postoperatorio en 5 ptes PDT y en 1 pte SgT. • Silvester: RCT, SgT vs. PDT, 200 pacientes críticos. PDT: menor incidencia de infección, mayor rapidez y mejor resultado cosmético. Complicaciones tardías (63 pacientes) sin diferencias signficativas. Heikkinen CCM 2000; 28: 1399 Silvester W, CCM 2006;34:2145

42. Estudio retrospectivo de traqueostomía quirúrgica realizada en la UCI, por residentes de cirugía, en 73 pacientes. Sin mortalidad relacionada con el procedimiento. Complicaciones tempranas (2.7%): sangrado local. Complicaciones tardías (2.7%): infección local. Resultados comparables a los de la traqueostomía realizada en el quirófano. La traqueostomía en UCI es factible y presenta una baja tasa de complicaciones, aún cuando se realiza en pacientes críticos y por cirujanos in training. Perfeito. J Bras Pneumol. 2007; 33: 687

43. TÉCNICAS - CONCLUSIONES • Se dispone de información para evaluar PDT en relación a SgT: • No se presentan diferencias en el número de complicaciones perioperatorias, excepto por más hemorragias en SgT. • La PDT ofrece menos complicaciones postoperatorias tempranas, aunque hay comunicaciones de muerte (escasas) en el grupo PDT.

44. TÉCNICAS - CONCLUSIONES • La PDT es un procedimiento simple, rápido y bastante seguro (particularmente bajo control endoscópico y en la UCI) cuando se utiliza en el paciente apropiadamente seleccionado. • La SgT es el procedimiento capaz de proveer una vía aérea más segura al paciente crítico que no reúne los criterios de selección para la traqueostomía no quirúrgica. Nivel de evidencia categoría B

45. TRAQUEOSTOMÍASelección de pacientes

46. Selección de pacientes por efectos beneficiosos de la traqueostomía • Dificultad para la intubación • Facilidad de reinserción de la cánula • Daño actual o potencial de laringe o boca • Menor daño laríngeo y oral • Secreciones abundantes/espesas/persistentes • Facilidad para la aspiración de secreciones

47. Selección de pacientes por efectos beneficiosos de la traqueostomía • TET estrechado / que se acoda fácilmente • Menor incidencia de obstrucción del TET • Sedación excesiva por disconfort por el TET • Más confort / menor requerimiento de sedación • Paciente lúcido que requiere vía aérea artificial durante tiempo prolongado • Mejor movilidad, posibilidad de hablar y tragar

48. Selección de pacientes por efectos beneficiosos de la traqueostomía • Aumento persistente de la carga ventilatoria en pacientes con mecánica respiratoria marginal • Menor resistencia, menor PEEPi, menor WOB • VM prolongada, egreso de UCI conveniente • Weaning más rápido? Evitar que la facilidad para la realización de la PDT y el entusiasmo por llevarla a cabo incremente indebidamente sus indicaciones

49. Investigaciones futuras Es necesario realizar nuevos estudios - rigurosos, - prospectivos, - randomizados, - con adecuada potencia, - preferentemente multicéntricos en relación a varios aspectos.

50. Investigaciones futuras • Contribución relativa de ITL y traqueostomías a complicaciones tempranas y alejadas, y al outcome. • Testear la hipótesis de que la traqueostomía facilita el destete con un estudio que incluya un protocolo de weaning definido. • Comparar entre sí SgT, PDT Ciaglia, PDT Griggs, y TLT, utilizando estrictos criterios de inclusión/ exclusión de pacientes.