Transtorno de Estresse Pós-Traumático

1. Transtorno de Estresse Pós-Traumático Planejamento de intervenção e Diagnóstico clínico

3. Contextualização • Ao longo da vida, a grande maioria de todos nós podemos passar por momentos traumáticos, sejam eles: • Eventos catastróficos provocados pela natureza ou pelo homem • Situações de continuo abuso ou violência • Acidentes

4. O que é trauma? • Trauma não é caracterizado apenas pela exposição a estressores catastróficos. • Ele também é caracterizado pela resposta emocional provocada pelo evento. • Mais especificamente “medo, desespero ou horror”. (Friedman, 2009)

5. Prevalência • O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é uma condição clinica primária com uma prevalência geral na população de 6,8%. (Cordiolietal, 2008).

6. Reações • Imediatamente após um evento traumático, a vítima pode apresentar sofrimento psicológico grave e incapacitante, evitando estímulos traumáticos e apresentando reações de sobressalto, hipervigilânciaou outros sintomas associados ao TEPT. • Contudo, tais sintomas de sofrimento parecem estar de acordo com as respostas imediatas normais a eventos traumáticos

7. A maioria das pessoas expostas a eventos traumáticos nunca desenvolve TEPT. Em grande parte sofrem reações transitórias, aonde 42% dos casos há uma dissipação de sintomas em um mês após o desastre, e em 23% dos casos, dentro de um ano. • A maioria das pessoas expostas a um evento traumático que apresenta reação aguda ao estresse (REA) recupera-se espontaneamente dentro de algumas semanas. Apenas uma minoria desenvolve o Transtorno de Estresse Agudo (TEA) (Friedman, 2009)

8. Quais as reações normais de sofrimento agudo pós-trauma? • Reações Emocionais: Choque, medo, luto, raiva, ressentimento, culpa... • Reações Cognitivas: Confusão, desorientação, indecisão, perda de memória... • Reações Físicas: Tensão, fadiga, irritabilidade, insônia, taquicardia, náusea.... • Reações Interpessoais: Falta de confiança, irritabilidade, distanciamento, sensação de rejeição... (NationalCenter for PTSD)

9. Transtorno de Estresse Agudo (TEA) • O caso de TEA é quando o sofrimento causado por uma reação de estresse aguda (que deveria ser de caráter transitório, e espontaneamente irem se extinguindo) se prolonga; • Sintomas de dissociação são a principal característica desse transtorno.

10. Condução de entrevista clinica para o TEA • Cuidado; • Sensibilidade; • Paciência; • Paciente portador de TEA se encontra em um estado psicológico intenso, novo e extremamente perturbador; • Sensação de “fora de controle” e de “estar enlouquecendo”. (Friedman, 2009)

11. Aconselhamento do paciente com reação de estresse agudo • Importante enfatizar que o que ele está passando... ... Afeta quase todos os que passam por um estressor catastrófico ... Normalmente se resolve dentro de dias ou semanas ... Em geral não leva a cicatrizes psicológicas

12. Aconselhamento do paciente com reação de estresse agudo • Recomendações básicas: • Evitar reexposição a situações que lembrem o trauma; • Passar o maior tempo possível com a família e os amigos; • Ter paciência para que a recuperação normal ocorra. (Friedman, 2009)

13. Abordagens de tratamento para sobreviventes de eventos traumáticos. • Primeiros Socorros Psicológicos (OMS, 2011); • Debriefing Psicológico; • Terapia Cognitivo Comportamental Breve.

14. Breve Psicopatologia do TEPT

15. Breve Psicopatologia do TEPT • Revivência de sintomas: Relacionados ao evento traumático, impossibilitam qualquer outro pensamento. Lembranças durante o dia e pesadelos à noite; • Evitação/entorpecimento: Evitação de pensamentos, atividades, pessoas, emoções ligadas ao trauma; • Hipervigilância: Insônia, reações de proteção exagerada, irritabilidade.

16. Comorbidades • Transtorno Depressivo Maior; • Distimia; • Transtorno de Ansiedade Generalizada; • Fobia Simples; • Transtorno de Pânico; • Agorafobia; • Abuso de álcool e drogas; • Transtorno de Conduta.

17. TEA • Imediatamente após o estressor catastrófico é impossível prever quais indivíduos passarão de Reação Aguda ao Estresse ao Transtorno de Estresse Agudo ou ao TEPT; • 70 a 80% das pessoas com TEA desenvolverão TEPT. Entretanto, cerca de 60% dos indivíduos com TEPT não apresentaram TEA anteriormente.

18. Diagnóstico Diferencial: TEPT - TEA • Tanto em TEA quanto TEPT aparecem os sintomas de revivência e hipervigilância; • A diferença se dá na ênfase e número de sintomas em cada categoria: • Em TEA, são necessários ao menos 3 sintomas dissociativos (redução da consciência, desrealização, despersonalização, entorpecimento, amnésia); • Além disso, o tempo decorrido após o fator estressante também é um diferencial.

19. Escala de Avaliação • Equivalência semântica da versão em português da Post-Traumatic Stress DisorderChecklist - CivilianVersion (PCL-C) para rastreamento do transtorno de estresse pós-traumático • Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul vol.26 no.2 Porto Alegre May/Aug. 2004 - Berger; Mendlowicz; Souza; Figueira, UFRJ

20. PCL-C • MÉTODOS: A comprovação da equivalência semântica da versão em português da PCL-C foi feita através de quatro etapas: tradução; retradução; apreciação formal de equivalência e adaptação; e interlocução com a população-alvo. • RESULTADOS: Foi criada uma versão em português da PCL-C que manteve o significado semântico da versão original e mostrou-se de fácil compreensão e aplicabilidade. • DISCUSSÃO: A PCL-C foi escolhida para este estudo por ser um instrumento amplamente utilizado em países de língua inglesa e por possuir outras utilidades além do rastreamento do TEPT. A interlocução com a população-alvo, feita com um número relativamente pequeno de indivíduos, mostrou que alguns participantes entenderam o termo "estresse" como uma rotina de vida cansativa. (Berger, Mendlowicz, Souza & Figueira 2004)

21. Tratamento

22. Momento certo para o tratamento • Por que procurar ajuda neste momento? • Sintomas Recentes x TEPT Crônico • Alguns estímulos relacionados ao trauma podem estar muito bem encapsulados.

23. Prioridades para o Tratamento • Às vezes o transtorno pode não ser o ponto principal. • Razões comuns para postergar o tratamento: • Emergência psiquiátrica. • Abuso/dependências de álcool ou drogas ou transtornos comórbidos. • Crise conjugal/familiar/profissional que exija atenção imediata. (Friedman, 2009)

24. Considerações gerais para a escolha do tratamento • Tratamento Combinado • Tratamento de transtornos Comórbidos • Tratamento do “TEPT Complexo” • Considerações Interculturais • Memórias Recuperadas • Segurança (Friedman, 2009)

25. Focos de Tratamento • Terapia com foco no trauma • Ganhar autoridade sobre as memórias traumáticas. • Terapia com foco no trauma x terapia de apoio • Alguns pacientes não tem absolutamente nenhum desejo de entrar em contato com o material traumático.

26. Terapia de Apoio • Estimular o desenvolvimento de habilidades e a solução de problemas para assuntos na vida presente do paciente, como um caminho para aumentar o funcionamento adaptativo e reconquistar a sensação de controle. (Friedman, 2009)

27. Terapia de Apoio • Tratamentos • Abordagens Psicoeducacionais; • Psicoterapia Individual; • Terapia de Grupo; • Tratamento para Crianças; • Outros Tratamentos.

28. Cuidados do Terapeuta • Neutralidade terapêutica versus defesa; • Traumatização secundária; • Contratransferência; • Cuidado do clínico consigo mesmo.

29. Tratamentos Psicológicos para o TEPT • Tratamentos específicos para adultos: • Psicoeducação • Psicoterapia Individual • Terapia de Grupo

30. Psicoeducação • Mostrar ao paciente como vários sintomas de revivência, evitação/entorpecimento e hipervigilância se encaixam em uma síndrome coerente; • Psicoeducação é um componente importante em qualquer abordagem terapêutica.

31. Benefícios da Psicoeducação • Atingir a normalização • Remover a autoculpa e autodúvida • Corrigir mal-entendidos • Aumentar a confiabilidade do clínico • Psicoeducação por meio de aconselhamento de pares.

32. Terapias Individuais • Os clínicos em principio utilizam três tipos de psicoterapias individuais para tratamento do TEPT. • Terapia cognitivo-comportamental • Dessensibilização e reprocessamento por meio ocular (DRMO) • Psicoterapia psicodinâmica (Friedman, 2009; Cordiolietal, 2008) Neste trabalho nos aprofundaremos nas técnicas de TCC

33. (Friedman, 2009)

34. Terapia de Exposição Prolongada • Desenvolvida para separar a memória traumática da resposta emocional condicionada, de modo que a memória não mais domine pensamentos, sentimentos e comportamentos. • Essa abordagem utiliza tanto a exposição ao vivo quanto a exposição na imaginação.

35. Terapia de Exposição Prolongada • Pede-se que o paciente comece a narrar a cena traumática na exposição imaginária • O terapeuta instiga o paciente a fechar os olhos e visualizar (imaginar) o que aconteceu, enquanto repete a narrativa varias vezes • No inicio talvez o paciente tenha altos indices de ansiedade por “reviver” esses momentos

36. Terapia Cognitiva • Aborda pensamentos e crenças gerados pelo evento traumático, e não as respostas emocionais condicionadas abordadas pela terapia por exposição. • Enfoca a forma como o indivíduo com TEPT interpretou o evento traumático em relação a sua avaliação de mundo e de si mesmo.

37. Terapia Cognitiva • Na terapia cognitiva, o primeiro passo é identificar pensamentos automáticos, e compreender que, apesar de originalmente desenvolvidos a partir do trauma, tais pensamentos impedem o funcionamento adaptativo atual. • Em segundo lugar, a terapia enfoca a correção de pensamentos errôneos com informações mais precisas, substituindo pensamentos disfuncionais automáticos por outros mais adaptativos.

38. Terapia por Processamento Cognitivo • Crenças negativas geradas pelo trauma impossibilitam o processamento natural das reações emocionais ligadas ao evento, como tristeza e medo. Ao invés disso, ele se ocupa com emoções inadequadas e insuportáveis como culpa e vergonha; • A TPC visa confrontar memórias traumáticas distorcidas para modificar tais crenças e dissipar as emoções inadequadas. • Eficácia: Resultados tão bons quanto os da EP, no início e após 6 e 12 meses. Todos os pacientes apresentaram redução significativa nos três conjuntos de sintomas do TEPT e nenhum continuou a cumprir os critérios diagnósticos nos 6 meses seguintes.

39. Treino de Inoculação do Estresse • Oferece um repertório de instrumentos e habilidades para controlar a ansiedade provocada por estímulos relacionados ao trauma ou por outras situações ameaçadoras; • O treinamento irá incluir treino de relaxamento. Habilidades sociais, biofeedback, ensaio de respostas a situações específicas, técnicas de distração. • Eficácia: Resultados igual aos da EP, com redução de 60 a 70% na gravidade dos sintomas de TEPT.

40. Interapia • Somente testada na Holanda, é uma modalidade de terapia virtual; • Envolveria 10 seções (2x por semana), nas quais o paciente coloca uma redação em um site e recebem feedback de um clínico; • Os principais componentes são a exposição/autoconfrontamento e a reavaliação cognitiva. • Eficácia: Há dois ensaios clínicos, um com estudantes e outro com 184 holandeses com sintomas pós trauma leve e grave. Nenhum destes estudos inclui avaliação diagnóstica formal para TEPT. Entretanto, se observou uma melhora de 50% ou mais em TEPT e na depressão. São necessários testes mais rigorosos, mas esta parece uma terapia bastante promissora.

41. Terapia de Ensaio Imaginário (TEI) • Desenvolvida para diminuir os pesadelos traumáticos centrais do TEPT, reduzir a insônia e a gravidade dos sintomas. • Substituir imagens desagradáveis por imagens agradáveis.

42. Biofeedback e Treino de Relaxamento • É um processo que reduz a tensão e a ansiedade, no qual o paciente recebe informações sobre seus próprios processos fisiológicos.

43. Terapia Comportamental Dialética (TCD) • Projetada especificamente para pacientes com transtorno da personalidade borderline e outros pacientes difíceis, instáveis demais para aderir a outros tratamentos.

44. Terapias de grupo • Elas podem ser de abordagem psicodinâmica, de TCC ou de terapias de apoio (cada uma com foco diferente) • Podem ser combinadas com as demais terapias • Em todos os casos, os sobreviventes do trauma aprendem sobre o TEPT e se ajudam mutuamente, com o auxilio de um profissional • É eficaz e popular para aqueles que sobreviveram ao mesmo tipo de trauma

45. Tratamento Farmacológico Medicamentos de Primeira e Segunda Linha; Mecanismo; Importância de Tratamento Combinado .

46. Tratamento Farmacológico • Tendo em vista que a TCC tem grande sucesso no tratamento do TEPT, a farmacoterapia é apenas uma entre as várias opções de tratamento, principalmente quando: • A aceitação do paciente para tal abordagem for alta; • Houver condições comórbidas que respondam à farmacoterapia (depressão, transtorno de pânico, fobia social, entre outras) • Não houver disponibilidade de tratamento por TCC

47. Primeira Linha • ISRS - Sertralina e Paroxetina: • Amplo espectro contra todos os três conjuntos de sintomas do TEPT; • Eficazes contra muitos transtornos comórbidos; • Eficazes contra sintomas associados, como impulsividade, agressividade, pensamentos suicida. • Alguns pacientes ficam incomodados com os efeitos colaterais, entre os principais, disfunção sexual, agitação e insônia. (Silva, 2008 & Friedman, 2009)

48. Segunda Linha • IMAOs, ADTs, Venlafaxina. • Menor número de pacientes testados; • IMAO: Melhora em até 82% dos pacientes, principalmente pela redução dos sintomas de revivênciae insônia. Limitado pela intolerância à ingestão de álcool e drogas ilícitas; • ADT: Em média, 45% dos pacientes apresentam melhoras globais moderadas. Assim com os IMAO, se deve à redução dos sintomas de evitação e hipervigilância. Como principais efeitos colaterais, a hipotensão, sedação e arritmia cardíaca. • Venlafaxina: Pode ser tão eficaz quanto os ISRS, mas pode exacerbar a hipertensão; (Silva, 2008 & Friedman, 2009)

49. Referências • American PsychiatricAssociation (2002). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais : DSM-IV-TR. Porto Alegre: Artmed. • Barlow, D. & Durand, M. (2010). Psicopatologia. São Paulo: Cengage Learning. • Berger; Mendlowicz; Souza; Figueira, (2004), Rev. psiquiatr. Rio Grande do Sul vol.26 no.2 Porto Alegre • Cordioli, A. V., et al. (2008). Psicoterapias: abordagens atuais. Porto Alegre: Artmed. 3 ed. • Friedman, M. (2009). Transtorno de estresse agudo e pós-traumático. Porto Alegre: Artmed. 4 ed. • Silva, P. (2010). Farmacologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. • http://www.ptsd.va.gov/ - National Center for PTSD