Medikamentell og ikke medikamentell smertebehandling til eldre

1. Medikamentell og ikke medikamentell smertebehandling til eldre Karin Torvik Høgskolen i Nord Trøndelag Avdeling for helsefag

2. Fysiologiske aldersendringer Endring i kroppens nervesystem Levermetabolisme Nyrefunksjon Gastrointestinal funksjon / absorpsjon Økning av kroppsfett Redusert spyttsekresjon Redusert plasmaproteiner Sansesvikt

3. Sykepleier skal kunne Avgjøre om analgetika skal gis, hvis det er forordnet ved behov Velge det best egnede medikamentet når det er forordnet flere alternativ Kjenne til de bivirkninger til de ulike medikamentene, observere, dokumentere og rapportere disse til legen

4. Sykepleier skal kunne Vurdere, dokumentere og rapportere effekten av medikamentet til legen Dokumentere og rapportere til forordnede lege når det er behov for endring i forordningen (medikament, adminstrasjonsmåte, dose, hyppighet Veilede pasienten angående bruk av legemidler – både reseptbelagt og reseptfri

5. Smertelindring • Retningslinjer for smertelindring (Den norske legeforening 2009) • The management of persistent pain in older persons (AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons 2002) • The management of chronic pain in older persons(American Geriatrics Society Panel on chronic pain in older persons 1998)

6. Generelle prinsipper ved medikamentell smertebehandling • Smerte som reduserer den eldres fysiske funksjon eller livskvalitet er en alvorlig smerte • Behandlingsmål: den eldre skal ha smertebehandling som muliggjør at vedkommende kan delta i aktiviteter og oppnå akseptabel livskvalitet • Minst invasiv administrasjonsmåte, helst pr os (American Geriatrics Society Panel, 2009)

7. Generelle prinsipper ved medikamentell smertebehandling Medikamenter ved behov eller fast Kombinasjon av medikamentell og ikke medikamentell smertebehandling Blanding av medikamenter med komplementær virkningsmekanismer kan gi økt effekt og mindre toxisitet enn høyere doser av et enkelt medikament (rasjonell popyfarmasi) Prøvemedisinering (American Geriatrics Society Panel, 2009)

8. Skifte av administrasjonsmåte Endring i administrasjonsmåte, beregn dose ved å bruke tabell over likeverdige doser som retningslinje Vurdere, justere og evaluere effekt Justere dose opp og ned til den mest effektive dosen, med tolererbare bivirkninger er funnet

9. Forskning fra sykehjem viser • Foregår endring av foreskrevet medisinering • – Dose • – Legemiddelform • Endringer foretas av sykepleier uten at lege konsulteres • Vanligste endringer er • – Knusing av tabletter • – Blanding av legemidler i mat

10. Retningslinjer for smertelindring, Den Norske Legeforening • Akutt smerte • Kronisk smerte

11. Akutt smerte hos eldre • Smerte etter kirurgi er ikke uvanlig, og smerteintensiteten post-operativt har sammenheng med utvikling av kroniske smerter • Målet med smertelindring i den postoperative fasen er at pasienten ikke angir en smerteintensitet som overskrider 3 på en 11 punkt nummerskala • Grunnanalgesi Paracet og NSAIDs • Opioider • Regional eller lokalanestesi • Andre teknikker; avspenning/distraksjon, Fysikalsk behandling, Transkutan elektrisk nervestimulering

12. Kronisk smerte hos eldre • Begrensede vitenskapelig data om smertebehandling hos eldre, særlig hos de eldste • Farmakologiske tiltak er mest effektive i kombinasjonen med ikke-farmakologiske tiltak (for eksempel fysioterapi, treningsprogrammer, utdanningsprogrammer, selvhjelp, kognitiv adferdsterapi • Eldre har økt risiko for medikamentelle bivirkninger • ”start low, og slow” • Paracetamol, NSAIDs og koksiber • Opioider • Ko-analgetika ved nevropatisk smerte

13. Ikke medikamentell smertebehandling

14. Fysisk aktivitet Målet med fysisk aktivitet er å redusere smerte, styrke svak muskulatur, redusere mekanisk belastning, bedre kroppsholdning, forbedre kondisjon og mobilitet Trening og fysisk aktivitet i smertebehandling gjør at pasienten får følelse av kontroll og mestring – det er noe en kan gjøre selv for å bedre smertene Særlig egnet ved smerte i muskel- og skjelettsystemet Passive øvelser for å unngå kontrakturer som kan gi smerte Samarbeide med fysioterapeut

15. Fysisk aktivitet • Kronisk smerte er en direkte årsak til redusert fysisk aktivitet • Deltakelse i regelmessig fysisk aktivitet reduserer smerte og øker fysisk funksjonsnivå til eldre med kroniske smerter, men mange eldre er ikke i stand til å delta i fysisk aktivitet (Landsbury 2000, NHI 2011) • Samarbeide med fysioterapeut • Fysioterapi oppleves av mange eldre å ha en kortvarig effekt (Lansbury 2000)

16. Massasje Europeisk studie viser at massasje er den hyppigste brukte ikke-medikamentelle behandlingsformen for langvarig smerte (Breivik, 2006) 30% av alle med kroniske smerter i Europa oppga at de brukte massasje som ikke-medikamentell smertelindringsmetode

17. Akupunktur • Akupunktur påvirker både det somatiske og autonome nervesystemet og resulterer i aktivering og modulering av blant annet smertehemmende mekanismer (Fossgren, 2003) • RCT studie med 570 eldre pasienter med slitasjegikt i knær. 3 grupper: akupunktur, ”falsk akupunktur” og kontrollgruppe. ”Falsk akupunktur” og akupunkturgruppen fikk signifikant bedring i smerte og funksjon sammenlignet med kontrollgruppen. Etter 14 dager fant man en signifikant bedring i smerte og funksjon i akupunkturgruppen sammenlignet med ”falsk akupunkturgruppe” (Mannheimer mfl 2006)

18. Pasientundervisning Strukturert undervisningsopplegg Individualisert innhold i forhold til den enkeltes smerteproblematikk Skriftlig informasjon Pårørende

19. Kognitiv adferdsterapi Hensikten er å hjelpe den enkelte med å få innsikt i sin smerte og få opparbeidet en følelse av selvstyring og kontroll over sin smerte Avledning og bidra til å endre tankemønster som øker smerte og psykisk stress Adferdsmessige mestringstrategier kan gi en følelse av kontroll – for eksempel avpasse aktivitet og hvile, delta i rekreasjon og fritidsaktiviteter, avslappingsteknikker Pårørende

20. Kognitiv terapi • Smerteopplevelsen påvirkes i samspill av biologiske faktorer (sykdom), psykologiske faktorer (depresjon, angst, redsel for smerte) og sosiale faktorer (støtte fra pårørende og helsepersonell). • Målet med kognitiv terapi er at pasienten skal få kunnskap om smertens kompleksitet og lære seg strategier for å få kontroll over smerten • Studier viser at eldre har en større tendens til å gjennomføre behandlingen enn yngre • Tilpasse den kognitive terapien til den eldre og involvere eventuelt nære familiemedlemmer (Ferrel & Ferrel 1996, Reider 2003)

21. Musikk • Usikker virkningsmekanisme: påvirker bevisstheten om smerte (påvirker smerteintensiteten), flytter fokus fra smerten over på musikken, spenner av muskulaturen og har en avslappende effekt på individet • RCT studie med 66 eldre med slitasjegikt. Musikk versus ikke musikk. Musikkgruppen hadde signifikant lavere smerteintensitet dag 1, 7 og 14 (McCaffrey, 2003)

22. Musikk • RCT studie inkluderte 124 eldre (65+ år), elektiv hofte eller kne operasjoner. • Intervensjon; musikk på høretelefoner under operasjonen. Kontrollgruppen fikk ingen musikk. • Funn: Dag 1,2 og 3; pasientene i intervensjons-gruppen rapporterte signifikant lavere smerteintensitet og hadde signifikant færre episoder med akutt forvirring. I tillegg ble de mobilisert raskere (McCaffrey 2007)

23. Tekniske hjelpemidler Redusere belastningen på muskler og ledd Stokk, krykker, rullator Stolforhøyer, skråpute Toalettforhøyer Ortoser (for eksempel korsett, skinne) Oppbygde eller spesialtilpasset skotøy

24. Transkutan nervestimulering • Ektefødte barn av portteorien • Stimulerer tykke myaliniserte fibrer som leder til samme ryggmargssegment som smerteimpulsen. Porten lukkes og videreføringen av smertesignalene til hjernen blokkeres eller hemmes. • Frigjør endorfiner • Aktiverer nervefibrer som leder perifert – gir vasodillatasjon; spesielt effektivt på vaskulære smerter

25. Transkutan nervestimulering • Pasienten har kontroll over behandlingen • Angina pectoris

26. Andre ikke medikamentelle smertelindrende metoder • Akupunktur, akupressur • Kryobehandling • Strålebehandling

27. Takk for oppmerksomheten