b l nc kapali ocu a yakla im l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
BİLİNCİ KAPALI ÇOCUĞA YAKLAŞIM PowerPoint Presentation
Download Presentation
BİLİNCİ KAPALI ÇOCUĞA YAKLAŞIM

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 43

BİLİNCİ KAPALI ÇOCUĞA YAKLAŞIM - PowerPoint PPT Presentation


  • 1549 Views
  • Uploaded on

BİLİNCİ KAPALI ÇOCUĞA YAKLAŞIM. Dr. Alev Güven.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'BİLİNCİ KAPALI ÇOCUĞA YAKLAŞIM' - andrew


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide2

BİLİNÇ:Kişinin kendisinden ve çevresindenhaberdar olma durumuolarak tanımlanmaktadır.Bu haberdar olabilme durumu öncelikle hastanın uyanık olmasını, dış ve çevresinden gelen uyarıları doğru olarak almasını, algılamasını ve değerlendirmesini gerektirmektedir. Bunlardan uyanıklık hastanın bilinç düzeyini, diğerleri de bilinç içeriğini tayin etmektedir.

slide3

Uyanıklık için beyin sapı, talamus, hipotalamus ve serebral korteks ile duyusal uyaranları kortekse taşıyan yolların çalışıyor olması gerekir. Farkında olması için ise serebral korteks, major subkortikal nükleuslar ve aradaki karşılıklı bağların sağlam olması gerekir.

Bu işlevlerden biri veya ikisinin bozulması bilinçte değişik derecelerde bozulmaya neden olur.

Gerek bilinç düzeyinden gerekse bilinç içeriğinden sorumlu yapıların işlerliği için bunların metabolik yönden de tam ve yeterli durumda olmaları gerekmektedir.

slide4

Bilinç, serebral korteks ve Ascending Reticuler Activating System (ARAS) tarafından sağlanır.

ARAS beyinde medulla alt bölgesinden orta beyin ve diensefelona kadar uzanan retiküler sistem içinde yer alan bir grup nörondan oluşmaktadır. Ayrıca bilincin açık olabilmesi için serebral korteksin ilişkide olduğu talamus, bazal ganglionlar, beyin sapı ve serebellumun ve bu yapılar arasındaki bağlantı yollarınında sağlam olması gerekmektedir.

slide6

Genel tanısal yaklaşım olarak üç şekilde ARAS bozularak koma oluşur.

1-Bası yapan ya da genişleyen kitle lezyonu ikincil olarak beyin sapına dolayısı ile ARAS’a bası yaparak komaya neden olur.

2-Beyin sapında yer alan lezyonlar doğrudan doğruya ARAS’ı etkileyerek koma oluşturur.

3-Metabolik hastalıklar yaygın olarak beyin ve beyin sapı fonksiyonlarını bozarak komaya neden olur.

slide7

Bilinç farklı düzeylerde bozulma gösterebilir.

Bilinç seviyesindeki bozulma, klinik olarak dört seviyede olabilir.

slide8

LETARJİ:Hafif düzeyde bilinç bozukluğudur. Hasta uykuya meyillidir. Ancak rahatlıkla uyandırılır, iletişim kurulur.

OBDUNTASYON:Orta düzeyde bilinç bozukluğudur. Hasta şiddetli veya ağrılı uyaranlarla uyandırılabilir, bilinçsiz ve ağlıyarak veya inliyerek yanıt verir, iletişim kurulamaz.

STUPOR: Kişi ağrılı uyaranlarla uyandırılabilinir. Anlamlı yanıt alınamıyan ve uyaran kesildiğinde derin uyku haline döndüğü koma öncesi ağır bilinç bozukluğu durumudur.

KOMA:Dışarıdan gelen uyarılara yanıt alınamadığı, sadece yaşam bulgularının devam ettiği ağır bilinç bozukluğu durumudur.

slide9

BİTKİSEL YAŞAM. Süreğen bitkisel yaşam tanımlanmasında kullanılan kriterler:

Gözler spontan olarak veya sözsel uyarılarla açılabilir.

Uyku-uyanıklık siklusu vardır.

Kan basıncı ve solunum spontan olarak devam eder.

Yerinde ve uygun motor yanıtlar yoktur.

Anlaşılır ve tutarlı kelime, anlam ve işaretler yoktur.

Verilen emirlere uymaz.

Çiğneyemez fakat yutabilir.

İnkontinas vardır.

Beyin sapının sağlam kaldığı; diffüz, bilateral serebral hemisfer lezyonlarında görülür.

slide10

AKİNETİK MUTİZM: Hiçbir hareket yoktur.Ağrılı uyarılara yanıt yoktur.

Baziler arter trombozlarında, üst beyin sapı lezyonlarında, ensefalitlerde, frontal lob lezyonlarında görülür.

KİLİTLENME SENDROMU (LOCKED-İN SENROMU) Hasta çevresinin farkındadır.Bilinci yerinde ancak yanıtsızdır.

Pons basisinde veya ventral ponsta bulunan bir lezyona bağlıdır.Kortikospinal ve kortikobulber yollar bilateral tutulmuştur.

b l n bozuklu u ve koma nedenler
BİLİNÇ BOZUKLUĞU VE KOMA NEDENLERİ

Yapısal veya travmatik ve toksik-metabolik nedenler olarak iki alt gruba ayrılır.

slide12

YAPISAL VEYA TRAVMATİK NEDENLER

TRAVMA

Konküzyon

Köntüzyon

İntrakraniyal kanama: Epidural hematom

Subdural hematom

İntraserebral kanama

KİTLELER

VASKÜLER NEDENLER: İnme

Anevrizma

Tromboz

Vaskülitler

FOKAL ENFEKSİYONLAR: Serebrit

Ampiyem

Abse

HİDROSEFALİ

slide13

METABOLİK-TOKSİK NEDENLER

HİPOKSİ (boğulma, şok)

METABOLİK VE ENDOKRONOLOJİK BOZUKLUKLAR

Hipoglisemi

Hiperamonemi (üre siklus ve yağ asidi oksidasyon bozuklukları, hepatik ensefalopati)

Elektrolit dengesizlikleri (hiponatremi, hipernatremi, hipokalsemi)

Vitamin eksiklikleri (tiamin, piridoksin, niasin) veya hipervitaminozlar (A, D)

Mitokondriyal hastalıklar

Endokrin hastalıklar ( tiroid ve paratiroid hastalıklar, adrenal yetmezlik, diabetik ketoasidoz)

Böbrek hastalıkları (Akut veya kronik üremik ensefalopati, dializ ensefalopatisi, hipertansif ensefalopati)

Zehirlenmeler (mantar, ilaç, ağır metal, madde bağımlılığı)

Enfeksiyonlar ( viral, bakteriyel, riketsiyal, protozoal)

ADEM

Paroksismal bozukluklar :Epilepsi, migren

tanisal yakla im
TANISALYAKLAŞIM

Çocuklarda bilinç bozukluğuna yaklaşım sistematik ve ayrıntılı olmalıdır.

Hastanın durumunun acil olarak değerlendirilip, nedeninin saptanması, yoğun bakım ve uygun tedavinin başlatılması gerekmektedir.

ÖYKÜDE , bilinç değişikliğinin süresi, şiddeti, toksik madde veya ilaç alımı, ateş, enfeksiyon hastalıkları ile ilişkisi ya da sistemik hastalıkların daha önceden var olup olmadığı öğrenilmelidir.

slide15

Alınacak öykü etyolojiyi aydınlatmaya yönelik olmalıdır. Olayın akut, subakut veya ilerleyici olup olmaması etyoloji ve tedavi yaklaşımı yönünden önemlidir.

Akut bilinç bozukluğu İKK, nöbet, kardiyak aritmi, akut entoksikasyon kaynaklı olabilir.

Subakut bilinç bozukluğu enfeksiyon öyküsü, intrakraniyal tutulumu veya kalp veya solunum yetmezliğini akla getirir.

Çocuğun vücudunda ezik veya çürüklerin olması dövülmeyi düşündürür.

slide16

Hastanın ayrıntılı fizik ve nörolojik muayenesi yapılmalıdr.

Öncelikle hastanın bilinç bozukluğunun düzeyi saptanmalıdır. Glasgow koma skalası erişkinlerde kafa travması sonrası bilinç düzeyinin değerlendirilmesi için geliştirilmiş olup, diğer nedenli bilinç değişikliklerinde de kullanılmaktadır.

Hastanın değerlendirilmesinde hasta yaşına dikkat edilmelidir.

Glasgow koma skalası çocuklar için uyarlanmıştır.

Skalada amaç hastayı göz açma, sözel ve motor yanıtlara göre değerlendirmektir.

slide17

GLASGOW KOMA SKALASI ______________________________________________

Göz açma spontan 4

sözel uyarı ile 3

ağrılı uyarı ile 2

yanıtsız 1

Sözel yanıt yerinde, zamanında 5

güç anlaşılır 4

uygunsuz sözcükler 3

anlamsız sesler 2

yanıtsız 1

Motor yanıt emirlere uymak 6

ağrıyı lokalize etmek 5

ekstremiteyi çekerek 4

anormal fleksör yanıt 3

ekstansör yanıt 2

yanıtsız 1

slide18

GLASGOW KOMA SKALASININ KÜÇÜK ÇOCUK VE

BEBEKLERE GÖRE UYARLANMASI

Göz açma spontan 4

sözel uyarı ile 3

ağrılı uyarı ile 2

yanıtsız 1

Sözel anlaşılmaz kelimeler mırıldanma 5

huzursuz, ağlıyor 4

ağrılı uyarıya ağlıyarak yanıt 3

ağrılı uyarıya inleyerek yanıt 2

yanıtsız 1

Motor yanıt spontan hareket var 6

dokunmaya karşı eks. Çekerek yanıt 5

ağrıya ekstremite çekerek yanıt 4

anormal fleksör yanıt 3

anormal ekstensör yanıt 2

yanıtsız 1

slide19

Hastaya yapılan fizik ve nörolojik muayene yanında bilinç kaybı seviyesinin belirlenmesi için:

Bilinç seviyesi

Solunum şekli

Pupil boyutları, ışık refleksi yanıtı, göz dibi muayenesi

Göz hareketleri

Motor sistem önemlidir.

slide20

Solunum şeklinin belirlenmesi koma tanısı açısından önemlidir.

Komada üç solunum şekli tanısal önem taşır.

CHEYNE-STOKES SOLUNUM: Hiperpne ve apne periyodlarının birbirini izlemesi ile karekterize olup, bilateral hemisferik ve diensefalik zedelenmelerde gözlenir. Aynı zamanda ön beyin ve ponsun üst kısmı arasındaki inen yolların etkilendiği durumlarda da gözlenebilir.

HİPERVENTİLASYON, genellikle travmatik nedenli komadaki hastalarda, beyin sapı zedelenmelerinde gözlenir. IV. Ventrikül ve aquaduct çevresindeki lezyonlarda hızlı ve derin solunum gözlenir. Ciddi metabolik bozukluklarda da görülebilir.

APNE veya düzensiz solunum, meduller solunum merkezinin zedelenmesi ile oluşur.

slide21

Pupil şekli ve boyutları metabolik nedenli komada normaldir.Travmatik komalarda pupil bozuklukları gözlenir.

Hipotalamik zedelenmelerde pupiller reaktif kalır, boyut olarak küçüktürler.

Orta beyindeki zedelenmelerde pupiller orta pozisyonda durur ve ışık refleksine yanıtsızdır.

Ponsun zedelenmesinde pupiller iğne başı büyüklüğünde gözlenir.

Unkal bölge zedelenmelerinde pupiller önce küçüktür, ışık refleksi vardır. Daha sonra orta pozisyona ve dilate hale gelir.

slide23

Göz hareketleri metabolik nedenli komalarda normaldir. Gönüllü göz hareketleri frontal bölgedeki motor korteksin önüne doğru uzanır. Sol hemisferin uyarılması ile gözleri sağa sola doğru hareket ettirir. Bu alanın zedelenmesi ile doğru bakış bozulur, her iki göz sola kayar.

OKULOSEFALİK REFLEKS: Taş bebek gözü (Doll’s eye) manevrası—Kafa 30º desteklenirken sağa sola döndürme yapılır. Vestibüler sistem, lateral rektuslar, okulomotor sinirler ve bunların ilişkiler sağlamsa gözler kafanın döndüğü tarafın karşı tarafına doğru hareket eder.

boyun travmasından şüphelendiğinde bu test uygulanmamalıdır.

slide25

OKULOVESTİBÜLER REFLEKS: Test için yumuşak bir tüp kulağa sokularak 100 cc kadar buzlu su verilir. Beyin sapının sağlıklı olduğu durumlarda beklenen yanıt, her iki gözün su verilen tarafa doğru hareketidir.

Aynı şekilde sıcak su verildiğinde gözler karşı tarafa döner. Komadaki hastada soğuk su verilen tarafa gözlerde tonik bir deviasyon gözlenir, nistagmus yoktur. Derin komada ise gözler orta hatta kalır.

Göz dibi muayenesinde papil stazı artmış kafa içi basıncınin, hemorajiler ise kafa travmasının göstergesidir.

slide26

MOTOR HAREKETLER

Tek taraflı serebral kortikal ve subkortikal lezyonlarda karşı tarafta hemiparezi görülür.

DEKORTİKE POSTÜR:Kolların fleksiyon, bacakların ekstansiyonu durumudur.

Diensefalondaki geniş zedelenmeler sonucu ortaya çıkar.

DESEREBRE POSTÜR: Dört ekstremitenin ekstansiyonda ve addduksiyonda olma durumudur. Pontin yada orta beyinin yapısal bozukluklarında görülmektedir.

slide27

Kollarda ekstansiyon ve bacaklarda hafif fleksiyon pontin tegmentumundaki lezyonu gösterir.

Flaks ekstremiteler metabolik/ toksik ensefalopatiye bağlı derin komada görülebilir veya pontomedüller kavşak üzerindeki korteks beyin sapı bağlantılarının veya üst servikal medülla spinalisin etkilenmesini işaret eder.

slide30

Koma öncesi bebekte fontanel gerginliği, tiz sesle ağlama, baş büyüklüğü, yukarı bakış kıstlılığı, kusma

Çocuklarda baş ağrısı, çift görme, mental değişiklikler, bulantı, kusma

KAFA İÇİ BASINÇ ARTMASI klinik bulguları olabilir.

Kafa içi basınç artması beyinin bazı parçalarının beyin içinde sıkışmasına ve yer değiştirmesine neden olur. Bu durum beyin herniasyonu olarak tanımlanır. Üç ayrı şekilde herniasyon gelişir.

slide31

UNKAL HERNİASYON: Tek taraflı serebral kitle lezyonlarında unkus tentoriyal açıklıktan orta ve aşağı doğru yer değiştirir.

KLİNİK BULGULAR:

3. Sinir tutulumu

Hemiparezi

Bilinç değişikliği

Okulosefalik refleks kaybı

Dekortike postür

slide32

SANTRAL HERNİASYON:Diensefalik yapıların (talamus, hipotalamus) tentoriyal açıklıktan aşağı doğru yer değiştirmesi sonucu olur. Yaygın serebral tutulumlarda (beyin ödemi) ve obstrüktif hidrosefalide görülür.

KLİNİK BULGULAR:Bilinçte bozulma

Pupiller topluiğne başı ya da dilate

Yukarı bakışta bozulma

Desebre ya da dekortike postür

TONSİLLER HERNİASYON: Posterior fossa kitle lezyonlarında herniasyonun yönü kitlenin bası yönüne bağlı olarak değişir.

KLİNİK BULGULAR: Ense sertliği

Bilinçte bozulma

Aşağı kraniyal sinir paralizileri

Düzensiz solunum

Yukarı bakış kısıtlılığı

b l n kaybi le gelen hastalarda yapilmasi gereken laboratuvar tetk kler
BİLİNÇ KAYBI İLE GELEN HASTALARDA YAPILMASI GEREKEN LABORATUVAR TETKİKLERİ

Tam kan sayımı-tam idrar tetkiki

Kan şekeri

Kan elektrolitleri

Kan üre ve kreatinini

Kan kalsiyum, fosfat ve magnezyumu

Karaciğer fonksiyon testleri

Kan amonyak düzeyi

Kan gazları

Toksik madde aranması

Gerekli görülürse metabolik tarama tetkikleri

Gerekli görülürse lomber ponksiyon

Gerek görülürse BBT

Gerek görülürse MRG

EEG

tedav
TEDAVİ

Tedavide amaç zedelenmiş olan beyine yeterli perfüzyonu sağlamaktır.

Hastanın nedene yönelik tedavisine başlamadan önce hava ve damar yolunun açılması sağlanmalıdır.

Hafif ve orta dereceli hipoksiye bağlı bilinç değişikliklerinde O2 tedavisi ile ensefalopati düzelebilir.

Damar yolu mutlaka glukozlu sıvı ile açılmalıdır.

Akut anoksi durumunda oksijenizasyon dolanımının ve kan glukoz gereksiniminin sağlanması beyin perfüzyonunu sağlıyarak basıncın düşmesine neden olur.

Bu nedenle baş 30° yükseltilmeli, orta hatta ve düz olmalıdır. Hiperventilasyon, osmotik diüretikler (mannitol, gliserol), kortikosteroid , hipotermi ve fenobarbital koması uygulanır.

slide36

HİPERVENTİLASYON: Arteriyal CO2 P’ının 25 mm Hg dan düşük olması serebral iskemiye neden olur. Hiperventilasyon intrakraniyal P’ın artışını önlemez.

slide37

MANNİTOL %20’lik solüsyonundan 0,25-0,50 g/kg’a IV verilir. Kan-beyin bariyerini geçmediğinden osmotik gradient yaratarak diüretik etki oluşturur. Sıvı hiperosmolar olduğundan hastanın osmolaritesi izlenmeli ve kan osmolaritesi 320mOsm/L tutacak şekilde günde 3-6 kez verilebilir.İki-üç gün süre ile kullanılabilir.

GLİSEROL %10’luk solüsyondan 1g/kg IV günde 3-4 kez uygulanır. Bir gün süre ile kullanılır.

Beyinde vazojenik ödem düşünülürse DEKSAMETAZON 0,5-0,6 mg/kg/gün dozunda 4 dozda verilmelidir.Etkisi 12-24 saatte başlar. Kitle lezyonun etrafında ödemi azaltmakta etkilidir.

Fenobarbital serebral kan akımını ve ödemi azaltarak beyin metabolik hızını düşürür. 10mg/kg’a IV 30 dakika içinde verilip, 1-3mg/kg/saat gidecek şekilde ayarlanabilir. Bu tedavi 2-3 gün uygulanabilir.

slide38

Ilımlı hipotermi (34-36°C) özellikle hipoksik iskemik olaylarda,kafa travmalarında kafa içi basıncı düşürerek prognozu iyileştirmektedir.Fazla soğutmanın beyin oksijenlenmesini bozduğu gösterilmiştir.

Kan basıncı düşüklüğünde özellikle böbrek gibi önemli organların kan dolanımının sağlanabilmesi için dopamin 5-10 µg/kg/dak. İnfüzyonu verilmelidir.

Hastada nöbet varsa fenobarbital ve difenilhidantoin kullanılır.

Enfeksiyon nedenli komalarda enfeksiyona yönelik antibiyotik tedavisi verilir.

Elektrolit bozukluklarında uygun tedavi planlanmalıdır.

Toksik nedenli komada uygun antidot tedavisi verilmelidir.

slide39

Travmatik komalarda cerrahi tedavi gerekebilir. Kitle etkisi yapan subdural effüzyon, intrakraniyal kanama, intraparankimal kanamalarda cerrahi tedavi gerekebilir.

prognoz
PROGNOZ

Komada prognozu etkiliyen faktörler; komanın nedeni, komada kalış süresi ve komanın derinliğidir.

Hipoksik iskemik olaylardan sonra gelişen ve uzun süren (72 saatten uzun) komalarda prognoz iyi değil.

Koma skorlaması 5-6’nın altında olanlarda ölüm %35-75 arasında değişmektedir.

Kötü prognoz kriterleri pupil reaksiyonunun olmaması, arefleksi, uzamış ve yüksek kafa içi basıncıdır.

slide41

HASTALARDA GÖRÜLEN NÖROLOJİK SEKELLER:

Spastik paraparezi

Konuşma bozuklukları

Görme bozuklukları

İşitme bozuklukları

Öğrenme ve davranış bozuklukları.