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José Antonio García Robles

José Antonio García Robles. Unidad de Insuficiencia Cardíaca. Servicio de Cardiología. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO “GREGORIO MARAÑÓN”. Prevalencia En todo el mundo, 22 millones 1 En EEUU, 5 millones 2 Incidencia En todo el mundo, 2 millones de nuevos casos anuales 1

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  1. José Antonio García Robles Unidad de Insuficiencia Cardíaca Servicio de Cardiología HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO “GREGORIO MARAÑÓN”

  2. Prevalencia • En todo el mundo, 22 millones1 • En EEUU, 5 millones2 • Incidencia • En todo el mundo, 2 millones de nuevos casos anuales1 • En EEUU, 500.000 nuevos casos anuales2 • La IC afecta a 10 de cada 1.000 personas > 65 años en los EEUU2 1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995. 2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.

  3. ICC: Supervivencia 80% de varones y 70% de mujeres con ICC morirán en 8 años.2 • 100 • Hombres (n = 237) • Mujeres (n = 230) • 90 • 80 • 70 • 60 • 50 • Probabilidad de supervivencia, % • 40 • 30 • 20 • 10 • 0 • 10 • 0 • 2 • 4 • 6 • 8 • Tiempo tras el diagnóstico de ICC, en años 1 Framingham Heart Study (1948 – 1988) in Atlas of Heart Diseases. 2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update.

  4. HOSPITAL GREGORIO MARAÑON. AÑO 1996 Supervivencia media limitada al seguimiento máximo (33.7 meses). Kaplan-Meyer • Mediana seguimiento: 33,4 m • 6 m: 82%. 1 a: 74%. 2 a: 62% • 3 a: 48%. 4a: 39%. Años Martínez Sellés M. Tesis doctoral

  5. Percepción global de salud Población general 70 Depresión 58 Angina 56 FA asintomática 52 Enfermedad valvular sintomática 48 Bronquitis crónica 48 IC NYHA II 55 IC NYHA III 45 IC NYHA IV 36 Deterioro en la Calidad de Vida de los Pacientes con IC Hobbs FDR, et al. Eur Heart J 2002;23:1867-1876

  6. IECAS. METAANÁLISIS DE ESTUDIOS ALEATORIZADOS P<0.0001 P<0.0001 Flather MD, et al. Lancet 2000; 355: 1575–81

  7. IECAS. METAANÁLISIS DE ESTUDIOS ALEATORIZADOS • RRR de muerte consistente en torno al 23% • NNT: Con IC severa 10 pacientes 1 año para prolongar 1 vida / En clases I-II unos 40 Guyatt et al. Mount Sinai J Med, 2004; 71:47-54

  8. Principales estudios aleatorizados de -bloqueantes en IC. Características

  9. Principales estudios aleatorizados de -bloqueantes en IC. Resultados *Mortalidad total para este estudio. ND = No disponible. • RRR de muerte consistente en torno al 30% • NNT: Con IC severa 8-9 pacientes 1 año para prolongar 1 vida. En clases I-II, unos 35 Guyatt et al. Mount Sinai J Med, 2004; 71:47-54

  10. ARA II Y MORBIMORTALIDAD EN LA IC Tamargo J, et al. Rev Esp Cardiol 2004;57(5):447-64

  11. CHARM-Alternative: Objetivo primario Muerte CV u hospitalización por ICC % 50 406 (40.0%) Placebo 40 334 (33.0%) 30 Candesartan 20 HR 0.77 (IC 95% 0.67-0.89), p=0.0004HR Ajustado 0.70, p<0.0001 10 0 3.5 0 1 2 3 years Number at risk Candesartan 1013 929 831 434 122 Placebo 1015 887 798 427 126 Granger CB et al, Lancet 2003

  12. CHARM-Added: Objetivo primarioMuerte CV u hospitalización por ICC % 50 538 (42.3%) Placebo 40 483 (37.9%) 30 Candesartan 20 10 HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010 0 0 1 2 3 3.5 years Number at risk Candesartan 1276 1176 1063 948 457 Placebo 1272 1136 1013 906 422 McMurray JJV et al, Lancet 2003

  13. ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA EN IC EPHESUS: Kaplan-Meier RALES: Kaplan-Meier Mortalidad por cualquier causa Espironolactona Placebo RRR 30% P < 0.001 Mortalidad por causas cardiovasculares u hospitalización por eventos cardiovasculares Pitt, B. et al. N Engl J Med 2003;348:1309-1321 Pitt, B. et al. N Engl J Med 1999;341:709-717

  14. La detección de disfunción renal en enfermedades c-v se basaría en: • Descenso del FG medido como aclaramiento de creatinina • Presencia de micro (30-300 mg/d ) o macroalbuminuria (>300 mg/d) Concepto de disfunción renal: • Creatinina sérica >1.5 mg/dl (132 mol/l) en varones y >1.4 mg/dl (123 mol/l) en mujeres O • Aclaramiento de creatinina < 60-70 ml/min Ruilope LM. JACC, 2001;38:1782–7

  15. PREVALENCIA DE IR EN IC (Fórmula Cockroft-Gault para cálculo de FG) ESTUDIO SOLVD % pacientes N= 2161 N= 3673 Acl. Creatinina < 60 ml/min Dries DL. JACC, 2003;35:681-689

  16. PREVALENCIA DE IR EN IC (Fórmula Cockroft-Gault para cálculo de FG) Canadiense IC por CI ALBERTA (Canadá) % pacientes % pacientes N= 754 N= 6427 39% 56% Acl. Creatinina Acl. Creatinina McAlister FA. Circulation, 2004;109:1004-1009 Ezekowitz J. JACC, 2004;44:1587-1592

  17. IMPLICACIONES PRONÓSTICAS DE LA IR EN LA IC ESTUDIO SOLVD Dries DL. JACC, 2003;35:681-689

  18. IMPLICACIONES PRONÓSTICAS DE LA IR EN LA IC ESTUDIO SOLVD Dries DL. JACC, 2003;35:681-689

  19. I.RENAL: PRONÓSTICO EN LA IC (SISTÓLICA Y DIASTÓLICA) Log-rank 27.98 (P < 0.0001) McAlister FA. Circulation. 2004;109:1004-1009.)

  20. I.RENAL: PRONÓSTICO EN LA IC (MCD Y CI) IC EN MCD (N = 429) IC EN CI (N = 995) Probabilidad de supervivencia Probabilidad de supervivencia Días Días Smilde TDJ. Am Heart J 2004;148:165–72

  21. I.RENAL: PRONÓSTICO EN LA IC DESCOMPENSADA Aronson D. Am J Med. 2004;116:466–473.

  22. SÍNDROME CARDIORRENAL SEVERO (SCRS) Empeoramiento de la función renal en presencia de diuresis pese a un volumen circulante aumentado y síntomas de congestión. Es más frecuentes en pacientes con disfunción renal subyacente, ancianos y en aquéllos con una duración más prolongada de la retención de fluidos. Definida como el aumento absoluto o proporcional de la creatinina, ocurre en > 25% de los pacientes ingresados por IC.Stevenson LW, Eur J Heart Fail, 2005; 7:323-331 Condición patofisiológica en la que la combinación de la disfunción cardiaca y renal amplifica la progresión del fallo de cada órgano individual y conduce a una morbimortalidad desproporcionada. SCRS conlleva una enfermedad cardiovascular acelerada y extensa con propiedades específicas que no ocurren en las condiciones que afectan a cada órgano aislado.Bongartz LG, Eur Heart J, 2005; 26:11-17

  23. Control Hemodinámico (Guyton) Expansión de volumen Gasto cardiaco aumentado Autorregulación corporal total Aumento de las resistencias periféricas Aumento de la presión sanguínea Natriuresis forzada por aumento de presión Conexión cardiorrenal Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca Activación del Sistema Renina Angiotensina Disbalance NO-ROS Inflamación Activación del Sistema Nervioso Simpático Bases fisiopatológicas del SCRS Bongartz LG, Eur Heart J, 2005; 26:11-17

  24. 1 Activación SNS por el riñón disfuncionante Producción de ROS vía NADPH-oxidasa RAAS Inflamación mediada por NF kB 2 Activación SNS por ROS Inflamación inducida por proteínas, lípidos y carbohidratos modificados por vía oxidativa Disbalance NO-ROS Liberación de renina por vasoconstricción aferente Bongartz LG, Eur Heart J, 2005; 26:11-17

  25. 3 Liberación de renina como respuesta al estrés Liberación de NAd estimulada por citokinas Inflamación Liberación de ROS por macrófagos activados 4 Producción de ROS: proliferación y apoptosis Liberación de renina por las neuronas simpáticas renales Activación Simpática Activación macrofágica mediada por NAd/NP Y y liberación de citokinas Bongartz LG, Eur Heart J, 2005; 26:11-17

  26. PROBLEMAS CON LA INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS Función renal de los participantes en estudios aleatorizados. Análisis según I. renal Shlipak MG. Ann Intern Med, 2003;138:917-924

  27. INCIDENCIA DE COMPLICACIONES RENALES CON IECAS Shlipak MG. Ann Intern Med, 2003;138:917-924

  28. Estudio CHARM Incidencia de I. Renal e HiperK(% de pacientes que retiraron el tto.) % 25 placebo 20 candesartán 15 CHARM Alternative CHARM Added 10 7.8 6.1 4.1 5 3.4 2.7 1.9 0.7 0.3 0 I. Renal HiperK I. Renal HiperK P=0.0005 P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001

  29. RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS EN IRC GF < 30 30 ≤ GF < 60 GF ≥ 60 † Monitorizar cuidadosamente la función renal y los electrolitos ‡ Posiblemente perjudicial por el riesgo de hiperpotasemia § Considerar suspender si hay deplección de volumen por el riesgo de hiperpotasemia ¶ Disminuye la hospitalización pero no la mortalidad Shlipak MG. Ann Intern Med, 2003;138:917-924

  30. RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN • 558 pacientes con disfunción sistólica (FE 0.26 ± 0.07) • Incluidos desde 11/11/1998 al 16/03/05 • Edad 60 ± 11 años (19-80 años) CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS (I) % pacientes

  31. RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN • 558 pacientes con disfunción sistólica (FE 0.26 ± 0.07) • Incluidos desde 11/11/1998 al 16/03/05 • Edad 60 ± 11 años (19-80 años) CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS (II) % pacientes

  32. RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN PREVALENCIA DE INSUFICIENCIA RENAL (Cl. Creatinina según fórmula de Crockroft-Gault) Prevalencia de I.R. según criterios Distribución de la población por Cl. Creat. % pacientes % pacientes

  33. Cl. Creat >60 Cl. Creat <60 RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS EN FUNCIÓN DEL CL. CREATININA P<0.0001 P=NS P=0.037 P<0.0001 P=0.018 P=0.006 P=0.001

  34. Cl. Creat >60 Cl. Creat <60 RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN FUNCIÓN DEL CL. CREATININA P<0.0001 P=0.002 P=0.003 P=0.035 P=0.097 P<0.0001

  35. RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS ¶ † † VD: Tratamiento con vasodilatadores en general ¶ ARAA: Tratamiento con algún IECA o ARA II

  36. Cl. Creat >60 Cl. Creat <60 RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN FUNCIÓN DEL CL. CREATININA P=NS P=0.004 P=0.02 P<0.0001 P=NS P=NS P<0.0001 ¶ † † VD: Tratamiento con vasodilatadores en general ¶ ARAA: Tratamiento con algún IECA o ARA II

  37. Cl. Creat >60 Cl. Creat 30-60 Cl. Creat <30 UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN FUNCIÓN DEL CL. CREATININA (2) P<0.0001 P=0.049 P=0.019 P<0.0001 P<0.0001 P=NS P=NS ¶ † † VD: Tratamiento con vasodilatadores en general ¶ ARAA: Tratamiento con algún IECA o ARA II

  38. Cl. Creat >60 Cl. Creat <60 RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN INCIDENCIA DE EVENTOS ADVERSOS RENALES (IR, HIPERK) SEGÚN FÁRMACOS Y CL. CREATININA % pacientes P=0.0073 P=0.002 P=0.0003 P=NS P=NS

  39. Cl. Creat >60 Cl. Creat <60 RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN INCIDENCIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES NO FATALES EN FUNCIÓN DEL CL. CREATININA % pacientes P=0.0003 P=NS P=0.098 P=0.024 P=NS

  40. No cardiaca Súbita I.C. Otras CV RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN MORTALIDAD Y SU DISTRIBUCIÓN • MORTALIDAD TOTAL 11.1 % (62 PACIENTES) % pacientes

  41. Cl. Creat >60 Cl. Creat <60 RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN MORTALIDAD EN FUNCIÓN DEL CL. CREATININA % pacientes P<0.0001 P=0.055 P<0.0001

  42. Supervivencia en función del aclaramiento de creatinina (Kaplan-Meier) • ≥ 60 ml/min • < 60 ml/min Supervivencia acumulada N = 558 pac. Log-rank p<0,00001 Tiempo (meses) RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN

  43. Supervivencia en función del aclaramiento de creatinina (Kaplan-Meier) • ≥ 60 ml/min • 30-60 ml/min • <30 ml/min Supervivencia acumulada N = 558 pac. Log-rank p<0,00001 Tiempo (meses) RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN

  44. RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES PARA MORTALIDAD POR CUALQUIER CAUSA (REGRESIÓN DE COX) EVP = Enfermedad vascular periférica. EPOC = Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica. QRS = Anchura del QRS >120 mseg. ‡Acl. Creatinina analizada como variable continua

  45. RESULTADOS UNIDAD I.C. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN FACTORES DE RIESGO INDPENDIENTES PARA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR (REGRESIÓN DE COX) EVP = Enfermedad vascular periférica. QRS = Anchura del QRS >120 mseg. ‡Acl. Creatinina analizada como variable continua

  46. CONCLUSIONES (I) • La IC y la IR por separado son patologías frecuentes que generan una alta morbilidad y mortalidad • La presencia de ambos síndromes en un mismo paciente multiplica la morbimortalidad • Deberíamos cambiar la metodología para detectar la IR en la IC: utilizar el FG basado en fórmulas como la de Cockroft-Gault en lugar de la valoración exclusiva de la creatinina • La IR es unos de los factores de riesgo de mortalidad global y cardiovascular más importantes en la IC

  47. CONCLUSIONES (I) • En pacientes con IR avanzada la información terapéutica es escasa porque están excluidos de los grandes ensayos aleatorizados • Estudios no aleatorizados y nuestros propios datos nos animan a utilizar bloqueantes y antagonias del SRAA ya que su utilización parece mejorar el pronóstico • El uso de estos fármacos obliga a una dosificación más cuidadosa y a una vigilancia más estrecha por el riesgo de efectos secundarios

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