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USO DE LEITE HUMANO PASTEURIZADO NA ALIMENTAÇÃO DO PREMATURO

USO DE LEITE HUMANO PASTEURIZADO NA ALIMENTAÇÃO DO PREMATURO. Maria José Guardia Mattar BLH-HMLMB /SES-SP. www.paulomargotto.com.br. Breastfeeding and the use of Human milk. American Academy of Pediatrics Work group on Breastfeeding. Pediatrics 100: 1035-1039, 1997.

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USO DE LEITE HUMANO PASTEURIZADO NA ALIMENTAÇÃO DO PREMATURO

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  1. USO DE LEITE HUMANO PASTEURIZADO NA ALIMENTAÇÃO DO PREMATURO Maria José Guardia Mattar BLH-HMLMB /SES-SP www.paulomargotto.com.br

  2. Breastfeeding and the use of Human milk. American Academy of Pediatrics Work group on Breastfeeding. Pediatrics 100: 1035-1039, 1997 Recomendações sobre a prática do aleitamento materno: 1) O leite humano é a dieta preferencial para todas as crianças, inclusive prematuros e recém-nascidos doentes, com raras exceções ...

  3. Benefícios do leite humano para o pré-termo • Defesa Redução de infecção • Gastrintestinal Desenvolvimento intestinal Tolerância alimentar • Nutrição Perfil lipídico Perfil de aminoácidos Antioxidantes • Desenvolvimento neurológico • Prognóstico relacionado à duração do uso de leite humano Schanler RJ, Ped Clin North Am, 48:207, 2001

  4. Nutrição do RNPT Desenvolvimento intra-útero Formação TGI – 24-26 semanas Aspecto morfológico / imaturidade enzimática

  5. Nutrição do RNPT Aspecto nutricional – Terapêutico Funções - Respiratória - Imunológica - Metabólica - Hemodinâmica

  6. TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

  7. PRINCIPAIS DIFICULDADES NUTRICIONAIS RNPT • Imaturidade dos reflexos sucção / deglutição • necessidades calóricas • capacidade gástrica • reflexo da tosse aspiração • Imaturidade esfincter esofágico RGE • secreção enzimática absorção de nutrientes • NP bloqueio da resposta hormonal intestinal Fletcher, 1994

  8. MOMENTO IDEAL PARA INÍCIO DA NUTRIÇÃO ENTERAL EM UTI • RNPT > 1500g e RNT: após estabilização • RNPT MBP ? • Estudos experimentais: involução das vilosidades intestinais com 3 dias de jejum • Deglutição de líquido amniótico Fletcher, 1994 ; Lucas, 1987

  9. ALIMENTAÇÃO ENTERAL MÍNIMA • Utilização precoce, em RNMBP, de pequenos volumes de alimentos enterais, juntamente com nutrientes fornecidos pela NPP • Alimentação sem função nutritiva • Função trófica do enterócito • Pequenos volumes: • suficientes para prevenir atrofia intestinal insuficientes para  risco ECN • Ziegler, 1999

  10. Imaturidade neurológica X Terapia nutricional enteral • Sucção ( 23s) /deglutição – coordenação (±34s) • motilidade intestinal : - esôfago - ondas peristálticas fracas - antiperistalse • esvaziamento gástrico mais demorado • < capacidade gástrica • freqüência, amplitude, duração -  IG Berseth et al, 1992, 1993

  11. QUANDO INICIAR A ALIMENTAÇÃO ENTERAL MÍNIMA(TRÓFICA) • desde 24 horas até 7- 8 dias vida • não existem dados sobre a melhor ocasião para início • maioria: início quando RNMBP estável, mas ainda não é possível utilizar alimentação nutritiva • RNMBP com pletora e/ou asfixia perinatal grave: início no mínimo após 72 horas • utilizada para início alimentação ou para a realimentação de RNMBP, em especial RNMMBP criticamente doentes La Gamma;Browne, 1994 / Newell, 2000

  12. COMO INICIAR A ALIMENTAÇÃO ENTERAL MÍNIMA • volume variável:1 a 24 ml/kg/dia(média: 4 a 15 ml/kg/dia) • duração AEM: depende estabilidade / tolerância RN • SOG: adm.intermitente ou contínua / infusão lenta (BIC) RN < 34 sem., depressão SNC, insuf. respiratória Intermitente: + próxima padrão fisiológico digestão estimula contração vesícula biliar /  colestase melhor aproveitamento gordura do L.H. ( x contínua) • medir resíduo antes administração completar • decúbito elevado: ventral / lateral E após mamadas PROGRESSÃO : < 20 ml/kg /dia Berseth, 1992 e 1995 / La Gamma ; Browne, 1994 / Ziegler, 1999

  13. QUANDO INICIAR A ALIMENTAÇÃO ENTERAL MÍNIMA • Critérios de “prontidão” intestinal 1)ausência distensão abdominal 2) ausência sinais peritonite 3) ausência fluxo retrógrado: sem drenagem biliosa por SOG, sem vômitos (nl: 5-8 ml/kg/dia) 4) evidência atividade peristáltica: RHA / fezes (RN <1000g : > 70%  fezes após 1 sem !) 5) ausência sinais obstrução / ausência massas abdominais 6) estabilidade respiratória / cardiovascular / hematológica / neurológica durante V.M. (1-2 alt.ventilador/dia) • La Gamma ; Browne, 1994

  14. NUTRIÇÃO ENTERAL MÍNIMA • Leite a ser utilizado LM O fresco da própria mãe Leite pasteurizado de BLH • Observar distensão abdominal,vômitos,evacuações • Medir e descontar resíduos • Resíduos crescentes Íleo Obstrução ECN

  15. ADEQUAÇÕES NUTRICIONAIS DO LEITE MATERNO ÀS NECESSIDADES DO RNPT MELHOR QUALIDADE PROTÉICA prot. soro / caseína: 90:10 60:40 < fenilalanina / metionina / tirosina > cistina / taurina / glutamina/ arginina CARBOIDRATOS lactose fezes amolec./ > flora bífida (abs >90%) > abs. minerais oligossacarídeos  fator bífido / fat. de defesa COMPOSIÇÃO LIPÍDICA melhores digestãoorganização do glóbulo e absorçãopadrão AG (16-18C) / distrib. AG lipase estim. SB (termolábil) AG cadeia muito longa (20:4 6 / 22:6 3) / carnitina

  16. ADEQUAÇÕES NUTRICIONAIS DO L.M. ÀS NECESSIDADES DO RNPT COMPOSIÇÃO DO LMPT • RESULTADOS UNÂNIMES • > proteínas / > energia e lípides • > fatores de defesa (s Ig A ) • > sódio / > cloro • primeiras 2 - 4 sem. lactação • RESULTADOS NÃO UNÂNIMES • > % AG cadeias média / intermed. (10-14C) • > AG poliinsaturados / > fosfolípides e colesterol • < lactose ( 15% < ) • > vit.A (6º-37º dias) / > vit.D • > vit. E em l. trans. e l. maduro ( 1o mês ) • > zinco / > cálcio Gross et al., 1980 e 1981/ Anderson et al.,1981 / Barros;Carneiro-Sampaio, 1983/ Bitman et al,1983 / Lepage et al., 1984/ Costa, 1989/ Grumach, 1990 / Schanler,1998 / Schanler et al.,1999 / Atkinson,2000

  17. SUPORTE PARA LACTAÇÃO EM MÃES DE RN EM UTI INÍCIO DA ORDENHA deve ser o mais precoce possível VOLUME DE L.H diretamente relacionado à freqüência do estímulo e ao grau de esvaziamento mamário • EXPRESSÃO MANUAL < trauma mamilar, < contaminação • BOMBA MECÂNICA (dupla saida ,nas primeiras 72h para aumentar o estimulo mamário ) Davies, 1945 / Macy,1949 / Hytten. 1954 / Boutte et al., 1985/ Wennergren et al., 1985 / Schanler et al., 1999

  18. TÉCNICA DA EXPRESSÃO MANUAL

  19. ORDENHA MANUAL

  20. ORDENHA MANUAL

  21. ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR PRODUÇÃO LÁCTEA • Técnicas relaxamentoantes da ordenha (massagem, técn. respirat.,música suave ) • Assegurar afreqüência das sessões de ordenha • Prosseguir ordenhapor vários min.:após interrupção fluxo • Massagens mamárias periódicas:durante sessões de ordenha

  22. ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR PRODUÇÃO LÁCTEA • Considerar uso depreparações seguras à base de ervas paraaumentar produção láctea • Considerar uso de medicação que  prolactina ( metoclopramida, domperidona, sulpiride) • Grupos de mães: para estímulo

  23. LACTAÇÃO x SUPORTE PSICOLÓGICO • Assim que possível: contato mãe / RN pegar no colo Método Mãe Canguru estimula produção láctea  termorregulação , sat. O2 produção ac. no LM contra bactérias da unidade neonatal observação dos reflexos RN sucção sonda / busca POSSIBILITAM INÍCIO TRANSIÇÃO PARA VO

  24. Leite Materno Fresco • Via SOG - nutrição trófica - alimentação por gavagem OBS:Todo leite ordenhado em outras unidades ou no domicílio - Processamento e controle de qualidade antes da liberação para o consumo

  25. Cuidados com o Leite Materno in Natura • Usar o Leite Materno fresco ou de ordenha imediata,SOB SUPERVISÃO (4 a 12hs no máximo) • Células do sangue e 100% dos Fatores de proteção perdem atividade in vitro após 4 horas. • Aliquotar de imediato, após a ordenha. • Manter sobre refrigeração OBS:Todo leite ordenhado em outras unidades ou no domicílio deverá ser pasteurizado e submetido aos controles de qualidade , antes da liberação para o consumo, mesmo que seja de mãe para filho

  26. Leite Humano Ordenhado Mama Embalagem Processamento Receptor LHO manipulado em condições higiênico-sanitárias insatisfatórias pode ser contaminado secundariamente por microrganismo ambientais e comprometer a qualidade do Leite Cuidado na administração por SOG ou BOMBA DE INFUSÃO

  27. EFEITOS DA PASTEURIZAÇÃO (Goes, 1998 )

  28. MATTAR,MJG;MARIANI NETO, C;KUZUHARA,JSW;GOMES,AMC-2001-O uso do Crematócrito em BLH para atender às necessidades do PT na Unidade Neonatal. TABELA 1 - CONTEÚDO DE GORDURA(g/dl) E TEOR CALORICO (kcal/l) NOS DIFERENTES TIPOS DE LEITE VALOR COLOSTRO L.TRANSIÇÃO L.MADURO Cal G Cal G Cal G 212,44 384,85 0,25 354,13 0,58 0,57 MINIMO 9,23 1229,21 7,08 1020,00 7,65 1075,56 MÁXIMO 2,57 579,92 2,65 587,47 2,44 567,06 MÉDIO 109,16 1,17 110,96 1,02 99,39 1,10 D.PADRÃO 2,57 579,91 2,76 597,94 2,39 562,37 MEDIANA VALOR p*0,000 0,000 0,829 0,983 0,000 0,000 TOTAL AMOSTRA 1261 137 810 n= 2251 p<0,05 BLH-HMLMB, julho 2000-maio 2001 * Teste t-Student

  29. Tipo Leite Colostro L. Transição Maduro I. Gestacional PT T PT T PT T Gorduras (g/dl) dp 2,78 +1,14 2,25 +1,13 2,70 +0,86 2,65 +1,11 3,00 +1,22 2,34 +1,01 Calorias (kcal/L) dp 600,14 +110,58 548,48 +110,14 588,40 +84,32 587,89 +108,45 618,66 +128,77 556,86 +100,05 Total 739 271 24 97 97 614 Kruskal Wallis* PT= 0,271 T=0,003 p<0,05 n = 2251 QUADRO 1– Valores médios do Teor de Gorduras (g/dl) e Conteúdo Energético (kcal/L) nos diferentes tipos de leite em relação a Idade Gestacional. t- Student - G e Cal= 0,000 (Mattar e cols,2001)

  30. GRÁFICO 1 – Conteúdo Energético (Kcal/l) em relação às fases do leite n=2251amostras Fonte:BLH-HMLB/2001 • 500 kcal/l-L.Anterior >700 kcal/l-L.Posterior

  31. GRÁFICO 2:VALORES DE ACIDEZ TITULÁVEL ( º.D ) DO LEITE HUMANO ORDENHADO N=836 amostras (Mattar e cols,2001) Valores superiores à 8,0 ºD desqualificam o produto para consumo Priorizar leites com acidez < 6.0 ºD para PT

  32. ANÁLISE DE REGRESSÃO LOGISTICA EM RELAÇÃO À ACIDEZ ( Mattar,Mariani-Neto;2002 ) Teste de Hosner-Lemeshow: p: 0,541 Fonte: BLH-HMLMB-2001

  33. Proteínas • Leite de mães de RNPT - 3,24g/dl • Leite de mães de RNT - 1,42g/dl • Colostro - 2,29 g/dl • Gross e cols.,1988 • 15.283 amostras de leite • 1047 amostras com mais de 700 kcal /L • 360 amostras com mais de 2g/dl de proteínas (34.3 %) • (Técnica do Biureto ) • Aprile; M.M. - H.M.U.S.B.C. , Feferbaum;R –ICRFMUSP , 2004

  34. Prescrição Médica Equipe de Terapia de Suporte Nutricional • Respeita as características físicas e clínicas do receptor • Tipo de leite • Forma de administração

  35. Seleção do Leite Humano ou Materno a ser distribuido para o RN Prematuro • De acordo com prescrição médica • Exclusivo de Mãe-Filho • L.H.Homólogo IG • Quanto ao Crematócrito: • L.H. Hipocalórico (< 500 kcal/L) • L.H. Hipercalórico (> 700 kcal/L) • Quanto à Acidez Titulável: • Valores adequados para o Prematuro -menores que 6,0º D, para o maior aproveitamento do Cálcio e Fósforo.

  36. RN ou Lactente Estável • Leite Mãe- Filho Translactação Técnica de Amamentação : Visando atender o aporte calórico e proteíco Ordenha do L. Anterior Sucção no peito Complementação com leite anterior

  37. Ganho de Peso do RNPT em AME • Em torno de 15 g/kg/dia (AAP) • Atenção na 32 a 34 semanas -Atentar ao aporte calórico - Canal de Crescimento - Observar a mamada - Manejo da Técnica

  38. O uso do Crematócrito e da Acidez Titulável em BLHé importante para atender as necessidades do prematuro na Unidade Neonatal, adequando a oferta do leite da própria mãe, às necessidades inerentes a fase do desenvolvimento, para tal é necessário um trabalho integrado dos Neonatologistas com o Banco de Leite Humano.

  39. SucçãoDesenvolvimento Sensório-Motor Oral (musculatura / lábio / língua /mandíbula) Trabalho integrado da equipe interdisciplinar

  40. SUCÇÃO NÃO-NUTRITIVA (SNN)(dedo enluvado, seio materno esvaziado) Desenvolvimento do SSMO Alimentação por via oral mais precoce Coordenação SDR

  41. TRANSIÇÃO PARA VIA ORAL • Transição para VO mais precoce Técnicas:copinho; translactação Favorece : aleitamento materno bem sucedido, ganho de peso, alta hospitalar mais precoce, vínculo mãe-bebê, ganho psicológico IG: maioria por volta de 34 semanas + precoce nos RN estimulados

  42. Programa de alimentação

  43. Programa de alimentação Produção de leite Capacidade de sucção Retirada de leite da mama Presença ou ausência da mãe

  44. Programa de Alimentação Imaturidade na sucção Presença da mãe Sonda oro ou nasogástrica Translactação Vol. Inicial: 10 a 20 mL/kg/dia

  45. Programa de AlimentaçãoImaturidade de sucção Ausência da mãe Sonda oro ou naso-gástrica

  46. Programa de AlimentaçãoMaturidade de sucção Ausência da mãe: copinho Presença da mãe: seio materno em livre demanda

  47. ADMINISTRAÇÃO DO LEITE MATERNO POR COPINHO

  48. ADMINISTRAÇÃO DO LEITE MATERNO POR TRANSLACTAÇÃO

  49. ADMINISTRAÇÃO DO LEITE PELO MÉTODO “FINGER FEEDING”

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