Az orvos biztosítóval szembeni felelőssége

1. Az orvos biztosítóval szembeni felelőssége Dr.Keller Éva

2. Orvosi felelősség kérdése a biztosítás orvostan területén • nem az un klasszikus orvosi felelősségről van szó • biztosítási orvoslás területén alkalmazásban álló orvosok jogviszonya a munkáltatóhoz is különböző

3. Biztosítási alapfogalmak • A biztosítás a kockázatfelosztás statisztikai módszerén alapuló pénzalap képzés a veszélyközösség tagjainak jövőbeni, véletlenszerű és felmérhető(pl. az un. nyugdíjbiztosítások) szükségleteinek kielégítése céljából. • Véletlen az esemény, amelynek bekövetkezését az érintettek nem tudják előre. Egy biztosítási eseménynek mindenképpen véletlen eseménynek kell lennie. • A kockázatközösség szerveződésének módja alapján megkülönböztetünk kötelező és un magánbiztosítói rendszert.

4. Társadalombiztosítás • A kötelező egészségbiztosítási rendszer, a társadalombiztosítás, a társadalom tagjainak közös kockázatvállalása alapján működő rendszer, a lakosság egész szintjén értelmezett kockázatközösség, amelynek fenntartásához minden társadalombiztosítási jogosultnak bizonyos befizetésekkel, járulékokkal kell hozzájárulnia. Biztosítástechnikai szempontból lényeges, hogy a kockázatok csökkentésére szolgáló egyéni kockázat-elbírálás ezen rendszeren belül nem alkalmazható. • A magánbiztosítástól elkülönült intézményrendszere van, forrásait zömében a munkavállalók járulékfizetési kötelezettségeiből fedezik. Alapelve a szolidaritás, tényleges biztosítási jellemzőkkel nem rendelkezik; gyakorlatilag egy központi elosztórendszer. A társadalombiztosítás központi hivatali szerve az egészségbiztosítási ágazat tekintetében, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP). Az OEP irányítása alá tartoznak igazgatási szervei: a fõvárosi és a megyei egészségbiztosítási pénztárak és az Országos Orvosszakértõi Intézet (OOSZI).

5. Üzleti biztosítás • A magán vagy üzleti biztosítás során a biztosított által fizetett díj ellenében a biztosító megszünteti vagy csökkenti a biztosítottnak gazdasági terhet jelentő kockázatát, s ezáltal gazdálkodását biztonságosabbá teszi. Az üzleti típusú magánbiztosítás az egyetlen, mely a kockázatközösség kialakításánál figyelembe veszi az egyéni kockázatokat (nem, életkor, egészségi állapot), és a biztosítási díjat ennek alapján határozza meg. Az önkéntességből következik, hogy az átlagnál betegebbek, nagyobb kockázatúak kötik meg elsősorban a biztosítást.

6. Biztosítótársaság • A Biztosító társaságok s az általuk alkalmazott egészségügyi személyzet között megbízási jogviszony jön létre, ahol a megbízott nem egy meghatározott eredmény elérésére vállalkozik, hanem gondos eljárásra. • Mikor tekinthetjük gondosnak az eljárást? Akkor tekinthetjük gondosnak az eljárást, ha megfelel a szakértő tevékenységére vonatkozó jogszabályoknak, az adott szakmai területre vonatkozó egyéb előírásoknak

7. Legfontosabb kötelezettségek: • Megbízó utasításai szerinti és a megbízó érdekének megfelelő eljárás (Ptk. 474. (2) A megbízást a megbízó utasításai szerint és érdekének megfelelően kell teljesíteni.(? Mit tegyen, ha a megbízásban szereplő kérdések homályosak?) • Személyes eljárás (Ptk. 475. § (1) A megbízott személyesen köteles eljárni; igénybe veheti azonban más személy közreműködését is, ha ehhez a megbízó hozzájárult, vagy ha ez a megbízás jellegével együtt jár. A megbízott az igénybe vett személyért úgy felel, mintha a rábízott ügyet maga látta volna el.) • Megbízó tájékoztatása (Ptk. 477. § (1) A megbízott köteles a megbízót tevékenységéről és az ügy állásáról kívánságára, szükség esetén enélkül is tájékoztatni, különösen, ha más személy igénybevétele vált szükségessé, vagy ha a felmerült új körülmények az utasítások módosítását teszik indokolttá.

8. A biztosító részére leletet, véleményt adó kezelőorvos, háziorvos felelőssége (a biztosítóval szemben) Nincs a felek között szerződéses jogviszony, az orvos a beteggel áll jogviszonyban • Büntetőjogi felelősség (Btk. 318. § (1) Aki jogtalan haszonszerzés végett mást tévedésbe ejt, vagy tévedésben tart és ezzel kárt okoz, csalást követ el.) • Polgári jogi felelősség Ha az igazolás, lelet nem valós tartalmú (szándékosan vagy gondatlanul) és emiatt a biztosító indokolatlan kifizetést teljesít: kártérítés (Ptk. 339. § (1) Aki másnak jogellenesen kárt okoz, köteles azt megtéríteni. Mentesül a felelősség alól, ha bizonyítja, hogy úgy járt el, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható.)

9. Csalás • Csalás vétségét abban az esetben követheti el a kezelőorvos ill. háziorvos, ha az orvosi dokumentációt szándékosan megváltoztatja, s a biztosítottat ezáltal jogtalan anyagi haszonhoz juttatja. • Az üzleti biztosító mellett ebben az esetben, a társadalombiztosítási rendszer is károsodik, hiszen fizet egy jogosulatlanul igénybe vett, vagy egyáltalán igénybe nem vett szolgáltatásért.

10. Beutalási rend • Ebtv. 18. § (1): A biztosítottat az e törvény szerint járó egészségügyi szakellátásrafinanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa vagy külön jogszabályban meghatározott feladatot ellátó orvos utalhatja be. • Vhr. 3. § (2): A biztosítottat fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra a Vhr.2. § (2) és (4) bekezdésben meghatározott orvos utalhatja be (magánrendelést végző orvos e körben nincs nevesítve!) • Vhr. 4.§ (1) a.) a MEP-el egészségügyi szolgáltatás nyújtására finanszírozási szerződést nem kötött egészségügyi szolgáltató orvosa beutalása alapján is jogosult a beteg fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra, ha az orvos megállapítása szerint közvetlen életveszélyáll fenn, és az életveszély csak fekvőbeteg-gyógyintézetben alkalmazható gyógymóddal hárítható el.

11. Beutalási rend • Vhr. 4. § (3): Az (1) b.) pontjában foglalt esetben az az egészségügyi szolgáltató, amelynél a biztosított az ellátását kezdeményezi, a biztosított vizsgálatát követően dönt az azonnali ellátás szükségességéről. Amennyiben a vizsgálat megállapítása szerint a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását, az egészségügyi szolgáltató orvosa • a biztosítottat a beutalásra jogosult orvoshoz irányítja, ha a biztosított továbbra is kezdeményezi az azonnali ellátást, tájékoztatja a biztosítottat az orvosi beutaló nélkül indokolatlanul igénybe vett egészségügyi ellátásáért fizetendő térítési díjról

12. Keresőképtelenség • A keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Kormányrendeletben foglaltak, mely szerint: • 10. §: A keresőképtelenség okát az orvos a biztosított dokumentációjában rögzíti, továbbá kiállítja az „Orvosi igazolás a keresőképtelen állományba vételről” elnevezésű nyomtatványt, melyen a táppénz jellegére vonatkozóan a rendelet 2. sz. mellékletében foglalt kódokat alkalmazza (üzemi baleset – 1-es kód, közlekedési baleset – 3-as kód, egyéb baleset - 4-es kód)

13. Jelentési kötelezettség • A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. tv (továbbiakban Ebtv.), valamint ennek végrehajtására kiadott 217/1997. (XII.1.) Korm. rendelet (továbbiakban Vhr.) – ben foglaltak, melyek szerint: • Vhr. 47. § (1): A táppénzben részesülő biztosítottnak az üzemi balesetnek nem minősülő balesetéről – az előírt nyomtatványon – nyilatkoznia kell.

14. Munkaköri alkalmasság véleményezése • A munkaköri, szakmai, illetve személyi higiénés alkalmasság orvosi vizsgálatáról és véleményezéséről szóló 33/1998 (VI.24.) NM rendeletben foglaltak, mely szerint: • 7. § (1) d.) pontban foglaltak alapján soron kívüli munkaköri alkalmassági vizsgálatot kell végezni minden, 30 napot meghaladó keresőképtelenséget követően. (A biztosított által „igényelt” mértékű – balesetből eredő – maradandó egészségkárosodás adott esetben befolyásolhatja a munkaköri alkalmasságát)

15. Dokumentációs kötelezettség • Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 136. §: • A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát. (Hamis dokumentáció, OEP adattár)

16. Dokumentációskötelezettség (1) • (2) Az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni • a) a beteg személyazonosító adatait, • b) cselekvőképes beteg esetén az értesítendő személy, kiskorú, illetve gondnokság alatt álló beteg esetében a törvényes képviselő nevét, lakcímét, elérhetőségét, • c) a kórelőzményt, a kórtörténetet, • d) az első vizsgálat eredményét, • e) a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját,

17. Dokumentációs kötelezettség (2) • f) az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérőbetegségeket és szövődményeket, • g) egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség, illetve a kockázati tényezők megnevezését, • h) az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét, • i) a gyógyszeres és egyéb terápiát, annak eredményét, • j) a beteg gyógyszer-túlérzékenységére vonatkozó adatokat, • k) a bejegyzést tévő egészségügyi dolgozó nevét és a bejegyzés időpontját, • l) a betegnek, illetőleg tájékoztatásra jogosult más személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítését,

18. Dokumentációs kötelezettség (3) • m) a beleegyezés [15. § (3) bekezdés], illetve visszautasítás (20-23. §) tényét, valamint ezek időpontját, • n) minden olyan egyéb adatot és tényt, amely a beteg gyógyulására befolyással lehet. • (3) Az egészségügyi dokumentáció részeként meg kell őrizni: • a) az egyes vizsgálatokról készült leleteket, • b) a gyógykezelés és a konzílium során keletkezett iratokat, • c) az ápolási dokumentációt, • d) a képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit, valamint • e) a beteg testéből kivett szövetmintákat.