Mediprima La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

1. MediprimaLa réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

2. Structure • Introduction • Le patient se présente au CPAS • Le patient se présente chez le prestataire de soins • La facturation

3. Introduction • Triple garantie • Objectifs des modifications • Harmonisation des procédures • Phasage Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

4. Introduction • La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS: • Simplifier • Rationnaliser • Améliorer • Objectifs: • Informatisation de la décision de prise en charge • Transfert à la CAAMI • Amélioration des contrôles Mediprima Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

5. Triple garantie Décision électronique de prise en charge des soins garantie: • Pour le demandeur • L’assurance de l’accès à l’aide médicale • Pour le prestataire de soins • L’assurance de la prise en charge des soins prodigués • Pour le CPAS • L’assurance que la partie à charge de l’Etat directement payée au prestataire de soins. Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

6. Objectifs des modifications • Échanges simples et rapides entre les acteurs Accès direct et électronique à la décision Procédures harmonisées Une plus grande transparence Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS 6

7. Objectifs des modifications • Diminution de la charge administrative: • Pour le CPAS • Moins de contrôles • Factures • Prestations médicales • Tarificationcomplexe • Pour le prestataire de soins • Consultation aisée • Envoi des facturesélectroniques à un point de contact. Mediprima Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

8. Objectifs des modifications • Sécurité juridique des intervenants, garantie de paiementsaccélérés et contrôlesaméliorés: • CAAMI seul point de contact • Contrôle automatique CAAMI sur dépenses aides médicale • Diminution charge administrative CPAS • Décisions CPAS reconnues par les autres intervenants • Garantie paiement plus rapide des prestations dispensateursde soins • Modalités de remboursementconnues grâce à la base de données • Réduction des obstacles pour le bénéficiaire à l’accès aux soins de santé Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

9. Harmonisation des procédures • Mediprima est la source authentique pour décisionsélectroniques CPAS • Contenu: • Identification patient; • CPAS qui a pris la décision; • Date de validité décision; • Pourcentages de prise en charge par l’Etat fédéral (SPP IS); • Décisions CPAS par type de soins. A C Mediprima B D Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

10. Harmonisation des procédures • Circuit de remboursement des fraismédicauxmodifié et automatisé • Facturesintégréesdans circuit de facturationélectroniquedepuis le prestataire de soinsjusqu’au CPAS Mediprima • Paiement partie Etat • € • Transfert de comptes Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

11. Phasage • Phase 1 • La prise en charge factures établissements de soins de personnes qui • ne bénéficient pas d’une assurance maladie-invalidité • qui ne peuvent s’inscrire auprès d’une mutuelle en Belgique. • Concerne: • Illégaux • Personnesdont la demande de régularisation sur base de l’article 9ter a été déclarée recevable • Demandeurs d’asile en aide financière ou en ILA (Initiatives Localesd'Accueil). • Phases ultérieures • Etendues à tous les prestataires de soins et tous les demandeurs d’aide médicale Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

12. Aide Médicale UrgenteAMU • AMU: aide sociale personnes étrangères en séjour illégal. Soins à caractère curatif Soins à caractère préventif Continuité des soins (traitement maladies contagieuses) • Attestation d’Aide Médicale Urgente. • Démontrer caractère médical des soins • Aussi en cas de frais pharmaceutiques • Délivrée par médecin ou dentiste agréé avec numéro d’identification INAMI. Aide Médicale Urgente ≠ Urgence médicale. Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

13. Règle 45-jours • ≤ 45 jours: • Assurance prise en charge des frais médicaux et pharmaceutiques par l’Etat • A partir du jour de l’hospitalisation ou de la prestation médicale • >45 jours: • Frais aides octroyées > 45 jours avant décision pas pris en charge par l’Etat + 45 jours Max 45 jours Décision Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

14. Le patient se présente auCPAS I. Enquête • Compétence • Décisions existantes • Enquête sociale II. Simulation • Communiquer au patient • Introduire dans le système • Activer • Impression formulaire d’information • Notification SPP IS III. Décision Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

15. L’enquêtedu CPAS • Le CPAS examine sa compétence territoriale • Le CPAS examine les décisions existantes • Le CPAS réalise l’enquête sociale Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

16. Le CPAS examine sa compétence territoriale • Compétence territoriale • CPAS compétent: • Poursuivre l’enquête • CPAS n’est pas compétent: • Communiquer dans les 5 jours ouvrables au: • Patient • CPAS compétent (si connu) • Eventuellementleprestataire de soins En règlegénérale, le CPAS de la commune où le demandeur a sa résidence habituelle et effective estterritorialement compétent Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

17. Le CPAS examineles décisions existantes • Consultation des décisions de prise en charge • La recherche simple • Consultation dernière version sur base du: • Numéro NISS demandeur + Date précise • Numéro NISS demandeur + Période • Recherche sur historique • Toutes les mises à jour par période et par personne Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

18. Le CPAS examineles décisions existantes • Résultats consultation • Erreur technique • Message d’erreur, expliquant type d’erreur. • Une ou plusieurs décisions • CPAS compétent a une vue sur contenu complet • CPAS pas compétent a une vue sur contenu restreint • BCE ou nom CPAS gestionnaire • Date de début et de fin de validité décision • Pas de résultat • CPAS examine compétence et commence enquête sociale Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

19. Le CPAS réalisel’enquête sociale • CPAS examine • État indigence demandeur • Bilan ressources et charges demandeur • Statut juridique demandeur • Illégaux ne peuvent bénéficier que de l’Aide Médicale Urgente • Assurabilité demandeur • Pas d’intervention de l’Etat (SPP IS) si demandeur: • est affilié à une mutuelle • dispose d’une assurance • Enquête existenced’un garant Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

20. Les étapes de la décisiondu CPAS • La simulation • Le CPAS prend une décision • Introduction décision dans le système • La décision de principe • La couverture est la garantie de prise en charge par le CPAS • Impression formulaire d’information • Enregistrement décision Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

21. La simulationpar le CPAS • Simulation • Montre les taux de remboursement qui sont pris en charge par l’Etat • N’est pas enregistrée dans Mediprima Consultation SPP IS Analyse + réponse Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

22. La simulation par le CPAS • Le CPAS consulte le SPP IS • Numéro NISS demandeur • Période de couverture des soins de santé demandés • Indicateur revenu demandeur ≤ revenu d’intégration • Flag décision juridique Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

23. La simulation par le CPAS • Le SPP IS analyse la demande et répond au CPAS • Statut du séjour personne • Indication nécessité attestation AMU • Assurabilité personne • Calcul pourcentages d’intervention Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

24. Le CPAS prend une décision • Décision d’intervention: • CPAS détermine les modalités de l’intervention: • Catégorie(s) de soins • Durée couvertures octroyées • € • Limites budgetaires • Eventuellement prestataires de soins déterminés • Quel prestataire? • Quel établissement de soins? • ? Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

25. Le CPAS prend une décision • Refus d’intervention: • CPAS n’introduit rien en Mediprima • Prestataire de soins n’est pas remboursé par CPAS ni par l’État. • € • € • Prestataire de soins transmet les factures au patient Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

26. Introduction décisiondans Mediprima • CPAS introduit sa décision dans le système central des décisions de prise en charge via son logiciel social • Éléments obligatoire pour la décision • Numéro NISS bénéficiaire • Date début de validité décision • Date fin de validitédécision: pas plus d’1 an • Flag “Revenus inférieurs au RIS” • Flag “décision judiciaire” • Flag “hors remboursement par l’État” Mediprima • Décision • Consultation Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

27. Introduction décisiondans Mediprima • Le CPAS doit communiquer sa décision dans les 8 jours au bénéficiaire • Décision Mediprima ≤ 8 jours • Le CPAS doit introduire sa décision dans les 8 jours dans Mediprima • Décision ≤ 8 jours Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

28. Décision de principe • Conséquences • CPAS reconnaît sa compétence • CPAS reconnaît l’État d’indigencedu demandeur • Raisons de créer une décision de principe: • CPAS doit introduire sa décision d’intervention dans les 45 jours auprès du SPP IS. • Identification CPAS compétent qui a pris la décision. • Décision de principe « bloque » toute autre décision. • Décision de principe est sans couverture effective. • Pas de catégories de soins indiquées • Aucun droit à une intervention financière pour demandeur Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

29. Garantie de prise en chargepar le CPAS • Couvertures de soins qui peuvent être prises en charge par CPAS ou État: • Hospitalisation • Soins ambulatoires • Médecin • Paramédical • Frais pharmaceutiques • Prothèses • Transport médical • Divers Une garantie de prise en charge est une décision pour laquelle le CPAS a introduit au moins une couverture de soins pour une période donnée. • Phase 1 • Phases ultérieures Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

30. Executionde la décision • Sélection d’un volet de la décision • Pour assurer une catégorie de soins, le CPAS doit remplir par catégorie de soins choisie critères suivants : • La durée de validité • Date de début • Date de fin : si AMU, max. 92 jours (3 mois) • La prise en charge du CPAS • Part AMI • Part patient • Suppléments Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

31. La prise en charge de type « partiel »du CPAS • CPAS introduit une prise en charge de type « partiel » et remplit les champs de texte: • Les conditions particulières • Le(s) éventuel(s) dispensateur(s) désigné(s): • Introduire numéros INAMI ou BCE institutions de soins désirées. • Contrôle automatique numérosd’identification • Seules les factures émises par ces numéros seront remboursées. Cette décision doit être enregistrée Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

32. . La décision est enregistrée • Les étapes à suivre pour enregistrer une décision de prise en charge • BCSS transmet requête de création de décision au SPP IS • Blocage technique du numéro NISS • Éviter qu’un autre CPAS ne puisse introduire simultanément une décision pour la même personne. • Déblocage du NISS lorsque la transaction sera terminée • Décision Mediprima A B P P Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

33. La décision est enregistrée • Contrôles de validité de la décision électronique par le système automatique • Enregistrement décision électronique : • Numéro de décision et de version; • Date de création; • Auteur (CPAS) • Validation technique et fonctionnelle. • Contrôle si données sont correctes Mediprima • ? Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

34. La décision est enregistrée • Message de notification au CPAS et au SPP IS Mediprima message de création Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

35. La décision est enregistrée • Le message de création décision contient • Partie Mediprima • Numéro de décision et de version de la décision de prise en charge Mediprima • Partie SPP IS • Calcul pourcentages d’intervention • Statut de résidence personne • Calcul pourcentages d’intervention • Flag AMU Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

36. La décision est enregistrée • Le message de création décision contient • Partie CPAS • NISS du bénéficiaire; • code BCE du CPAS gestionnaire; • Date de début de validité de la décision; • Date de fin de validité de la décision; • Conditions particulières CPAS; • Flag “Hors Délai” • Flag “Revenu < Leefloon” • Flag “Décision Judiciaire” • Flag “Hors remboursement par l’État” Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

37. Formulaired’informationconcernantl’aidemédicale Formulaire d’information Informationcorrecte • Un formulaire d’information • Est créé pour chaque adulte • Mineurs: • Peuvent être mentionnés sur le formulaire adulte • Possibilité de créer un propre formulaire • Ne donne aucun droit au titulaire etn’est pas une attestation de prise en charge par le CPAS. Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

38. Formulaired’informationconcernantl’aidemédicale • formulaire d’information contient: • Pour le bénéficiaire • Photo • Numéro NISS • Nom et prénom • Sexe et date de naissance • Pour chaque personne mineur à charge: • Numéro NISS • Nom et prénom • Sexe et date de naissance Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

39. Les FormulairesA, B1 et B2 B2 • Formulaire A: • Contient fiche d’identification personne et sa famille • Demandeur pas connu dans PRIMA • Formulaire B 1/2 • Contient décisions aides accordées • B1: aide médicale hors hôpital • B2: aide médicale dans hôpital B1 A • Décision Pour les personnes « non assurées » et « non assurables » uniquement fomulaires A et B1 Pour les personnes assurées tous les formulaires(A, B1 et B2) Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

40. Les FormulairesA, B1 et B2 B2 • SPP IS traite et vérifie les formulaires B1 A • Formulaire A : • Code nationalité • Statut de résidence demandeur • Registre auquel il appartient (étranger, attente, population). • Formulaire B : • Mêmes vérification qu’avec introduction décision: A B Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

41. Modificationdécision électronique existante • Uniquement par CPAS gestionnaire Accorder de nouveaux droits avec un effet rétroactif Modification contenu décision si concerne conditions Prolongation de la décision Diminuer les droits du bénéficiaire dans le passé Diminuer droits de remboursement avec effet rétroactif • Chaque modification doit être régistrée et archivée dans Mediprima • N° de décision reste mais nouveau numéro de version • Aprèscontrôle de validité technique • Situation décision dans le passé toujours accessible en consultation Le CPAS peut à tout moment prendre une nouvelle décision de prise en charge pour un bénéficiaire ou modifier la décision existante Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

42. Délai maximumdécisionélectronique • Une année: • Chaque prise en charge doit être réexaminée après un an. • Après 92 jours: • Pour étrangers en séjour illégal, soumis à l’AMU • Réduction de droits bénificiaire: • Arrêter décision existante et créer une nouvelle décision (pas de rétroactivité). Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

43. Arrêter décision éléctronique existante • Uniquement par CPAS qui a crée la décision. • Arrêt complet :date effective de fin = jour après expiration décision. • Arrêt d’une couverture d’une catégorie de soins:date effective de fin = jour après date de fin couverture. • Toute décision de prise en charge arrêtée sont conservées dans Mediprima(dans toutes les versions). Couverturedéjà octroyée(dans le passé ou le jour même )ne peuvent être supprimée. Arrêter une décision de prise en charge dans le futur est possible. En cas de suppression dans le futurla décision restera valide au moins un jour(jour de la suppression). Décision arrêtée ou arrivée à échéancene peut plus être remise en vigueur Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

44. Suspensiond’une décision électronique existante • Dans le cas d’une mutation qui change le statut de la personne et influence la décision du CPAS ainsi que la prise en charge de l’Etat. • Suspension permet au CPAS de: • Réexaminer le dossier • Prendre une nouvelle décision • Communiquer celle-ci. • CPAS devra créer une nouvelle décision sur base des informations obtenues. Suspension est l’arrêt temporaire de la décision par le SPP IS jusqu’au moment quand le CPAS prend une nouvelle décision La suspension sera introduite plus tard (Prévu fin 2013) Mediprima- La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

45. Le patient se présente chez le prestataire de soins • Le patient possèdeune preuve de la décision CPAS: Mediprima • Le patient ne possède pas de preuve de la décision CPAS: Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

46. Identification patient • Patient présente formulaire au prestataire de soins: • ? Mediprima NISS Formulaire de prise en charge des frais médicaux • Assurance identité personne • Disponibilité photo, (pré)nom, sexe et date de naissance • Disponibilité NISS pour consultation Mediprima Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

47. Prise en charge frais médicaux • Prestataire de soins contrôle assurabilité et décisions électroniques patient • Prestataire de soins consulte décisions de prise en charge via: • Services intégrés dans logiciel médical • Application web MediConsult du SPP IS. Mediprima • Toujours avant prestation • le jour même de la prestation • Premier jour d’une admission (hospitalisation) • une nouvelle consultation est nécessaire si l’hospitalisation continue après les 30 jours • Possible dans le passé Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

48. Étapes de la recherche dansla base de données des décisions • Identification du prestataire • Le limites de la consultation • La recherchedansMediprima • Le numérod’engagement • L’existance de la décision de prise en charge avec couverture appropriée • Pas de décision de prise en charge ou prestations de soins pas couvertes • Intervention du service social de l’hôpital Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

49. Identification prestataire • Prestataire indique si: • Il travaille pour un hôpital: • Contrôle si l’hôpital peut facturer(via NISS hôpital). • Il ne travaille pas pour compte de l’hôpital: • Contrôle si prestataire peut facturer(via NISS prestataire) Mediprima Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

50. Limites de la consultation • CPAS détermine conditions garantie aide médicale • Vue sur contenu de prise en charge. • Uniquement vue sur informationaprès identification du CPAS compétent Pas de liste restrictive: tous les dispensateurs de soins sont admis dans cette catégorie de soins Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS