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Follow up do Recém-nascido Prematuro

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Follow up do Recém-nascido Prematuro

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Presentation Transcript

  1. Follow up do Recém-nascido Prematuro Profa. Dra. Maria Regina Bentlin Disciplina de Neonatologia FMB UNESP

  2. Follow up do Prematuro • Quem é o prematuro? IG < 37 semanas • Idade corrigida (IC) =Id. cronológica – ( 40semanas – Id. gestacional (semanas) • Considerar IC p/ crescimento e desenvolvimento até 2-3 a • Objetivo do seguimento? • Vigiar, detectar, intervir, prevenir ou minimizar alterações e • complicações. Favorecer a evolução. • CRESCIMENTO / DESENVOLVIMENTO / PROBLEMAS PT • O que faz diferença na evolução do prematuro? • Condições do pré-natal e do nascimento • Idade gestacional e peso de nascimento • Evolução neonatal e cuidados pós-alta • Equipe multiprofissional • Família

  3. Critérios para alta hospitalar • Doenças curadas ou controladas. • Estabilidade clínica, sem apnéia ou bradicardia há 1 sem. • Manter temperatura corpórea em ar ambiente. • Ganho de peso 15-30 g/dia há 1 semana. • Peso não é critério de alta. Geralmente  1800g. • Alimentação oral sem problemas (raro VG ou gastrostomia). • Mães preparadas e capazes de amamentar. • Pais competentes em cuidados especiais: medicações, sondas... • Família preparada emocionalmente para receber a criança.

  4. Preparar os pais para alta • Treinamento nos cuidados básicos ao RN: alimentação, banho, medicamentos. • Preparar para situações especiais: manusear sondas, cânulas, torpedo de O2, estomias. • Explicar as receitas e ensinar a manipular os medicamentos com antecedência. • Reforçar necessidade do seguimento. • Suporte emocional • Reuniões em grupos

  5. Recomendações na alta hospitalar • Reunião dos pais com a equipe que fará o seguimento • Agendamento no ambulatório de seguimento e na UBS • Prescrição de polivitamínicos (ad til, vit C e ác fólico) até 2Kg ou 40 sem e ferro (2 a 4mg/Kg) até 2 anos • Explicar as medicações prescritas e confirmar o entendimento pelos pais • Orientar sobre situações de emergência

  6. Cuidados Pré alta • Exame clínico e neurológico: Amiel Tyson • Antropometria: Peso, Comprimento, Perímetro cefálico • Triagem Fenilcetonúria, hipotireoidismo, anemia falciforme Visão  Reflexo vermelho, Fundoscopia indireta Audição  Emissões oto-acústicas, BERA Ultrassom crânio  1a semana e final 1o mês Anemia da prematuridade  Htc, Hb, reticulócitos, ferritina Doença metabólica óssea  P, Ca, FA • Vacinas especiais • Encaminhamento TO – estimulação precoce • Todos os dados disponíveis no cartão de alta

  7. Retinopatia da Prematuridade PreT < 32 semanas e/ou < 1500g PreT > 1500g que receberam O2 Ex. FO indireto Avaliação 2 vezes no mínimo 1o FO 31-33 semanas IC ou 4-6 semanas vida Informar os pais sobre possíveis conseqüências da ROP Definir responsabilidades do pediatra e do oftalmologista Ao transferir o RN informar como está o desenvolvimento AAP 2001

  8. Vacinas especiais

  9. Ambulatório de Follow up

  10. Como deve ser feito o seguimento? 1a consulta 48-72h pós-alta (Risco de desmame) Avaliação 1a sem. pós-alta Adaptação RN  Lar 40 sem. IC  Marco inicial DNPM Até 18 m  cada 2-3 meses 18m - 4 anos  cada 6 meses > 4 anos  anual

  11. Seguimento: O que avaliar? • Evolução do paciente, morbidade • Alimentação, vacinação, hábitos de vida • Exame clínico: incluir avaliação da pressão arterial • Peso, comprimento, perímetro cefálico • Desenvolvimento neuropsicomotor • Avaliação oftalmo, auditiva • US cranio, renal (uso crônico diuréticos) • Avaliação hematológica (anemia, DMO) • Ecocardiograma, função pulmonar (na DBP) • Qualidade de vida

  12. Como avaliar o crescimento e desenvolvimento? Idades importantes 4m IC Catch-up crescimento e intervenção 8m IC  Desenvolvimento e Paralisia cerebral 18-24m  Desenvolvimento mental (Bayley) 3 anos  Cognição e linguagem 4 anos  Alter. sutís, visuomotoras, comportamento > 5 a  Desempenho escolar

  13. Avaliação do Crescimento Curvas CDC-NCHS (2000)  Canal crescimento Preocupação Ganho peso menor que 20 g/d 15 g/d 10 g/d 0 - 3 m 3 - 6 m 2o semestre Não  PC ou > 1,25 cm / semana

  14. Crescimento “Catch-up”  Velocidade  Escore Z > 0,66 1º PC 2º Comprimento 3º Peso Maioria até 2 - 3 anos MBP e EBP  + tardio Adolescentes < 6-7 kg < 4-6 cm

  15. Falha de Crescimento  2 canais ou < P5 Relação inversa PN e IG Nutrição após alta  Forte influência  20% MBP1os 3 anosPico = 4 - 8m PIG MBP DBP Neuropatia Mãe baixa Má qualidade do lar  Risco

  16. Crescimento pós natal x intra útero RN GIG  Evolui com > peso e estatura RN PIG  Sem catch up  Criança pequena Com catch up  Criança normal ou obesa Obesidade infância> Risco de Obesidade adulto Hipertensão Dislipidemia Diabetes Síndrome metabólica

  17. Problemas Nutricionais Desmame precoce  inadequada nutrição Não disponibilidade de fórmulas pós alta RN com RGE ou NEC pregressa < 1000g  Incoordenação crico-faríngea Displasia broncopulmonar Crescimento da criança Qualidade da alimentação Ansiedade dos pais Avaliar em cada consulta: Auxílio da nutricionista

  18. Anemia da Prematuridade • Pré-T  Hb + rápida e intensa que RNT • Geralmente entre 3-6 meses estabiliza e começa  • Todo Pré-T (exceto o politransfundido)  Suplementação Fe 2-4 mg/kg/d até 2 anos de idade • Avaliação: • Clínica: Palidez,  ganho ponderal,  atividade,  FC,  FR • Htc, Hb, Reticulócitos: alta, 40 sem., 3 meses, 6 meses • Ferritina ou Sat. transferrina: conforme valor naalta ou 40sem., repetir aos 3 e 6 meses

  19. Doença Metabólica Óssea • > Risco: Nutrição parenteral prolongada Leite materno sem suplemento Uso de diuréticos Displasia broncopulmonar • Avaliação: P, Ca, FA (não são sensíveis)  Fósforo é a principal alteração Dosar: 3a sem., 40 sem. IC, 3 meses Densitometria óssea  caro, pouco disponível Casos + graves  Rx ossos longos

  20. Problemas Neurológicos • Hidrocefalia Após HPIV ou meningite • Porencefalia Após Hemorragia intraparenquimatosa Prognóstico ruim • Convulsões  Prognóstico variável conforme a etiologia • Leucomalácia Periventricular Associação com RPM, infecção perinatal Alto risco seqüelas motoras graves e PC • Avaliação US cranio: 1a sem., alta, 40s IC, 3m, 6m

  21. Desenvolvimento do Prematuro Neuromotor • Ex. neurológico • Reflexos primitivos x Aquisições • Reações posturais  ALERTA 3m IC Predomínio de tônus passivo 6m IC Hiperextensão  Pior desenvolvimento Atenção Desenvolvimento sensorial e qualidade do lar influenciam o desenvolvimento global do prematuro

  22. Desenvolvimento do Prematuro Avaliação  Idade corrigida até 2 anos Psicomotora Denver II Bayley II 1os 3a Linguagem, vocabulário Inteligência 3 - 5a

  23. Desenvolvimento do Prematuro • Teste de Denver II É o + usado. Fácil, disponível ao pediatra Aplica-se do lactente até pré-escolar É teste de Triagem. Alerta para distúrbio no desenvolvimento Abrange 4 setores: Motor, adaptativo, linguagem, pessoal-social Avaliar conforme Id. Cronológica e Id. Corrigida Considerar: Duvidoso quando falha em 1 ítem de cada setor Anormal quando falha em  2 itens de cada setor

  24. Desenvolvimento do Prematuro • Teste de Bayley II • Melhor método p/ diagnóstico de desenvolvimento • Abrange áreas: Motora e mental • Limitação: Aplicado somente por psicóloga • Realizado 6meses, 1 ano e 2 anos

  25. Problemas no Desenvolvimento do Prematuro 1os 2 anos Escolar Distonia transitória < escores desenv. Paralisia cerebral  visão audição Atraso linguagem Deficiência cognitiva, motora Problema visual Hiperatividade  atenção Deficiência auditiva Sintomas psiquiátricos Necessidade escola especial

  26. Alteração no Desenvolvimento visual • Retinopatia da prematuridade • Outras alterações: Estrabismo Erro de refração Lesão neurológica Toxicidade pela luz Definição de cores  Acuidade visual (DBP) Glaucoma (relação com ROP) QUANDO AVALIAR ? Crianças que na alta apresentaram: - Retina vascularizada, sem ROP ou com regressão espontânea: 2 avaliações/ ano nos 1os 2 anos e depois avaliação anual - ROP grave e/ ou tratada: avaliação a critério do especialista

  27. Desenvolvimento Auditivo do Prematuro Muitos fatores risco para deficiência auditiva PN < 1500g Hiperbilirrubinemia Ventilação mecânica Asfixia Drogas ototóxicas Sepse/ meningite Recomendação Triagem Neonatal  Emissões oto-acústicas Falha EOA  Potencial evocado (BERA) BERA em todos os < 1500g Avaliação da Fono cada 6 meses nos 1os 2 anos

  28. Prematuro com DBP Uso de O2 durante 28 dias ou 36 semanas de IC Avaliação gravidade Sem O2 = leve O2 < 30% = moderado O2  30% = grave 36s IPC se IG < 32s 28-56 dv se IG  32s Tratamento na internação, às vezes mantido pós-alta Diuréticos  Disturbios eletrolíticos Furosemida  Nefrocalcinose Vasodilatador  Raro Broncodilatador  Só na crise broncoespasmo Corticóide  Não usar Riscos > Benefício

  29. Problemas Especiais do Prematuro com DBP Oxigenação durante alimentação Alimentação Fadiga  > tempo mamada Incoordenação  Engasgo, micro-aspiração Refluxo gastresofágico Aversão a alimentação oral Estresse familiar Muitos cuidados x Evolução lenta Re-internações

  30. Prematuro com DBP Nutrição e crescimento  Limitações Internação prolongada favorece desmame > Necessidade energia x Restrição hídrica Gravidade DBP, morbidade, re-internações Abaixo do Percentil 10 nos 1os 2 anos Melhora pulmonar  Melhora crescimento

  31. Prematuro com DBP Seguimento frequente nos 1os anos Mensal  cd 2-3 mIndividualizado O2 domiciliar Efetivo e seguro x Cuidados especiais Monitorização SpO2 Desmame lento Segurança dos pais Fácil acesso nas urgências Conscientização da gravidade / re-internações

  32. DBP Alta Morbidade pós alta • Respiratória + frequente 1os 2 anos Pneumonias, otites Bronco-espasmo, Bebê chiador Apnéias, S. morte súbita • Cardiovascular Episódios de hipoxemia e cianose Hipertensão pulmonar, cor pulmonale Hipertensão arterial

  33. DBP Alta Morbidade pós alta • Infecções > susceptibilidade VSR • Neurológicas, deficiências sensoriais • Gastrintestinais • Outras: DMO, anemia, cálculo renal ou biliar Alta mortalidade 1o ano vida • Insuficiência respiratória • Sepse • Cor pulmonale

  34. MBP: Sequelas a longo prazo Variável conforme metodologia estudos, características população Ausente 35 - 80% Leve-moderada 8 - 57% Grave 6 - 20%   50% Microprematuros (< 26s) Seqüelas graves Retardo mental 10 - 20% Paralisia cerebral 5 - 15% Cegueira 2 - 11% Surdez 1 - 9% PT < 1000g Defic. Neurossensorial 28% Problema Visual 57% PC  10%

  35. Reação dos pais às deficiências do RN Diagnóstico  Não demorar para contar aos pais Estar preparado para comunicação efetiva • Conhecer família – Pais preferem estar juntos • Abordagem direta com simpatia e clareza • Ambiente privacidade e tempo disponível • Informação (Serviços especiais, nome p/ contato)

  36. Garantir bom começo Atuação multiprofissional Problemas crescimento e desenvolvimento Melhoram com intervenção precoce Potencial genético + Nutrição Tamanho adulto  Desenvolvimento  Participação pais Saúde emocional da criança e família  Qualidade vida