Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter - PowerPoint PPT Presentation

medikamentell smertebehandling av kreftpasienter n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter PowerPoint Presentation
Download Presentation
Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter

play fullscreen
1 / 51
Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter
310 Views
Download Presentation
ailani
Download Presentation

Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter HMF-Smerteforum 26.11.13 Gunnar Helge Sjøen Anestesilege, Helse Fonna

  2. Innledning • Kreftdiagnosen • Fysiske plager • Angst, sorg • Eksistensiell smerte • Kultur • Familie

  3. Innledning • Lindrende behandling • Fremskyndes døden? • Utsettes døden? • Tidlig • Helhetlig • Tverrfaglighet

  4. Smerter • Ca 50 % av kreftpasientene på nordiske sykehus har smerter med VAS 4 • Ca 40 % brukte opioider • Ca 30 % av pasientene med VAS >5 brukte ikke opioider

  5. ESAS

  6. ESAS- forløpsskjema

  7. Smertelokalisering

  8. Smerteanalyse • Smertemekanisme/patofysiologisk bakgrunn • Nevropatiske • Ascites • Ileus • Skjelettsmerter

  9. WHOs smertetrapp • Trinn 1 Ikke opioider • Trinn 2 Trinn 1 + svake opioider eller Lavdoserte sterke opioider • Trinn 3 Sterke opioiderpo eller TD • Trinn 4 Sterke opioidersc eller iv • Trinn 5 Sterke opioider epiduralt eller intrathecalt

  10. Ikke-opioider • Paracetamol • NSAIDs/COX2-hemmere

  11. Paracetamol • Virkningsmekanisme • Sentral: cox-2 hemming, serotoninstimulering, temperatursenter • Perifer:cox2 hemming • Mindre effekt enn NSAIDs ved inflammasjon • Bivirkningsprofil • Ingen blødningstendens/ulcus • Redusert dose • Uttalte levermetastaser • Veldig dårlig ernæringstilstand/alkoholisme

  12. NSAIDs • Middels lang virketid anbefales • Ibuprofen, naproxen, diclofenac • Ulcusprofylakse • H2-blokkere (Vimovo®) • Misoprostol (Arthrotec®) • Bivirkningsprofil • COX2 hemmere gir mindre ulcus/blødningstendens • Alle kan gi væskeretensjon, hjertesvikt, kardiale/cerebrale hendelser

  13. Trinn 2 opioider • Kodein alene eller med paracetamol • Tramadolalene eller med paracetamol • (Hydrocodon) • Morfin lavdose (<30 mg) • Oxycodon lavdose (<20 mg) • Hydromorfon lavdose (<4 mg)

  14. NSAIDs på trinn 3 • Effektdokumentasjon (svak) på NSAIDs • Obs bivirkninger; nyrer, væskeretensjon, ulcus • Medtatte pasienter • Bruk heller paracetamol

  15. Trinn 3 opioider • Morfin (Dolcontin®) • Oksykodon(Oxycodon®/OxyContin®/Targiniq®) • Hydromorfon(Palladon®) • Fentanyl(Fentanyl®/Durogesic®) • Buprenorfin(Norspan®)

  16. Trinn 3 opioider • Metadon • NMDA antagonist • Lang halveringstid • Akkumuleringsfare • Arytmifare • Ikke dokumentert bedre enn morfin ved nevropatisk smerte • Krever særlig kompetanse

  17. Morfin • Billig • Effektivt • Mange administrasjonsmåter • Ingen maksimaldose

  18. Morfin: dosering • Hurtigvirkende hver 4.time • Langsomtvirkende 2-3 ggr/døgn • Ekstradoser 1/6 av døgndose • Dose-evaluering etter 24 timer

  19. Morfin doseringseksempel • Dolcontin 30 mg x 2 • Morfin mikstur 10 mg 4 ggr • Total døgndose 100 mg • Dolcontin 50 mg x 2 • Behov 1/6 av 100 ca 15 mg inntil x 6

  20. Reversering av opioideffekt • Sjelden aktuelt • Hvis vekkbar pasient: vent og se… • Kan være aktuelt ved • Ikke vekkbar pasient • Respirasjonsfrekvens < 8/min • Cyanose

  21. Reversering….. • Nalokson 0,4 mg (1 ml) blandes med 9 ml NaCl • Gi 0,5 ml hvert 2. minutt til tilfredsstillende respirasjonsfrevens (>8)

  22. Oksykodon • Litt lengre virketid enn morfin • Bifasisk(hurtigvirkende og langsomtvirkende sammen) • Ekvianalgetisk dose 1: 1,5 • Eks: Morfin 30 mg tilsvoksycodon 20 mg • Oksycodon med nalokson • Kan dempe opioidindusert obstipasjon • Inntil 80 mg/døgn

  23. Hydromorfon (Palladon) • Ekvianalgetisk dose hydromorfon-morfin • 1:5 (1,3 mg tilsvca 6,5 mg morfin)

  24. Fentanyl • Egnet hvis stabilt smertenivå • Særlig egnet ved svelgvansker • Noe mindre obstipasjon • Byttes hver 3.døgn • Maksimal effekt etter 24 timer • 12 mikrogr/t tilsv 30-40 mg morfin/24t • Hurtigvirkende nesespray(Instanyl®) • Hurtigvirkende sublingualtablett (Abstral®) • Andre hurtigvirkende opioider kan brukes

  25. Relativ potens • Morfin:oksycodon 1,5 : 1 • Oksykodon:hydromorfon 4 : 1 • Morfin:hydromorfon 5 : 1 • Morfin:buprenorfin 75 : 1 • Morfin:fentanyl 100 : 1

  26. Ekvianalgetiske doser • Kodein 60 mg tilsv 6 mg morfin • Oksykodon 5 mg tilsv 7,5 mg morfin • Hydromorfon 1,3 mg tilsv 6,5 mg morfin • Fentanyl 25mikr/t tilsv 60 mg morfin/24t • Buprenorfin 10 mikr/t tilsv 18 mg morfin/24t

  27. Opioidrotasjon • Inkomplett toleranse mlmopioidene • Utilstrekkelig smertelindring • Utålelige bivirkninger • Effekt hos ca 50% • Vanligvis reduseres dosen litt iftekvianalgetisk dose

  28. Dolcontin til fentanyl TD • Sett på plasteret når siste tbl tas • Hurtigvirkende morfin vb • Justere plasterstyrke etter 3 dager

  29. TD fentanyl til dolcontin • Ta av plasteret, gi Dolcontintabletten etter 6 timer. • Hurtigvirkende morfin v behov • Justere døgndose etter 1-2 døgn

  30. Dolcontin til oxycontin • Finn ekvianalgetisk dose ved å dividere på 1,5 • Hvis eks: 50 mg dolcontin, start med 30 oksycodon

  31. Dolcontin til subcutan morfin • Gi 1/3 av peroral dose pr døgn

  32. Fentanylplaster til sc morfin • Berekne peroral morfindose (felleskatalogen) • Gi ca 1/3 av bereknet po morfindose • Noen gir halv dose første døgnet pga halveringstiden for fentanyl er 17 timer.

  33. Sc morfin til scketobemidoneller oksykodon • Reknes å være ekvianalgetiske • Kan gi litt ned i dose (f.eks 20 %)

  34. Subcutan morfinbehandling • Aktuelt ved • Svelgvansker • Kvalme/oppkast • Dårlig effekt av perorale midler • Svekket pasient

  35. Sc morfin • Gi ca 1/3 av peroral morfindose • Haldol 2-5 mg/24 time • Kvalmebehandling • Antipsykotisk • EvtMidazolam 2-5 mg/24t • Ekstradoser: ca 1/10 av døgndose morfin • Justere med 20-30% pr døgn ved behov

  36. Behandling av gjennombruddssmerter • Hurtigvirkende opioider • Ca 1/6 av peroral døgndose morfin/oksykontin/ketobemidon • Ca 1/10 av sc døgndose • Ved meget sterke smerter • Iv sykepleierstyrt morfin • 1,5 mg hver 10 min • Fentanylintranasalt/transbuccalt • 100-200 mikrogram inntil x 4

  37. Opioidindusert kvalme • Ca 50% blir kvalme av opioidbehandling • Årsaker • Forsinket ventrikkeltømming • Chemoreceptorpåvirkning • Balanseorganet • Behandling • Bytte opioid • Endre administrasjonsmåte • Dosereduksjon • Medikamentell

  38. Opioidindusert kvalme • Haldol 0,5-1 mg x 2 po • Effektivt kvalmemiddel beskytter mot hallusinasjoner (Haldol 0,5 mgivevtDridol 0,625 mg iv evt gjentatt 3-4 ggr) Cyclizin (Marzine®) 50 mg x 3 Scopolamin 1 mg/72 t (obs konfusjon/sedasjon) Metoklopramid 10 mg x 3 po/iv 5HT3 antagOndansetron 4-8(-32) mg/d Dexametason 8-16 mg iv, evt 1-2 mg x 2 po/iv

  39. Opioid-relatert obstipasjon • Profylaktisk behandling • Kombinasjonsbehandling oftest nødvendig • F.ekslaxoberal dråper og movicol pulver. • Tyggegummi • Metylnaltrexon (Relistor®) sc hvis vanlige laxantiva ikke har effekt. • Svimmelhet/flatulens

  40. Opioidrelaterte CNS symptomer • Hemmende • Sedasjon/spykomotorisk treghet • Stimulerende • Hallusinasjoner/myoclonus/hyperalgesi • Evt dosereduksjon, god hydrering • Metylphenidat (smalt terapeutisk vindu)

  41. Opioider ved nyresvikt • Utilstrekkelig dokumentasjon • Doserreduksjonevt økt doseringsintervall morfin • Evtfentanyl

  42. Spinal/epiduralkateter • Vurderes ved • Utilstrekkelig effekt av morfin • Sterke bivirkninger • Dosen kan reduseres • Kombineres ofte med lokalanestesimiddel Evtcatapressan • Trenger ca 1 uke å etablere opplegg

  43. Andre midler • Steroider • Effekt på smerter, kvalme, trøtthet • Særlig ved ødemtilstander • Hjerneødem • Innvekst i nerver • Kapselspreng • Dexametason 8-16 mg iv, så 1-2 mg iv x 2 • Større doser gis hos noen • Ulcusprofylakse

  44. Ketamin • Narkosemiddel, subanestetiske doser • Begrenset vitenskapelig dokumentasjon • 0,25-1 mg/kg/24t sc

  45. Bifosfonater • Mild.moderat effekt på skjelettsmerter • Etter 1-3 mndbeh

  46. Karbamazepin • Effekt på nevropatisk smerte • Ugunstig bivirkningsprofil

  47. Pregabalin Dårlig undersøkt på kreftpasienter Effekt v/ doser mlm 300-600 mg. NNT 4-7 Lite alvorlige bivirkninger Svimmelhet vanlig

  48. Gabapentin • Bedre undersøkt enn pregabalin på kreftsmerter • EAPC anbefaler gabapentin hos kreftpasienter med nevropatiske smerter hvis morfin er utilstrekkelig

  49. Antidepressiva • Best dokumentert på non-malign smerte • TCA (amitriptylin /Sarotex) • NNT 3-4 • SNRI (duloxetin/Cymbalta) 60-120 mg • Mindre bivirkninger (kvalme, somnolens)

  50. Andre • Lidocain krem • Capsaicin • Alfa 2-agonoister (Catapressan)