Szívátültetés Magyarországon

1. Szívátültetés Magyarországon Dr. Andréka Péter osztályvezető főorvos Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Felnőtt Kardiológiai Osztály, Budapest

2. SZÍVÁTÜLTETÉS MAGYARORSZÁGON Dr. Andréka Péter Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet XIV. Debreceni Nefrológiai Napok Debrecen, 2009. június 3-6.

3. A SZÍVTRANSZPLANTÁCIÓMAGYARORSZÁGON ISlehetVALÓSÁGOS ÉS SIKEREShaközösen dolgozunk érte

4. DEtisztában kell lennünk a költségekkel

5. Stádiumbeosztás (NYHA) • NYHA I.: • A fizikai aktivitás nem korlátozott. • NYHA II.: • A fizikai aktivitás enyhén korlátozott. A beteg nyugalomban panaszmentes, a • szokásos fizikai aktivitás azonban fáradtságot, nehézlégzést vagy palpitációt • okoz. • NYHA III.: • A fizikai aktivitás kifejezetten korlátozott. Bár a beteg nyugalomban panaszmentes, • a szokásosnál kisebb fizikai aktivitás már tüneteket okoz. • NYHA IV.: • Bármilyen fizikai aktivitás kivitelezhetetlen panaszok jelentkezése nélkül. A betegnek • nyugalomban is vannak szívelégtelenségre jellemző panaszai.

6. Stádiumbeosztás (AHA/ACC) • A stádium: • A betegnek magas a rizikója arra, hogy szívelégtelensége alakuljon ki, de nincs • struktúrális szívbetegsége. • B stádium: • A betegnek már van struktúrális szívbetegsége, amely nem feltétlenül jár bal kamra • diszfunkcióval, de nincsenek, és soha nem is voltak, szívelégtelenségre jellemző • panaszai vagy tünetei. • C stádium: • A betegnek a struktúrális szívbetegség és a kardiális diszfunkció mellett korábban • vagy jelenleg szívbetegségre jellemző panaszai és/vagy tünetei voltak, ill. vannak. • D stádium: • Végstádiumú szívelégtelenség, amikor a beteg speciális kezelést (mechanikus • keringéstámogatás, folyamatos inotróp kezelés, szívtranszplantáció) igényel.

7. Transzplantáljunk vagy ne transzplantáljunk??!! • Szívelégtelenség: • a felnőtt lakosság 3%-a szenved a betegségben, • 65 év felett a prevalencia 6-10%, • a 65 év felettiek kórházi kezelésének leggyakoribb oka, • 5 éven belül a betegek kb. 50%-a meghal, • Szívtranszplantáció: • 1 éves túlélés: 92%, • 5 éves túlélés: 75%, indikáció megléte kontraindikáció hiánya JELÖLTEK • DE!!!!: • a szívtranszplantáció elvégzésével új problémakör jelentkezik: • rejekció, • infekció

8. A szívelégtelenség prognózisának meghatározása • Klinikai kép • A szívelégtelenség etiológiája • A szívelégtelenség fennállásának ideje • Hemodinamikai mérések • Bal kamrai EF (28%) • Jobb kamrai EF (35%) • PCWP, PVR, RAP • Funkcionális kapacitás • NYHA stádium • Maximális oxigénfelvétel (VO2) • 6MWT • Neurohormonális aktivitás • Plazma noradrenalin • Plazma renin aktivitás • BNP • Szérum nátrium • Leukocitózis • Aritmiák

9. A szívtranszplantációs kivizsgálás feltételei • Jelentős funkcionális korlátozottság (NYHA III-IV) maximális kezelés mellett. • Hagyományos sebészi műtéttel nem kezelhető szívbetegség. • Refrakter angina vagy major aritmia maximális kezelés mellett. • 56 évnél fiatalabb életkor (56-65 között egyéni elbírálás). • Együttműködő, az orvosi kezelést elfogadó beteg és családi segítség. • Megfelelő szociális háttér!!!!!!!!!!!!!!!!!!.

10. A szívtranszplantációs kivizsgálás • I. Klinikai, laboratóriumi vizsgálatok: • testsúly, testmagasság, • fizikális vizsgálat, • vércsoport, antitest szűrés, • kémiai vizsgálatok, • endokrin vizsgálatok (TSH, T3, T4), • vérkép, • vizelet vizsgálat (24h fehérje és tenyésztés is), • GFR, • PRA (HLA tipizálás cross-match-hez), • INR, PTI, • PSA, • széklet Weber. • III. Konzíliumok: • szociális háttér, • fogászat, • fül-orr-gégészet, • urológus, • nőgyógyászat, • sze. bőrgyógyászat, • sze. infektológia, • sze. pszichiátria, • sze. addiktológia, • sze. gasztroenterológia, • sze. nefrológia. • II. Eszközös vizsgálatok: • EKG, • echokardiográfia, • izotóp EF, esetleg MRI, • koronarográfia, • Swan-Ganz katéterezés, • mellkas rtg, orrmelléküreg rtg, • spiroergometria, • 6MWT, • carotis Doppler, • hasi és kismedencei UH, • mellkas CT. • IV. Infektológiai vizsgálatok: • HIV, • HBsAg, antiHCV, esetleg HCV PCR, • VDRL, • Mantoux, • tenyésztések, • toxiplasma IgG titer, • CMV IgG, • rubeóla titer, • HSV IgG , • VZV IgG titer,,

11. A súlyosan szívelégtelen beteg komplex kezelése

12. Súlyosan szívelégtelen betegeink 20 beteg • Átlagos kórházi kezelési idő : ~69 nap • Dobutamine kezelés ~61 nap • Átlagos ITR kezelési idő: ~26 nap • Gépi lélegeztetés ~8 nap • IABP ~22 nap (max.149!!) • Hemodialízis 37 %

13. A legnagyobb probléma VAD

14. Következményes halálozás • Halálozás a lista előtt 9 beteg (48%) • Halálozás a várólistán 4 beteg (21%) • Korai posztoperatív halálozás 1 beteg (5%) • Jelenleg is a várólistán 1 beteg (5%) • Sikeres transzplantáció 4 beteg (21%) 74% 26%

15. Történelmi áttekintés • Adrian Kantrowitz • Brooklyn, 1967. dec. 6. • 18 napos csecsemő • Élt 5 órát Legnagyobb probléma: a megfelelő immunszuppresszió hiánya • Christiaan Barnard • Fokváros, 1967. dec. 3. • 53 éves férfi • Élt 18 napot • Norman Shumway • Stanford, 1968. jan. 2. • 40 éves férfi • Élt 14 napot

16. Magyarország 1992. január 3. Prof. Dr. Szabó Zoltán

17. A szívtranszplantációk száma évekre lebontva NOTE: This figure includes only the heart transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as evidence that the number of hearts transplanted worldwide has declined in recent years. ISHLT J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781

18. A szívtranszplantációk okai ISHLT

19. A kezdet 2006. március 1.

20. A program legfőbb jellemzője Szoros együttműködés a SE Ér-és Szívsebészeti Klinikájával

21. Regionális Transzplantációs Centrumok • Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet • (dr. Andréka Péter) • SE Ér-és Szívsebészeti Klinika • (dr. Szabolcs Zoltán, dr. Apor Asztrid, dr. Becker Dávid) • Állami Egészségügyi Központ • Kardiológiai Osztály • (dr. Nyolczas Noémi) • Zala Megyei Kórház Kardiológiai Osztály • (dr. Lupkovics Géza) • Pécsi Tudományegyetem • Szívgyógyászati Klinika • (dr. Faludi Réka) • Szegedi Tudományegyetem • II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ • (dr. Hőgye Márta) • Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum • Debreceni Kardiológiai Intézet • (dr. Bódi Annamária, dr. Kertész Attila)

22. A szívtranszplantációs igény • Ideális: 50-60/év • Várólista: 150 beteg/év • Szívtranszplantációs kivizsgálás: 450 beteg/év 18 beteg a várólistán 20 szívtranszplantáció/év

23. Betegeink

24. Túlélés szívtranszplantáció után 1 éves: 92.3 % 3 éves: 85.7 % 5 éves: 79.5 %

25. Kezelési sajátosságok szívtranszplantáció után • Immunszuppresszió: - rejekció, - fertőzések, - daganatok. • A mellékhatások helyes kezelése: - veseelégtelenség, - hipertónia, - dyslipoproteinaemia, - osteoporosis. • A kardiovaszkuláris kockázat csökkentése.

26. Akut rejekció diagnosztikája

27. Immunszuppresszió • A prospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálatok a hosszútávú beteg- és grafttúlélés tekintetében igen ritkán adnak támpontot. • A transzplantációs regiszterek nagy adatbázisainak kiértékelése alapján jelenleg a legjobb hosszútávú beteg- és grafttúlélést bizonyítottan a CNI + MMF alapú immunszuppresszió nyújtja.

28. Társbetegségek

29. Kardiovaszkuláris prevenció • ACE-I vagy ARB: 97% • Gyakoribb az angioödéma • Statin: 97% vagy +ezetimib • Igazolt hatás: simvastatin, fluvastatin, atorvastatin, pravastatin • Gyakoribb a rhabdomyolysis • TAGG: 90% • Beta blokkoló: 80% • Különösebb problémát nem észleltünk

30. A gondozás menete • Átvételkor: • Gyógyszerszintek • CMV early antigén • A gyógyszerelés optimalizálása • Echocardiográfia+TDI • Carotis duplex • Hasi UH • Gyógytornász • Sze. szociális munkás • Biopsziára felvételkor: • Gyógyszerszintek • CMV early antigén • A gyógyszerelés optimalizálása • Echocardiográfia+TDI • 6 hónapon belül ODM+endokrinológus • Biopszia: • - az első 6 héten hetente • - 4 hónapos korig 2 hetente • - 4-6 hónapos korig havonta • - 7-12 hónapos korig 2 havonta • - utolsó biopszia a 12. hónapban • Évente: • Mellkas rtg • Koronarográfia • Hasi UH • Carotis duplex • Nőgyógyász • Urológus • Bőrgyógyász-onkológus • Fogorvos • Ambuláns vizsgálatok:: • 6-12 hónap: 2 havonta • 12 hónapon túl: 3 havonta • Anamnézis • Fizikális vizsgálat • Gyógyszerszintek+laborok • A gyógyszerelés optimalizálása • EKG • Echocardiográfia+TDI

31. Felismert eltérések Daganatok: Basalioma 2 Gyomor adenocc. 1 Osteoclastoma 1 Interstitialis nephritis 2 Rhabdomyolysis 6 Anaemia 10 PCI 9

32. HTX problémák világszerte • A világon a legtöbb helyen nincs elég donor • Az USA-ban évi 2200-2500 HTX-t végeznek, 50000-re lenne szükség Fokozódó diszkrepancia az igény és a lehetőségek között • A recipienst a HTX-ig • Életben • „Jó állapotban” kell tartani • HTX után „fulmináns” rejectio megoldása • A HTX-val kapcsolatos immunszuppresszió okozta infekció és daganatveszély nem elhanyagolható • HTX-ra nem mindenki alkalmas mechanikus keringéstámogatás

33. Intraaortikus ballonpumpa (IABP) • az IABP-vel a legnagyobb a tapasztalat (1967), • a legolcsóbb, leggyakrabban használt keringéstámogató eszköz, • működésének lényege: a diasztolés augmentáció, • a ballon deflációja a kamrai ejekciót segíti, az afterload-ot csökkenti • a perctérfogatot 6-8%-kal képes csak növelni, • önállóan nem képes perctérfogatot generálni, szívelégtelenségben a legkevésbé alkalmas mechanikus keringéstámogató eszköz

34. A VAD beültetés klasszikus indikációja • Bridge-to-bridge: • Bridge-to-transplant: • A súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek ideális mechanikus keringéstámogató eszköze. • Alkalmazásával megelőzhetők a szekunder szervi károsodások és a pulmonalis hipertónia is • jól kezelhető. • Tartósan működtethető, nagy teherbírású eszközök. • A beteg felkelthető az ágyból, sőt haza is engedhető. • (Abiomed, Berlin Heart, Thoratec, Novacor LVAD, HeartMate LVAD) • Destination therapy: • Indikációja jelenleg ott van, ahol a beteg nem alkalmas a HTX-re. • REMATCH tanulmány szolgáltatta az alapot, az FDA elfogadta a Heart Mate LVAD eszközt. • Probléma: súlyos gazdasági kérdések. • (Heart Mate LVAD, Jarvik2000, • Bridge-to-recovery: • Yacoub és mtsai: 15 LVAD-del kezelt beteg közül 10 betegnél az eszköz eltávolítható volt. • Nem ischaemiás szívelégtelenségben, hanem akut miokarditisben szenvedő betegek voltak. • LVAD-del hosszan kezelt betegek kb. 5-10%-ánál távolítható el az eszköz.

35. A pumpa elhelyezkedése alapján

36. Beteg és eszköz kiválasztás • Megfontolandó: • a kezelés indikációja, • jobb kamra funkció, • életkor, • testméretek, tápláltsági állapot, • társbetegségek, • alvadási rendellenesség, • aktív infekció, • vese-, ill. májműködési zavar, • aorta regurgitatio • bal kamrai thrombus, • jobb-bal shunt, • műbillentyű. • A VAD beültetés indikációjában nincsenek merev hemodinamikai kritériumok! • cél: a szekunder szervi károsodások megelőzése, • alapgondolat: NE akut műtétként történjen a beültetés!!! • szigorúan véve a szívtranszplantációra váró betegek 5%-ánál lenne indokolt a VAD, • de az indikáció egyre liberálisabb (az USÁ-ban 15%, egyes helyeken 25-30%)

37. Összefoglalás • A mechanicus keringéstámogatás egyre jelentősebb szerepet tölt be a terápia refrakter keringési elégtelen betegek ellátásában. • Az indikációs kör bővülésének az alapja a technikai fejlődés: a megbízhatóbb, kisebb, rehabilitációt, emissziót lehetővé tevő készülékek megjelenése. • Az eredmények további javításához szükség van a technológiai fejlődésen túl a betegkiválasztásnak és az implantáció időpontjának optimalizálására.

38. Jellemzői Egy európai szinten jól működő szívtranszplantációs program ELKÉPZELHETETLEN assist device nélkül, DE csak egy jól megtervezett, átgondoltan, jól felkészült szakemberekkel, esetenként akár intézetek közötti kollaborációban végzett program hozhat eredményt, ahol a résztvevő intézetek közösen küzdenek a cél érdekében és ahol nem a beteg és a program érdekeit figyelmen kívül hagyó elsőség a lényeg.

39. Első rövidtávú VAD implantációk GOKI projekt • Impella: • 2007. április • 2008. május

40. Sikeres VAD implantáció feltétele:az összes szükséges eszköz beszerzése Thromboelasztográf Aggregometria Az alvadási paraméterek ágy melletti, RUTIN ellenőrzésére

41. Az első SIKERES VAD implantációk Magyarországon Mirjam: 10 kg, 34 napos VAD kezelés után sikeres HTX Lara: 7 kg, 184 napos VAD kezelés után HTX Elza: 47 kg, 5 napja VAD kezelés, jól van

42. A csapat • dr. Andréka Péter • dr. Bálint Olga Hajnalka • dr. Böhm Tamás • dr. Hódi Gabriella • dr. Hubay Márta • dr. Karlócai Kristóf • dr. Piróth Zsolt • dr. Prinz Gyula • dr. Sitkei Éva • dr. Szegedi Margit • dr. Szőke Sándor • dr. Szüts Krisztina • dr. Temesvári András • dr. Tóth Gábor • dr. Vértesaljai Márton • dr. Zupán Kristóf • ápolónők • gyógytornászok • szociális munkás • dietetikusok • dr. Ablonczy László

43. Amiért dolgozunk!!!

44. KÖSZÖNJÜK A FIGYELMET!