TROMBOCITOPENIJA U TRUDNOĆI

1. TROMBOCITOPENIJA U TRUDNOĆI Marina Samardžija Prof. dr. sc., dr. med. Klinički bolnički centar Osijek Odjel za transfuzijsku medicinu Sveučilište J. J. Strossmayera u Osijeku Medicinski fakultet Osijek Katedra za kliničko-laboratorijsku dijagnostiku

2. Trudnoća – metaboličke, imunološke i hemostatske promjene u organizmu • Hemostatske promjene – prokoagulantni status: povišena razina fibrinogena, f VIII, f vW, snižena fibrinoliza, smanjena aktivnost proteina S • Trombocitopenija (<150x109/L) uz anemiju – najčešći hematološki poremećaj u trudnoći • Trombocitopenija – 6 do 10% svih trudnoća (6.6 – 15%); • Trombocitopenije <100x109/L – prevalencija 1% • Boehlen F., Hohfeld P., Extermann P., Perneger TV., De Moerloose P. M. Platelet Count at Term Pregnancy: A Reapprraisal of the Treshold. Obstet Gynecol 2000; 95:29-33.

3. Etiologija trombocitopenije u trudnoći -različita od hematološke • Neki uzroci - specifični za trudnoću • Terapijski postupci – moraju biti pažljivo razmotreni

4. Normalni broj trombocita u žena koje nisu trudne – 150x109/L – 400x109/L • Prosječan broj trombocita u trudnica – snižen - hemodilucija - povećana razgradnje trombocita - pojačana agregacija trombocita

5. Blaga trombocitopenija: 100 -150 x109/L • Umjerena trombocitopenija: 50 - 100 x109/L • Jaka trombocitopenija: <50 x109/L

6. Normalne trudnoće – 7.6% žena s blagom trombocitopenijom (65% nema nikakvu patologiju) • Trudnica s brojem trombocita < 100x109 /L – daljnja klinička i laboratorijska ispitivanja

7. Anamneza: sadašnja ili prijašnja krvarenja, obiteljska anamneza u smislu pojačanog krvarenja, alkohol, lijekovi, prijašnje trudnoće i porodi, dijagnostika i transfuzijsko liječenje • Klinički pregled: petehije, ekhimoze, epistaksa, krvarenje iz desni, hematurija, gastrointestinalno i intrakranijalno krvarenje • Operativni zahvati – krvarenje Trb <50 x109/L • Klinički značajna spontana krvarenja – Trb<10x109/L

8. Etiološka klasifikacija trombocitopenija • Pojačana destrukcija – najčešća u opstetriciji • Smanjena produkcija • Sekvestracija

9. Pojačana destrukcija (potrošnja) trombocita • - gestacijska trombocitopenija • -uzrokovana imunološkim mehanizmima: primarna imuna trombocitopenija(ITP; imuna trombocitopenična purpura), sistemski lupus eritematosus (SLE), antifosfolipidni sindrom, uzrokovana lijekovima, u sklopu HIV, drugih virusnih infekcija i limfoma • - uzrokovana neimunološkim mehanizmima: preeklampsija/eklampsija, HELLP sindrom, trombotična trombocitopenična purpura, hemoličko uremični sindrom, akutna masna jetra, heparinom inducirana trombocitopenija, vaskularne malformacije, hipersplenizam, diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK)

10. Smanjena produkcija trombocita • Deficijencija B-12 vitamina i folata, supresija koštane srži (uzrokovana lijekovima, aplastična anemija, paroksizmalna noćna hemoglobinurija, infekcija, infiltracija koštane srži)

11. Sekvestracija trombocita u slezeni • Portalna hipertenzija • Bolesti jetre • Portalna ili hepatička venska tromboza • Mijeloproliferativne bolesti • Limfoproliferativne bolesti • Bolesti odlaganja (Gaucher) • Infekcije (malarija)

12. Trombocitopenije specifične za trudnoću • Gestacijska trombocitopenija (75%) • Preeklampsija/eklampsija (21%) • HELLP sindrom • Akutna masna jetra • McCrae KR. Thrombocytopenia in Pregnancy. Hematology 2010;397-402.

13. Trombocitopenije s porastom incidencije u trudnoći • Trombotična trombocitopenična purpura • Hemolitičko uremični sindrom • Tip II b vWD

14. Gestacijska trombocitopenija • Najčešća trombocitopenija u trudnoći • Patofiziologija – nepoznata • Čimbenici koji bi mogli imati utjecaj na pad broja trombocita – dilucija, pojačana aktivacija trombocita u placentarnoj cirkulaciji, povećana potrošnja trombocita - skraćen životni vijek trombocita u trudnoći

15. Anamneza – bez sklonosti pojačanom krvarenju • Blaga trombocitopenija (>70x109/L) • Obično se otkrije slučajno u rutinskim prenatalnim pregledima • Nema specifičnog dijagnostičkog testa za razlikovanje od ITP • Obično se javlja sredinom drugog ili u trećem trimestru trudnoće

16. Nema posljedica za majku i dijete • Broj trombocita – oporavak za 2-12 tjedana po porodu • U slijedećim trudnoćama – može se ponoviti • Praćenje broja trombocita – periodično • Liječenje – nije potrebno

17. Imuna trombocitopenija • Incidencija 1: 1 000-10 000 trudnoća, 5% svih trombocitopenija • Primarna – stečena, uzrokovana imunološkim mehanizmima, karakterizirana izoliranom trombocitopenijom (<100x109/L) bez drugih poznatih uzroka trombocitopenije - mehanizam - povećana destrukcija trombocita - autoprotutijela • Sekundarna (virusne infekcije, autoimune bolesti) • 1/3 slučajeva – prvi puta se dijagnosticira u trudnoći • Provan et al. International consensus report on the investigation and manegement of primary immune thrombocytopenia. Blood. 2010; 115(2):168-186 • Stavrou E., McCrae KR. Immune Thrombocytopenia in Pregnancy. Hematol Oncol Clin North Am. 2009; 23(6): 1299-1316.

18. Antitrombocitna antitijela (IgG) - oblažu trombocite, razgradnja predominantno u slezeni • Antitrombocitna antitijela prolaze placentu – signifikantna fetalna trombocitopenije (<50 x109/L)

19. Klasifikacija imunih trombocitopenija prema duljini trajanja • Novodijagnosticirane • Perzistentne (trajanje 3-12 mjeseci) • Kronične (> 12 mjeseci)

20. Klinički simptomi – jačina odgovara stupnju trombocitopenije (ostali čimbenici -dob, uremija) • Modrice, petehije, epistaksa, krvarenje iz gingive • Jača krvarenja – broj trombocita <20 x109/L

21. Dijagnoza: - perzistentna trombocitopenija (<100 x109/L) - porast broja megakariocita u koštanoj srži - isključivanje sistemskih bolesti, lijekova ili splenomegalije - antitrombocitna antitijela – nisu obvezna za postavljanje dijagnoze (prisutna u 80% slučajeva)

22. Učestalost trombocitopenije <50 x109/L u neonatusa 12% • Intrakranijalna hemoragija rijetka (1%) – ne ovisi o načinu poroda • Operativni način završetka trudnoće (Sectio Cesarea) – isključivo ovisi o opstetričkim indikacijama • Neonatalna trombocitopenija – može dovesti do kasnije postnatalne intrakranijalne hemoragije (praćenje broja trombocita)

23. Liječenje trombocitopenije u majke – nije potrebno ako je broj trombocita >50 x109/L i nema simptoma • Liječenje potrebno – broj trombocita < 50 x109/L, krvarenja ili invazivni postupci (Sectio Cesarea, epiduralna anestezija).

24. Liječenje: potrebno u 30% slučajeva 1. steroidi (prednison) - odgovor u roku 3-7 dana (maksimalni učinak za 2-3 tjedna) - odgovor u 70-80% slučajeva, potpuna remisija u 25% - rizici –gestacijski dijabetes, hipertenzija, gubitak kalcija iz kosti, ruptura fetalnih membran, abrupcija placente, anomalije fetusa - minimalne učinkovite doze

25. 2. Intravenski imunoglobulini (IVIG) - vežu se na trombocite – blokiraju vezivanje antitrombocitnih antitijela - primjena – nema vremena za učinak steroida (operativni završetak poroda ili krvarenja) - odgovor – u roku 6-72 sata - liječenje – skupo - kombinacija s kortikosteroidima

26. 3. anti –D imunoglobulin - primjena u Rh D pozitivnih, nesplenektomiranih žena - vežu se na majčine eritrocite (blokiraju Fc receptor) - slezena fagocitira obložene eritrocite umjesto trombocita na koje su vezana protutijela - odgovor – 1-2 dana, maksimalni učinak za 7-14 dana - mali broj podataka o primjeni u trudnica

27. 4. splenektomija - uklanja se organ odgovoran za destrukciju trombocita obloženih s IgG protutijelima - u žena koje nisu trudne – kada nema odgovora na IVIG - u trudnica – u prvom i drugom trimestru ako je broj trombocita <10 x109/L i nema odgovora na steroide ili IVIG - potpuna remisija u 2/3 slučajeva

28. 5. transfuzije trombocita - indikacija - u slučajevima niskog broja trombocita i jakih krvarenja - porast broja trombocita u ITP – manji zbog destrukcije davateljevih trombocita • Refrakterni ITP: azatioprin, ciklosporin A

29. Akutna masna jetra - rijetko se javlja - treći trimestar trudnoće – mučnina, povraćanje, bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena, holestaza - najveći broj slučajeva – DIK (stečena deficijencija AT III, trombocitopenija, deficijencija fibrinogena i drugih čimbenika zgrušavanja) - česta krvarenja – blaga trombocitopenija - transfuzijsko liječenje

30. REZULTATI- Učestalost gestacijskih i primarnih imunih trombocitopenija • KBC Osijek, Klinika za ginekologiju i porodništvo • KBC Osijek, Odjel za transfuzijsku medicinu – konzilijarni pregledi • Period 2009. – 2010. godina • Broj poroda 5234 2731 u 2009. g. 2503 u 2010. g.

31. Gestacijske trombocitopenije 35/5234 • Primarne imune trombocitopenije 4/5234

32. Gestacijske trombocitopenije • Broj trombocita: 100-150x109/L 32 • 50-100x109/L 3 • <50x109/L 0 • Prvi trimestar: 7 • Drugi trimestar: 7 • Treći trimestar: 21

33. Trombocitopenija u prijašnjim trudnoćama: 0 • Krvarenja: 1 • Terapija: 0

34. Primarna imuna trombocitopenija • Trombocitopenija: 100-150x109/L 0 • 50-100x109/L 2 • <50x109/L 2 • Novonastale: 0 • Perzistentne: 0 • Kronične: 4

35. Krvarenja: 1 • Bez krvarenja: 3 • Terapija: steroidi 1 konc. trombocita 1 • Porođaj: prirodnim putem 4 • Neonatalna trombocitopenija: nema podataka

36. Gestacijska trombocitopenija - bez ranije povijesti trombocitopenije, broj trombocita >70 x109/L • Primarna imuna trombocitopenija – ranija povijest trombocitopenije, broj trombocita <50 x109/L • Suradnja ginekologa, hematologa, pedijatra i transfuziologa