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Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport 2008 Recommandations du Groupe d’experts* SynthÃ

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Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport 2008 Recommandations du Groupe d’experts* Synthèse coordonnée par le Dr Cécile Goujard.

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Presentation Transcript
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Prise en charge médicaledes personnes infectées par le VIHRapport 2008Recommandations du Groupe d’experts*Synthèse coordonnée par le Dr Cécile Goujard

*Rapport original édité par Médecine-Sciences/Flammarionet le ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative. Sous la direction du Pr Patrick Yeni

rapport vih 2008
Rapport VIH 2008

3

4-9

10-18

19-22

23-28

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36-38

39-41

42-43

44-47

48-53

54-58

59-61

Présentation

Épidémiologie - dépistage de l’infection par le VIH

Traitement antirétroviral

Suivi de l’adulte infecté par le VIH

Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux

Infection par le VIH et procréation

Prise en charge des enfants et adolescents infectés par le VIH

Primo-infection par le VIH

Pharmacologie des antirétroviraux

Infections par les : VIH-1 sous-type non B, VIH-1 groupe O et VIH-2

Résistance du VIH-1 aux antirétroviraux

Co-infections par le VIH et les virus des hépatites

Infections et tumeurs au cours de l’infection par le VIH

Prise en charge des situations d’exposition au risque viral

rapport d experts 2008 pr sentation
Rapport d’experts 2008 – Présentation
  • Environ 85 000 personnes disposent aujourd’hui en Franced’une prise en charge au titre de l’infection par le VIH :
    • 6 300 personnes ont découvert leur séropositivité en 2006
    • La recrudescence des IST constatée depuis 2001 témoigned’un relâchement des mesures de prévention, en particulierchez les hommes homosexuels
  • Plus de 80 % des patients pris en charge reçoivent une trithérapie :
    • Les 3/4 d’entre eux ont une charge virale (CV) plasmatique indétectable
    • La reconstitution immunitaire est souvent partielle lorsque le traitement est débuté tardivement (objectif > 500 CD4/mm3)
  • Un dépistage plus précoce reste nécessaire, car un tiers des patients n’accède à une prise en charge qu’au stade tardif de sida
  • La morbidité se diversifie, avec une incidence des maladiescardio-vasculaires et des cancers qui a tendance à progresser
  • Comme en 2006 :
    • Une approche globalisée associant aux aspects thérapeutiques des approches psychologiques, préventives et sociales
    • Des associations de patients qui ont contribué au rapport
    • Des recommandations qui ont fait l’objet d’une gradation assortiede niveaux de preuves
pid miologie d pistage de l infection par le vih
Épidémiologie - Dépistage de l’infection par le VIH
  • Estimation de la prévalence du VIH en France fin 2007 :entre 113 000 et 141 000 personnes
  • Taux de décès stable entre 2003 et 2006 : 1,3 pour 100 patients-années
  • Patients pris en charge : + 3,5 % par an depuis 1997
    • Estimation de la prévalence de personnes suivies (ALD) pour une infectionpar le VIH : 88 000 personnes début 2005
    • Soit environ 36 000 personnes ne connaissant pas leur infectionpar le VIH ou ne se faisant pas suivre
    • En 2006 : augmentation de la proportion de femmes (32,9 %) et des plusde 50 ans (23,6 %)
  • Une exhaustivité de la notification obligatoire de l’infection à VIH qui demeure insuffisante :36 % de sous-déclarations en 2006
  • Un taux de CD4 à la mise sous traitement de 221 cellules/mm3 malgré l’évolution des recommandations en 2006
pid miologie de l infection par le vih
Épidémiologie de l’infection par le VIH

Caractéristiques des patients (1)

  • Patients suivis en 2006
    • 81,4 % traités par ARV : 96,8 % par multithérapie
    • Amélioration de la réponse au traitement
      • Succès virologique (CV < 500 copies/ml) :85 % (74 % avec CV < 50 copies/ml)
      • Mais seulement 43,8 % des patients avec CD4 > 500/mm3
  • Prescription d’un premier traitement ARV en 2006 :2 INTI + 1 IP (63,2 %), 2 INTI + 1 INNTI (27,9 %), 3 INTI (3,2 %)
  • Diversification des causes de morbidité et de mortalité
  • Survie identique à celle de la population générale si CD4 > 500/mm3
pid miologie de l infection par le vih7
Épidémiologie de l’infection par le VIH

Caractéristiques des patients (2)

Figure. Proportion de patients traités depuis au moins 6 mois ayantune charge virale < 500 copies/ml ou ayant un taux de CD4 > 500/m3

pid miologie d pistage de l infection par le vih8
Épidémiologie – Dépistage de l’infection par le VIH

Dépistage de l’infection

  • Découvertes de séropositivité : 6 300 en 2006 (versus 7 000en 2004)
    • Dont 23 % des patients avec un profil sérologique d’infection récente (< 6 mois) et 14 % des patients diagnostiqués au stade sida
    • 38 % chez des étrangers (versus 46 % en 2003)
    • Pas de diminution dans la population des homosexuels masculins
  • Retard à la prise en charge : 33,3 % des patients sont pris en chargeà un stade avancé (sida ou CD4 < 200/mm3)
  • La mise sur le marché de tests rapides devrait permettre d’optimiser l’accès aux tests et les délais de rendu des résultats
  • Prévention en milieu carcéral : un point sensible en 2008
    • Mise en place et maintien des actions d’information et d’éducation
    • Adaptation des outils de prévention (supports écrits en plusieurs langueset supports non écrits)
    • Assurer le bon fonctionnement des stratégies de substitution des dépendances aux opiacés et l’accès aux seringues stériles
pid miologie d pistage de l infection par le vih9
Épidémiologie – Dépistage de l’infection par le VIH

Recommandations

  • Le Groupe d’experts recommande :
    • Dene pas oublier de notifier tout nouveau diagnostic d’infectionpar le VIH
    • D’évaluer l’impact des nouvelles recommandations de traitement antirétroviralsur la situation immunitaire des patients
    • Aux pouvoirs publics, de définir de nouvelles stratégies de dépistage différenciées en fonction des zones de prévalence et en directiondes populations les plus exposées (homosexuels, population originaire d’Afrique subsaharienne, population carcérale, etc.)
    • De mener des études épidémiologiques en milieu carcéralet dans le champ de la santé mentale
    • De recourir, dans certaines situations, aux tests rapides, notammentdans les Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)et les Centres de dépistage et de diagnostic des IST (CIDDIST),et de faire évoluer ces structures
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Traitement antirétroviral

Quand débuter un traitement antirétroviral ?

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Traitement antirétroviral

Par quel antirétroviral commencer (1) ?

  • Options à préférer
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Traitement antirétroviral

Par quel antirétroviral commencer (2) ?

  • Objectif du traitement : obtention d’une CV < 50 copies/ml à 6 mois
    • Diminution de la CV > 2 log10 copies/ml à 1 mois
    • CV < 400 copies/ml à 3 mois
  • Stratégies alternatives non recommandées en première intention
    • Les associations de 3 INTI pour des raisons d’efficacité virologique.Seule l’association zidovudine + lamivudine + abacavir (Trizivir) peut être utilisée en cas d’association avec un traitement antituberculeux et si la CV est < 100 000 copies/ml
    • Les schémas “induction par une quadrithérapie-maintenancepar une trithérapie” (en cours d’évaluation pour l’enfuvirtide)
    • Les bithérapies avec 1 IP/r + 1 INNTI
    • Les traitements constitués exclusivement d’IP/r (monothérapieou bithérapie)
    • Les traitements comportant les trois classes d’antirétroviraux(1 INTI + 1 INNTI + 1 IP/r)
    • Les traitements avec un inhibiteur de l’intégrase ou du CCR-5(études en cours)
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Traitement antirétroviral

Par quel antirétroviral commencer (3) ?

  • Les facteurs prédictifs d'une réponse virologique durable,après l'instauration d'un premier traitement antirétroviral,sont le niveau de la charge virale et de lymphocytes CD4à l'initiation du traitement, l'observance du traitementet la vitesse de réduction de la charge virale après l'instaurationdu traitement
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Traitement antirétroviral

Gestion de situations particulières

  • Interruptions thérapeutiques
    • Pas de bénéfice à espérer d’un arrêt de traitement antirétroviral chez un patient en succès thérapeutique
    • En cas d’interruption transitoire décidée par le patient :l’accompagner médicalement
      • Rappel des risques de l’interruption et du renforcementdes mesures de prévention sexuelle de la transmission
      • Éviter l’interruption si nadir de CD4 < 250/mm3
      • Prévoir la durée d’interruption la plus courte possible
      • Réaliser une interruption de tout le traitement ARV
      • Si le traitement comporte un INNTI, l’arrêter 2 semainesavant les INTI ou proposer son remplacement par un IP/ravant l’interruption
      • Proposer une surveillance rapprochée des CD4 et prévoirune reprise de traitement dès < 350/mm3
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Traitement antirétroviral

Prise en charge des situations d’échec virologique (1)

  • Intervention thérapeutique rapide en cas de CV > 500 copies/ml,quel que soit le taux de CD4
  • Modification du traitement en tenant compte du traitement en cours si CVentre 50 et 500 copies/ml (pas d’indication à intensifier le traitement ARV)
  • Analyse de l’échec
    • Évaluation de l’observance
    • Dosage plasmatique des concentrations résiduelles de l’INNTI ou de l’IP
    • Test de résistance génotypique
  • L’objectif reste l’obtention d’une CV < 50 copies/ml (quelle que soit la situation : première ligne, lignes ultérieures, y compris après multiéchecs)
  • En pratique, le nouveau schéma thérapeutique comportera en règle générale un IP/r sélectionné au vu du génotype actuel associé à :
    • Soit un ARV issu d’une nouvelle classe thérapeutique (enfuvirtide, maraviroc*, raltégravir**) non antérieurement reçue, et au moins 1 autre ARV actif appartenant ou non à une classe déjà reçue
    • Soit au moins 2 autres - de préférence 3 - ARV actifs appartenantou non à une classe déjà reçue

* L’utilisation du maraviroc nécessite qu’un test de tropisme démontre l’absence de virus de tropisme non R5

** L’association au raltégravir d’au moins 1, voire 2 ARV actifs est impérative (le raltégravir doit être considéré comme un ARV pleinement actif chez tous les patients naïfs pour la classe des inhibiteurs d’intégrase)

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Traitement antirétroviral

Prise en charge des situations d’échec virologique (2)

  • Il n’est pas non plus recommandé “d’épargner”des antirétroviraux pour une utilisation ultérieure,mais de sélectionner les molécules ayant une activité prévisible ou hautement probable, en tenant compte du risque d’interactions médicamenteuses et en respectantles contre-indications et/ou les adaptations posologiques nécessaires
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Traitement antirétroviral

Recommandations

  • Le Groupe d’experts recommande, pour le premier traitement :
    • De commencer sans délai le traitement antirétroviral chez les patients symptomatiques (stade C) ou asymptomatiques ayant < 200 CD4/mm3
    • Chez les patients asymptomatiques avec des CD4 entre 200 et 500/mm3
      • De démarrer un traitement dès que le taux de CD4 atteint 350/mm3et de ne le différer que s’il existe des arguments individuels
      • De considérer l’initiation d’un traitement en cas de CD4 > 350/mm3 dans certaines situations
    • L’objectif est l’obtention d’une CV < 50 copies/ml entre 3 et 6 mois
  • En cas d’échec virologique, l’objectif doit toujours être l’obtention d’une CV indétectable < 50 copies/ml
    • En l’absence de mutations sous traitement, privilégier l’observance
    • En présence de mutations sous traitement, associer au moins 2 nouveaux médicaments actifs (idéalement 3 en cas de CV élevée) choisis en fonctiondes tests génotypiques, dont, idéalement, l’un appartenant à une classethérapeutique non encore utilisée
    • Ne pas interrompre le traitement pour quelque durée que ce soit
    • Il n’est pas recommandé d’épargner les antirétroviraux
suivi de l adulte infect par le vih
Suivi de l’adulte infecté par le VIH

Prise en charge initiale = prise en charge globale

  • Objectifs
    • Établir une relation de confiance, prendre en compte les problèmes psychosociaux
    • Évaluer la situation immunovirologique, rechercher des comorbiditéset complications
  • Données à recueillir et explorations initiales
    • Interrogatoire et examen clinique complets
    • Biologie
      • Confirmation de la sérologie VIH + Western-Blot
      • CD4/CD8, charge virale VIH
      • Génotypage de résistance
      • NFS, bilan hépatique, rénal, bilan glucido-lipidique
      • Sérologies : toxoplasmose, CMV, hépatites virales A, B et C, syphilis
      • IDR à la tuberculine chez les patients originaires de pays à forte endémie tuberculeuse
      • ECG et radio thoracique en fonction du contexte
      • Consultation de gynécologie ou de proctologie
  • Patients symptomatiques et/ou CD4 < 200/mm3 : TRIPLE URGENCE
    • Traitement de l’affection en cours
    • Mise en place IMMÉDIATE des traitements prophylactiques
    • Mise en place RAPIDE du traitement antirétroviral
  • Fond d’œil systématique si CD4 < 100/mm3
  • Organisation du suivi ultérieur
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Suivi de l’adulte infecté par le VIH

Mise en place et surveillance du traitement antirétroviral

  • Préparation du patient
  • Bilan pré-thérapeutique : CD4, CD8, CV, génotype si non réalisé, NFS, bilan hépatique, rénal (créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie, BU) et pancréatique, CPK, LDH, TP-TCA, bilan glucido-lipidique, recherche de l’allèle HLA-B*5701 si traitementpar abacavir envisagé
  • Suivi thérapeutique initial : consultations médicales et infirmières rapprochées (J15, M1, M3 puis tous les 3 mois la 1re année)
    • Observance (< 95 % : risque d’échec virologique), tolérance
    • Suivi biologique de l’efficacité : objectifs
      • CV ≥ 2 log à M1
      • CV < 400 copies/ml à M3
      • CV < 50 copies/ml à M6
  • Suivi thérapeutique au long cours :
    • Contrôle CV et CD4 tous les 3 à 4 mois si CD4 < 500/mm3 (tous les 4 à 6 mois si CD4 > 500/mm3)
    • Au moins une hospitalisation de jour pour synthèse annuelle
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Suivi de l’adulte infecté par le VIH

Recommandations

  • Le Groupe d’experts recommande
    • De réaliser chez le patient traité une synthèse annuelle en hôpital de jour suivie d’une consultation avec un médecin spécialiste
    • D’organiser des consultations consacrées à l’éducation thérapeutique, en incitant à la formation des équipes soignantes au soutienà l’observance, et des interventions spécifiques de soutien individualisé
    • De réaliser un dépistage annuel de la syphilis et de l’infectionpar le VHC/VHB chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement
    • D’assurer le suivi gynécologique et proctologique, d’aborderles questions de sexualité et de désir d’enfant
    • De proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuelsdes personnes infectées par le VIH
    • Chez les patients avec un taux de CD4 > 200/mm3, outre les rappelsdu calendrier vaccinal, d’envisager certaines vaccinations spécifiques(grippe, hépatite B, pneumocoque) et les vaccinations destinées aux voyageurs
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Complications associées

Risque cardiovasculaire et métabolique

  • Maladies cardiovasculaires : 4e cause de décès des patients infectéspar le VIH
    • Fréquence élevée des facteurs de risque (tabac)
    • Exposition aux antirétroviraux (durée d’exposition aux IP > 2 ans)
    • Effets propres de l’infection par le VIH (SMART)
  • Syndrome métabolique :
    • Définition  3 critères parmi les 5 suivants :
      • Obésité abdominale : tour de taille ≥ 102 cm (H) ou ≥ 88 cm (F)ou lipodystrophie clinique
      • Pression artérielle ≥ 130/85 mmHg
      • Triglycérides ≥ 1,5 g/l (1,7 mmol/l)
      • HDL-c < 0,4 g/l (1 mmol/l) chez l’homme et < 0,5 g/l (1,3 mmol/l)chez la femme
      • Glycémie à jeun ≥ 1 g/l (5,6 mmol/l)
    • Prévention et/ou prise en charge :
      • Modification du traitement ARV si possible
      • Conseils alimentaires : réduction des apports sucrés et des graisses
      • Arrêt du tabac et reprise d’une activité physique
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Complications associées

Troubles métaboliques

  • Métabolisme glucidique : insulinorésistance liée aux IP
    • Prévalence (APROCO-COPILOTE) chez des patients traités par IP depuis 12 à 20 mois : résistance à l’insuline, 40 % ; diabète de type 2 ; 3,8 %
    • Prise en charge : glycémie à jeun (valeur seuil à 1 g/l), dosage de l’HbA1c (objectif < 6,5 %), régime, adaptation du traitement ARV, metformine, glitazones
  • Métabolisme lipidique : mécanisme multifactoriel
    • Rôle des ARV, de l’âge, de l’état nutritionnel, des CD4et de l’inflammation liée au VIH
    • Seuils : hypertriglycéridémie (> 2 g/l), hypercholestérolémie (LDL > 1,6 g/l), diminution du HDL-c (< 0,35 g/l)
    • Prise en charge :
      • Règles hygiéno-diététiques
      • Modification ARV si possible
        • IP/r moins lipidotoxique comme ATV/r ou SQV/r
        • INNTI (préférer névirapine)
        • raltégravir ou maraviroc : peu ou pas d’effets métaboliqueset hyperlipémiants à court terme
      • Hyper-LDL cholestérol : statine (pravastatine ; rosuvastatine ; fluvastatine)
      • Hypertriglycéridémie > 4 g/l : fibrate ou huile de poisson
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Complications associées

Complications rénales

  • Liées au virus (HIVAN), aux médicaments, aux comorbidités virales (co-infection VHC/VHB), vasculaires ou au diabète
  • IRC (DFG< 60 ml/mn/1,73 m2) : 4,7 à 5,6 % des patients
  • IRC : facteur de risque CV majeur
  • Greffe rénale : possible si CV contrôlée et CD4 > 200/mm3

Atteintes rénales liées aux antirétroviraux

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Complications associées

Complications osseuses - Troubles Neurocognitifs

  • Anomalies osseuses
    • Ostéoporose : 3 à 22 % (ostéodensitométrie)/Ostéopénie : 23 à 65 %
      • Si T-score < – 2,5 : avis rhumatologique, apports en calcium et vitamine D
      • Si autre facteur de risque fracturaire : biphosphonates
      • Si – 2,5 < T-score < – 1 : prévention et contrôle à 2 ou 3 ans
    • Ostéonécrose : rare, pas de spécificité de prise en charge
  • Troubles neurocognitifs
    • Trois niveaux de gravité croissants : déficit neuropsychologique asymptomatique,TNC léger et démence associée au VIH
    • Dépistage : test des 5 mots de Dubois ou Batterie rapide d’efficience frontale (BREF)
    • Prise en charge: ARV ayant la meilleure pénétration dans le système nerveux central

Score CHARTER de pénétration-efficacitédes ARVdans le SNC

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Complications associées

Recommandations

  • Le Groupe d’experts recommande
    • Dans le cadre de la prise en charge des complications métaboliques :
      • Le suivi des règles hygiénodiététiques et l’arrêt du tabac
      • La modification du traitement antirétroviral avec l’utilisationdes molécules les moins toxiques
      • Avant d’envisager, si nécessaire, un traitement spécifiquede ces anomalies métaboliques
    • D’inscrire dans le bilan annuel de synthèse l’évaluation des différents risques métaboliques
    • D’évaluer l’impact à court et moyen terme des nouvelles moléculessur les complications et comorbidités liées aux traitements antirétrovirauxdans le cadre d’essais thérapeutiques
    • De dépister une atteinte rénale précoce liée au VIH et/ou aux traitements antirétroviraux
    • De rechercher un dysfonctionnement cognitif chez des patients âgés de plusde 50 ans et/ou co-infectés par le VHC, en cas de plaintes mnésiquesou de difficultés d’organisation dans la vie quotidienne. Il est importantde promouvoir les consultations d’évaluation et de prise en charge des fonctions cognitives
infection par le vih et procr ation
Infection par le VIH et procréation

Grossesse - Prévention de la TME

  • Risque de transmission mère-enfant : 0,3 % si CV à l’accouchement < 50 copies/ml
  • Principales causes d’échec de la prévention : CV élevée au dernier trimestreou à l’accouchement et durée brève du traitement
  • Traitement préventif (sauf cas particuliers) : 2 INTI + 1 IP/r dès 26 semaines(voire 20 semaines si risque de prématurité ou CV élevée)
  • ARV et toxicité pour l’enfant
    • INTI
      • Dysfonction mitochondriale chez 0,3 à 1 % des enfants exposés à ZDV ± 3TC (troubles neurologiques)
      • TDF : risque potentiel de toxicité rénale et troubles de l’ossification
    • INNTI
      • EFV : anomalies du tube neural ; contre-indiqué au premier trimestre
    • IP : passage transplacentaire faible et différent selon les IP
      • Données de tolérance des IP récentes insuffisantes (ATV, TPV, DRV)
      • Passage transplacentaire de la bilirubine libre : vigilance renforcée si ATV
    • ENF : expérience clinique limitée/pas de passage placentaire
    • Nouvelles classes (maraviroc, raltégravir) : non recommandées
infection par le vih et procr ation31
Infection par le VIH et procréation

Aide médicale à la procréation (AMP)

  • Deux objectifs principaux :
    • Permettre au couple de procréer sans renoncer aux méthodesde protection contre la transmission du VIH
    • Traiter une infertilité du couple
  • Technique d’AMP (insémination, FIV ou ICSI) choisie en fonctiondu bilan de fertilité
  • Aucune contamination rapportée à ce jour en cas d’homme séropositif
  • Mêmes contraintes et mêmes délais que pour un couple infertilenon infecté par le VIH
  • Environ un couple sur 2 peut espérer avoir un enfant (mais la fertilité de la femme infectée par le VIH baisse rapidement après 35 ans)
  • Le traitement ARV préalable de l’homme ou de la femmen’est pas systématiquement requis pour l’AMP
infection par le vih et procr ation32
Infection par le VIH et procréation

Recommandations

  • Le Groupe d’experts recommande
    • De poursuivre, chez les femmes traitées avant leur grossesse,un traitement efficace et bien toléré
    • De commencer le traitement pour la prévention de la TME à la findu 2e trimestre, voire plus précocement en cas de CV élevée ou de risque d’accouchement prématuré
    • De prescrire, sauf cas particuliers, une trithérapie associant 2 INTIet 1 IP/r, en privilégiant les traitements pour lesquels le recul est plus long, et en favorisant l’observance par un suivi attentif
    • De contre-indiquer :
      • L’EFV, l’association d4T + ddI
      • L’instauration d’un traitement par NVP au cours de la grossesse
    • De ne pas pratiquer de césarienne systématique lorsque la CVest indétectable à la fin du 8e mois
    • De solliciter un hépatologue pour la prise en charge des co-infections VHC/VHB
    • D’intensifier le traitement chez le nouveau-né en cas de risque accrude TME
    • De s’assurer de la poursuite du suivi VIH et gynécologique au décours de l’accouchement
prise en charge des enfants et adolescents infect s par le vih
Prise en charge des enfants et adolescentsinfectés par le VIH

Indications thérapeutiques :recommandations du Groupe d’experts

  • Objectifs virologiques (CV < 50 copies/ml) désormais identiques à ceuxde l’adulte
prise en charge des enfants et adolescents infect s par le vih35
Prise en charge des enfants et adolescentsinfectés par le VIH

Choix thérapeutiques :recommandations du Groupe d’experts

  • Le traitement initial suivant
  • Recours à un Centre pédiatrique spécialisé en cas de difficultés thérapeutiques

* Recherche systématique du groupe HLA-B*5701 avant prescription d’ABC

primo infection par le vih
Primo-infection par le VIH

Épidémiologie

  • Environ 5 000 nouvelles contaminations en France en 2007
  • Pourcentage de diagnostics au moment d’une primo-infection symptomatique en augmentation ; 10 % en 2007 versus 7 %en 2005
  • Stabilité du pourcentage d’infections récentes (< 6 mois)entre 2003 et 2007 : 23,6 % des nouveaux diagnostics,avec une fréquence plus élevée :
    • Chez les hommes (28 % versus 15 % chez les femmes)
    • Chez les homosexuels (41 % versus 35 % pour les hétérosexuels)
    • Chez les personnes de nationalité française (35 % versus 8 %pour les personnes originaires d’Afrique subsaharienne)
  • En 2002-2003, seuls 8 % du nombre estimé de nouvelles contaminations étaient diagnostiqués au momentde la primo-infection
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Primo-infection par le VIH

Indications du traitement antirétroviral

  • Le traitement ARV (2 INTI + 1 IP/r) est recommandé:
    • En cas de symptômes sévères (en particulier neurologiques)et/ou durables et/ou en cas d’infection opportuniste
    • Si CD4 < 350/mm3 au moment du diagnostic
  • Il peut être envisagé :
    • Chez les patients avec un taux de CD4 entre 350 et 500/mm3,en particulier si CV > 100 000 copies/ml et/ou ADN VIH cellulaire > 3,4 log copies/106 PBMC
    • En l’absence de traitement  surveillance rapprochée
  • Il n’est pas recommandé :
    • Dans les primo-infections paucisymptomatiquesou asymptomatiques avec CD4 > 500/mm3
    • Excepté situations particulières justifiant une inhibition rapideet complète de la réplication virale
  • La primo-infection diagnostiquée en cours de grossesse relèved’une indication de traitement

 Nouveauté 2008 : le traitement initié doit être poursuivi à long termecomme dans l’infection chronique

pharmacologie des antir troviraux
Pharmacologie des antirétroviraux

Points forts

  • Multiples facteurs de variabilité inter- et intra-individuelle de la pharmacocinétique des ARV
  • Association IP + ritonavir faible dose systématique
    • Amélioration des caractéristiques pharmacocinétiques de l’IP
    • Cmn > CI90 des virus sensibles
  • Interactions avec les ARV
    • Interactions entre nouveaux ARV: seules quelques associationsont été évaluées
    • Précaution avec les médicaments substrats du CYP3A (IP, EFV, NVP, TMC125, maraviroc) associés à des molécules à marge thérapeutique étroite
      • En raison de leur effet inhibiteur:  efficacité et toxicité des médicaments associés
      • En raison de leur effet inducteur :  efficacité des médicaments associés
    • Seules certaines statines peuvent être associées aux IP/r (CI simvastatineet atorvastatine)
  • Absence d’interaction significative du raltégravir avec les autres ARV (métabolismepar glucuroconjugaison)
  • Dosage – en dehors des essais cliniques – du raltégravir et du maravirocnon recommandé, en l’absence de marge thérapeutique définie
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Pharmacologie des antirétroviraux

Recommandations

  • Le Groupe d’experts recommande
    • La mesure des Cmn des IP et/ou des INNTI si :
      • Échec
      • Interactions médicamenteuses attendues
      • Insuffisance hépatique ou co-infection par le VHC ou VHB
      • Enfant
      • Femme enceinte dans certaines situations
    • L’interprétation des dosages au cours de réunions multidisciplinaires
    • Le contrôle rapide des adaptations de posologie sur Cmn et CV
    • L’évaluation des relations entre concentrations et efficacitéet/ou tolérance pour les nouvelles associations thérapeutiques
    • D’utiliser le TDF avec prudence en cas d’insuffisance rénale,en particulier s’il est associé avec un IP/r
    • D’utiliser avec prudence le maraviroc en associationavec des inducteurs ou des inhibiteurs enzymatiques
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Infections par les :Rapport 2008

  • VIH-1 sous-type non B
  • VIH-1 groupe O
  • VIH-2
infections par les vih 1 sous type non b et groupe o et vih 2
Infections par les VIH-1, sous-type non-Bet groupe O, et VIH-2

Recommandations

  • Le Groupe d’experts recommande
    • Infections par le VIH-1 du groupe M de sous-type non B(en augmentation, 41,8 % des nouveaux diagnostics en 2006)
      • D’identifier les sous-types des VIH du groupe M lors du premier génotypede résistance
      • D’appliquer les modalités de prise en charge, les indications et le choixdu traitement recommandé en fonction du sous-type
      • De surveiller attentivement les patients infectés par le sous-type D(évolution rapide)
    • Infections par le VIH-1 de groupe O(rares, 0,1 % des nouveaux diagnostics 2003-2006)
      • De rechercher une infection par un virus VIH-1 du groupe O lorsqu’il existeune discordance immunovirologique, en fonction de l’origine géographique
      • De ne pas prescrire d’INNTI ni d’ENF
    • Infections par le VIH-2 (1,8 % des nouveaux diagnostics 2003-2006)
      • Chez les patients asymptomatiques non traités : de contrôler la CVtous les 6 mois si elle est indétectable, et tous les 3 mois si elle est détectable
      • D’envisager un traitement antirétroviral dès que les CD4 sont < 500/mm3,et de le débuter d’emblée à < 350 CD4/mm3 ou si la CV est détectable
      • De prescrire un traitement préventif de la transmission mère-enfant
      • De ne pas prescrire d’INNTI ni d’ENF, et d’utiliser avec prudence le FPV/r, l’ATV/r et le TPV/r (sensibilité possiblement réduite)
      • Le VIH-2 est naturellement sensible aux inhibiteurs d’intégrase
r sistance du vih aux antir troviraux
Résistance du VIH aux antirétroviraux

Épidémiologie de la résistance

  • En primo-infection

En 2005-2006, 10 % des virus résistants à  ≥ 1 ARV (5,4 %pour les INTI, 4,4 % pour les INNTI et 2 % pour les IP) ;situation stable depuis 1996

  • Patients chroniquement infectés non traitésAugmentation globale de la résistance entre 2001 (3,9 %)et 2006-2007 (10,6 %), concernant la résistance aux IP et INNTI (respectivement 4,7 % et 2,8 % en 2006-2007)
  • Patients traités, avec CV détectable88 % porteurs d’un virus résistant à ≥ 1 ARV en 2004
  • La prévention de la résistance nécessite de maintenir la CVen dessous du seuil de détection (< 50 copies/ml)
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Résistance du VIH aux antirétroviraux

Indications des tests de résistance

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Résistance du VIH aux antirétroviraux

Recommandations

  • Le Groupe d’experts recommande :
    • De réaliser un test génotypique de résistance lors du diagnosticde l’infection par le VIH, ou sur le dernier prélèvement disponibleavant de commencer le traitement
    • De renouveler ce test avant l’initiation du traitementen cas de risque de surinfection
    • De réaliser les tests de résistance en cas d’échec virologiquealors que le patient est sous traitement antirétroviral
    • De rendre le premier résultat du génotype de résistance accompagné de l’identification du sous-type de VIH-1
    • De réinterpréter les anciens résultats des tests génotypiquesavec l’algorithme le plus récent
    • De réaliser un test de tropisme avant de prescrire un inhibiteurdu corécepteur CCR-5
    • De conduire des études de recherche clinique sur la prévalenceet la signification des variants minoritaires
co infections par le vih et les virus des h patites
Co-infections par le VIH et les virus des hépatites

Bilan initial

VHC

  • Sérologie VHC (ELISA dernière génération)
  • NFS-plaquettes
  • AST/ALT/PAL/GT/bili T et C/albumine
  • TP, facteur V si TP 
  • CV qualitative (PCR VHC)
  • Génotype VHC si sérologie+ et PCR+
  • VHB
  • Ag HBs, Ac anti-HBs, anti-HBc
  • Ag Hbe, Ac anti-HBe
  • ADN VHB et sérologie ∆ si Ag HBs+
  • Évaluation de l’atteinte hépatique
  • Échographie abdominale
  • PBH et/ou examens non invasifs (élastométrie)
  • Marqueurs biochimiques d’activité et de fibrose

En cas de cirrhose

  • Échographie, α-fœtoprotéine tous les 3 à 6 mois
  • Fibroscopie œsogastro-duodénale initiale
co infections par le vih et les virus des h patites50
Co-infections par le VIH et les virus des hépatites

Quel traitement chez les patients co-infectés VIH-VHC ?

  • Traitement anti-VIH
    • Ne doit pas être retardé
    • En cas d’insuffisance hépatocellulaire modérée, utiliser avec prudenceles INNTI, certains IP/r (TPV/r) et l’ABC
    • En cas d’insuffisance hépatocellulaire sévère, éviter les INNTI, certains IP/r (TPV/r) et l’ABC, sauf s’il n’y a aucune alternative thérapeutique
    • Suivi thérapeutique pharmacologique conseillé
  • Traitement anti-VHC
    • Hépatite C aiguë
      • Bithérapie interféron pégylé et ribavirine pendant 24 à 48 semaines
    • Hépatite C chronique
      • Interféron pégylé : 1,5 µg/kg/sem. ou 180 µg/sem.
      • Ribavirine: 1 000 à 1 200 mg/j (ou 15 mg/kg/j) pour génotype 1 ou 4 et 800 mg/j pour génotype 2 ou 3
      • Durée : 48 semaines si réponse virologique précoce (PCR VHC indétectable ou  > 2 log à S12)
      • Prescription de facteurs de croissance hématopoïétiques si neutropénie (< 600 PNN/mm3) ou anémie (< 10 g Hb/ml)
    • Cirrhose décompensée ou carcinome hépatocellulaire
      • Bithérapie anti-VHC contre-indiquée, discussion de la transplantation hépatique
co infections par le vih et les virus des h patites51
Co-infections par le VIH et les virus des hépatites

Indications du traitement de l’hépatite C chronique

Génotype 1/4

Génotype 2/3

Manifestations extrahépatiques

Hépatite aiguë quel que soit le génotypeen l’absence de négativation spontanéede la virémie dans les 3 premiers mois

ARN VHC+

< 800 000 UI/ml

> 800 000 UI/ml

Fibrose F0/F1

Fibrose ≥ F2

PEG-IFN + ribavirine

pendant 48 semaines

Abstention thérapeutique

Surveillance annuelle

PEG-IFN + ribavirine

pendant 48 semaines

Consultation préthérapeutique : prise en charge psychologique ; adapter ARV

Surveillance mensuelle : efficacité virologique et effets indésirables

co infections par le vih et les virus des h patites52
Co-infections par le VIH et les virus des hépatites

Qui traiter pour le VHB ?

  • Si traitement anti-VIH non indiqué : traitement anti-VHB (PEG-IFN, adéfovir + telbivudine) si ADN VHB > 2 000 UI/ml et ALAT élevées (si ALAT normales, surveillancetous les 3 mois, évaluation histologique, traitement si lésions Metavir ≥ A2et/ou ≥ F2)
  • En cas de double indication VIH-VHB :

Patient initiant un

traitement anti-VIH

Patient déjà sous traitement anti-VIH

ADN VHB < 2000 UI/ml

ADN VHB > 2000 UI/ml

Cirrhose

Pas de R à 3TC

R à 3TC

Multithérapie

incluant

TDF + 3TC/FTC

Multithérapie

incluant

TDF + 3TC/FTC

Multithérapie

incluant

TDF + 3TC/FTC

Remplacer 3TC

par TDF*

ou ajouter TDF

Multithérapie

au choix**

* Si cela est possible et approprié au contrôle de la réplication VIH. ** Certains experts préconisent d’inclure systématiquement TDF + FTC/3TC si un traitement antirétroviral est indiqué, même en cas de non-indicationdu traitement VHB

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Co-infections par le VIH et les virus des hépatites

Recommandations

  • Le Groupe d’experts recommande :
    • De renforcer la prévention du VHC et de maintenir une surveillance chez les sujets séronégatifs pour le VHB et/ou le VHC dont l’exposition au risque persiste
    • De vacciner contre le VHB les sujets non immunisés et de vacciner contre l’hépatite Ales patients co-infectés par le VHC ou le VHB
    • De ne pas restreindre les thérapeutiques anti-VHC chez les patients infectés par le VIH
    • De traiter une hépatite C aiguë par interféron pégylé et ribavirine 48 semaines si l’ARN VHC n’est pas éliminé spontanément dans les 3 mois suivant le début de l’infection
    • De traiter une hépatite C chronique par interféron pégylé et ribavirine 48 semaineset de maintenir ce traitement en ayant recours aux facteurs de croissance en casde neutropénie et/ou d’anémie sévères
    • D’évaluer la charge virale du VHC à 4 et 12 semaines, pour décider de la poursuitedu traitement
    • De rechercher des anticorps anti-∆ chez tout porteur de l’Ag Hbs
    • D’utiliser les médicaments à double activité anti-VIH et anti-VHB si indication doublede traitement anti-VHB et anti-VIH
    • De ne jamais interrompre sans relais un traitement ARV actif contre le VHB
    • De surveiller, sous traitement anti-VHB la charge virale VHB, au moins tous les 3 mois
    • De proposer chez les patients en détention un dépistage systématique du VIH, du VHBet du VHC à l’entrée et en cours de détention en cas de prise de risque
infections et tumeurs au cours de l infection par le vih
Infections et tumeurs au cours de l’infectionpar le VIH

Infections opportunistes - IRIS

  • Principales infections opportunistes : les grandes règles
    • Pneumocystose-toxoplasmose: prophylaxie si < 200 CD4/mm3 (ou < 15 %)
    • Tuberculose : pathologie classant sida la plus fréquente souvent révélatrice (intérêt de l’IDR) - durée de traitement variable de 6 à 12 mois
    • Infections moins fréquentes : M. avium (prophylaxie si CD4 < 75/mm3),CMV (FO et PCR CMV si CD4 < 100/mm3), cryptococcose, infections à Candida, leishmaniose viscérale, etc.
    • LEMP : au cours d’infections non contrôlées (75 nouveaux cas/an en France) - utilisation privilégiée d’antirétroviraux neuroactifs
  • Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS)
    • Définition :apparition de manifestations cliniques après l’introductiond’un traitement ARV efficace (CV > 1 log copies/ml) -  CD4 habituellemais non constante
    • Diagnostic difficile :clinique non spécifique mais contexte évocateur (M. tuberculosis, M. avium complexe, C. neoformans, CMV)
    • Prise en charge :poursuite des ARV sauf si l’IRIS menace le pronostic vital, poursuite ou initiation du traitement spécifique de l’agent infectieux, abstention thérapeutique ou traitement symptomatique par antalgiques, antipyrétiques et AINS, voire corticothérapie (0,5 à 2 mg/kg/j) si signes graves
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Infections et tumeurs au cours de l’infectionpar le VIH

IST et encéphalopathie

  • Infections sexuellement transmissibles

Conseils généraux : messages de prévention, traitement des partenaires du cas index, statut vis-à-vis des autres IST et des hépatites virales.

  • Encéphalopathie VIH
    • Dépistage des troubles cognitifs si CD4 bas ou symptômes neurologiques
    • Traitement par au moins 3 ARV adaptés au génotype de la souchedu LCR,et ayant une bonne diffusion cérébrale
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Infections et tumeurs au cours de l’infectionpar le VIH

Tumeurs et VIH

  • Cancers classant sida : 39 % des cancers diagnostiqués en 2006 (ONCOVIH)Risque : augmenté de 24 %/année d’exposition à une CV > 500 copies/mlet de 33 %/année d’exposition à des CD4 < 200/mm3
    • Risque de lymphomes non-hodgkiniens (LNH) et de maladie de Kaposi (MK) :en  persistante (risque relatif x 20) chez les patients infectés, avec un tauxde survie à 2 ans plus faible que dans la population générale (sauf pour le cancer anal)
    • Cancer du col : risque relatif resté stable (environ 5)
    • Prise en charge thérapeutique associant le traitement spécifique (sauf pour les MK localisées) et le traitement antirétroviral, en milieu spécialisé
  • Cancers non classant sida : incidence 2 à 3 fois plus élevéeque dans la population généraleRisque :augmenté de18 %/année d’exposition à des CD4 < 500/mm3
    • Carcinome bronchique : risque relatif de 2 à 4
    • Maladie de Hodgkin : risque relatif de 30
    • Hépatocarcinome : favorisé par le déficit immunitaire
    • Risque augmenté de cancers liés aux infections à l’HPV (anus, vulve, pénis)
  • Attention aux interactions chimiothérapie/ARV
    • IP/r : inhibition du métabolisme des IP et  concentration des cytotoxiques
    • INNTI et certains IP/r : induction enzymatique et  concentration des cytotoxiques
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Infections et tumeurs au cours de l’infectionpar le VIH

Recommandations du Groupe d’experts

  • Le groupe d’experts rappelle qu’il faut
    • Prescrire une prophylaxie adéquate des infections opportunistesdès que les CD4 sont < 200/mm3 ou < 15 %
    • Suspecter un “IRIS” devant des manifestations atypiques chez les patientstrès immunodéprimés initiant un traitement ARV
    • Tenir compte des interactions entre ARV et traitements anti-infectieux ou agents cytotoxiques
  • Le groupe d’experts recommande un dépistage plus systématique des cancers comportant
    • Un frottis cervical annuelpour le dépistage des dysplasies chez les femmes
    • Un examen proctologique annuel chez les hommes ayant des rapports sexuels anaux, les femmes ayant une dysplasie ou un cancer du col utérinet chez tout patient ayant un antécédent de condylomes anogénitaux
    • La lutte contre le tabagisme
    • Le dépistage systématique des co-infections VHB/VHC et de l’hépatocarcinome chez les patients cirrhotiques et co-infectés par les virus des hépatites
    • Chez les patients infectés par le VIH et atteints d’une néoplasie, l’initiation d’un traitement ARV efficace quel que soit le taux de CD4,et la prophylaxie systématique de la pneumocystose et de la toxoplasmose,voire du CMV
prise en charge des situations d exposition au risque viral
Prise en charge des situations d’expositionau risque viral

AES professionnels et expositions non professionnelles

  • AES professionnels
    • Risque de séroconversion VIH estimé à 0,32 % (percutané) en l’absencede prophylaxie post-exposition, 10 fois plus faible après expositioncutanéo-muqueuse
    • Situation en France : 14 séroconversions documentées et 34 infections présumées au 31 décembre 2007
    • Risque estimé entre 6 et 45 % pour le VHB en l’absence de vaccination,et à 0,5 % pour le VHC (59 séroconversions au 31 décembre 2007)
  • Expositions non professionnelles
    • Risque de transmission du VIH après exposition sexuelle :
      • 0,04 % lors d’un rapport oral (fellation réceptive)
      • 0,1 % lors d’un rapport vaginal
      • 0,82 % lors d’un rapport anal réceptif entre hommes
    • Ce risque augmente avec la CV VIH, l’existence d’une infection ou lésion génitale et les menstruations, et diminue en cas de CV contrôlée sous traitement
    • La primo-infection est une période à haut risque de transmission
    • La circoncision diminuerait des deux tiers le risque d’infection chez l’homme
    • Le risque de transmission du VIH lors du partage de matériels d’injection (seringue, aiguille) est évalué à 0,67 %
prise en charge des situations d exposition au risque viral61
Prise en charge des situations d’expositionau risque viral

Recommandations

  • Points forts et recommandations
    • La prise en charge des expositions au risque viral a été réactualiséepar la circulaire du 13 mai 2008 (n° DGS/R12/DHOS/DGT/DSS/2008/91)
    • Sont recommandés :
      • L’accès 24 heures sur 24 à une structure de prise en chargedes expositions au risque viral, y compris dans les établissements pénitentiaires
      • Un renforcement de l’information relative à la transmission du VIHet des hépatites et au dispositif du traitement postexposition (TPE)
    • Le TPE consiste en une trithérapie comportant deux INTI et un IP/r, pour une durée totale de 28 jours
    • Pour les professionnels, il est désormais recommandé de poursuivrele suivi sérologique VIH jusqu’à 4 mois en cas de traitement et jusqu’à 3 mois en l’absence de traitement (idem pour les expositionsnon professionnelles)La prise en compte des autres risques viraux (VHB et VHC) et des autres IST ne doit pas être négligée
    • L’enfant exposé bénéficie d’une prise en charge spécifique
    • Le rôle des COREVIH dans l’organisation de la mise en placeet l’évaluation du dispositif de prévention et de prise en chargedes accidents d’exposition est rappelé